赵炳南先生从医60余年,在诸多皮肤病的致病因素中,对湿邪与热邪尤为重视。加减除湿胃苓汤是赵炳南先生的常用方,在治疗脾虚湿蕴型皮肤病方面疗效卓著。皮科加减除湿胃苓汤的功用是健脾燥湿、和中利水;主治带状疱疹(湿盛型缠腰火丹)、慢性及亚急性湿疹(湿疡)、神经性皮炎、皮肤瘙痒症、银屑病(白疕)以及其他疱疹性和渗出性皮肤病等。
正确解读加减除湿胃苓汤是我们学习传承赵炳南先生经验的关键,学习《伤寒杂病论》后,笔者获得了新的视角,今从六经归属角度对该方作一下分析。
加减除湿胃苓汤包括苍术、厚朴、陈皮、滑石、炒白术、猪苓、炒黄柏、炒枳壳、泽泻、赤苓、炙甘草等药。从处方结构看,平胃散由苍术(二钱)、厚朴(二钱)、陈皮(三钱)、炙甘草(三钱)组成,五苓散由炒白术(四钱)、猪苓(四钱)、泽泻(三钱)、赤茯苓(四钱)组成,加减除湿胃苓汤是在平胃散、五苓散合方的基础上,增加了滑石块(四钱)、炒黄柏(四钱)、炒枳壳(三钱),减去大枣、生姜和桂枝三味药。
平胃散加五苓散
合方半表半里
平胃散:治疗脾胃不和,不思饮食,心腹胁肋胀满刺痛,口苦无味,胸满短气,呕哕恶心,嗳气吞酸,面色萎黄,肌体瘦弱,怠惰嗜卧,体重节痛,常多自利。
分析平胃散主证,较之柴胡证仅少了往来寒热,若不以“往来寒热”为必见证,则难与柴胡证鉴别,对于习惯于经方体系者,临床也会被辨为柴胡证,应用小柴胡汤也能解决上述证候。而应用平胃散后,同样,脾胃一和,“柴胡证”自解,故可知柴胡为专治脾胃之方,介于太阴、阳明之间或谓虚实之间;即所谓柴胡“去心腹肠胃中结气,推陈致新”之谓也,正与平胃散“平胃之敦阜”之意同。
五苓散为《伤寒杂病论》方,功专化气行水,治疗痞、利、心悸、渴、汗、小便不利、水逆诸证。其妙在寒热并用,补泻兼施,表里双解;可以命名为太阳、阳明、太阴合病,绝非一经之病,若参考148条,何尝不可称之为“此半在里半在外也”。
加减除湿胃苓汤
强调寒热虚实
较之平胃散加五苓散的合方,皮科加减除湿胃苓汤增加了滑石块、炒黄柏及炒枳壳,减去了大枣、生姜、桂枝。这是否会对方剂的表里属性造成影响呢?
滑石、黄柏按其药物寒热及补泻性能应当归于里证阳明;大枣功专补益,偏于里证太阴。加黄柏、滑石,去大枣,提示本方所主偏于里证阳明。枳壳既可以治疗皮肤中痒如麻豆,又可以治疗气滞胸闷腹胀;桂枝既可以解肌,又可以通脉;生姜既可以散胃中水饮,又可以解表散寒。三药皆能兼顾表里,而各有侧重,去掉偏于表的桂枝、生姜,而加偏于里的枳壳,自然使方剂总的方向更为倾向于里。
从外感病的角度看,表里是必须首要关注的层面;而从皮肤病的角度看,寒热虚实可能是更应关注的层面——此时已经度过了最初一鼓作气的纯阳证阶段,从总体上看都属于半阴半阳证或纯阴证了。
那此方是否有里无表?答案是否定的。苍术主风寒湿痹死肌,痉,疸,止汗除热,消食;厚朴主中风伤寒,头痛寒热,惊悸,气血痹死肌;枳壳主大风在皮肤中,如麻豆苦痒。所用药物均是兼顾表里之品,而尤其侧重于皮肤。
此方有温热药,故非纯阳证;无祛风疗痹药,故非顽固症。若从虚实论六经归属,因其以邪盛为主,故当归属于阳明,兼及太阴;若从表里论六经归属,因其兼顾表里,病势未深,故当归属于少阳;若从寒热论六经归属,因其并非纯寒,也有湿郁所化之热,故当归属少阳;若论本方所治,以湿为主,故当属长夏之方也。其中有氤氲之气,有重浊之湿,有热,复有在里之虚。药物大半围绕脾胃做文章,故又可归属于太阴。
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