浅谈三因司天方之“川连茯苓汤”临床运用

川连茯苓汤出自宋·陈无择《三因极一病证方论》一书。此书中陈氏会《内经》之要旨，参天之理，尽地之义，创制天干地支16方，以推演所知，示范后学！清代·缪问运用之，深有体会后并做出精辟方解，并说代有哲人，论及司天，皆无所发明致治之理，使学者不欲卒读！一句话，大多学者谈运气滔滔不绝，落实到临床实践却无所适从。 　　原文如下： 　　凡遇六丙年，流衍之纪，岁水太过，寒气流行，邪害心火，民病身热烦心，躁悸阴厥，上下中寒，谵妄心痛，甚则腹大，胫肿喘咳，寝汗憎风。为土所复，则反腹满，肠鸣溏泄，食不化，渴而妄冒，甚则神门绝者，死。 　　川连茯苓汤：治心虚为寒冷所中，身热心躁，手足反寒，心腹肿病，喘咳自汗，甚则大肠便血。 　　黄连 赤茯各一钱二分半 麦冬 车前 通草 远志各七分半 半夏 黄芩 甘草各五分 生姜七片 大枣二枚 　　缪问解：岁水太过，寒气流行，邪害心火，此而不以辛热益心之阳，其故何耶？按六丙之岁，太阳在上，泽无阳焰，火待发时；少阴在上，寒热凌犯，而气争于中；少阳在上，炎火乃流，阴行阳化，所谓寒甚火郁之会也。故身热烦躁，谵妄胫肿腹满等症，种种俱水湿郁热见端，投以辛热，正速毙耳。丙为阳刚之水，故宗《内经》气寒气凉，治以寒凉立方，妙在不理心阳而专利水清热，以平其汨没之害。黄连味苦，可升可降，寒能胜热者，以平其上下之热；更以黄芩之可左可右，逐水湿，清表热者，以泄其内外之邪；通草性轻，专疗浮肿；车前色黑，功达水源；茯苓、半夏，通利阳明；甘草为九土之精，实土御水，使水不上凌于心，而心自安。心为主宰，义不受邪，仅以远志苦辛之品，媚兹君主，即以祛其谵妄，游刃有余。心脾道近，治以奇法也。但苦味皆从火化，恐燥则伤其娇藏，故佐以麦冬，养液保金。且陈氏谓麦冬合车前，可已湿痹，具有导水之功能。土气来复，即借半夏之辛，以补肝而疏土之实，用药之妙，岂思议可及哉。 　　川连茯苓汤为五运先天之岁的六丙年水运太过而设。陈氏曰，民病所感，治之各以五味所胜调和，以平为期。 　　兹提供案例结合运用心得与同道共参。 　　案例1 　　秦某，女，27岁。2017年5月28日初诊，婚后一年，未孕，既往月经正常，自从婚后开始月经稀发，2月或3月一行，量少、色红、不畅、易疲乏，尤其近一年来心烦，睹物视人皆不顺眼，见面即说，大夫，我抑郁了，我怎么就这么弄心，莫名其妙的发火，和同事上司都处不好关系。舌质淡红、舌前部红点突起、舌尖芒刺，苔薄黄，脉细滑左寸弱。结合脉证考虑：木运不及之岁，心肝血虚，心阳被遏。首选川连茯苓汤治疗。处方：黄连9克，黄芩9克，远志10克，茯苓30克，茯神30克，炒车前子20克，通草6克，麦冬10克，半夏10克，炙甘草10克，生姜7片，大枣2枚。3剂，水煎服，日1剂，早晚饭后温分服。 　　二诊（2017年6月1日），当天一大早，我刚入座。一人轻盈步入，张口一句话，大夫，我不抑郁了，这几天我开心极了，您的药好苦呀，但苦得我好开心。这是她的原话。我愕然，细审处治方案后再诊：舌尖红色芒刺已褪色，细寻左寸亦浮起。再予前方5剂，隔日一剂。整个诊疗过程她神情举止十分愉悦。 　　三诊（2017年6月10日），自诉服药后，已经生活、工作一如既如与同事相处融洽。既然情志之疾解除再从容处置身体之患。月经3月未至，易疲乏，脉细滑兼左关无力，舌质淡红略体瘦舌态不够舒展。考虑今年运气特点：木运不及，阳明燥金司天，气克运。予苁蓉牛膝汤合半张审平汤合方：肉苁蓉10克，熟地15克，怀牛膝10克，酒当归12克，炒白芍10，乌梅10克，木瓜10克，鹿角胶（烊化）10克，天冬15克，山萸肉10克，远志6克，炒白术9克，黄连2克，茯苓6克，生姜3片，大枣3枚。6剂，水煎服，早晚饭后温分服！ 　　四诊（2017年6月18日），患者情绪稳定，自诉愿意积极配合中药治疗。结合脉症仍以三诊处方略有化裁，处方10剂。2017年7月6日患者特意来电告知月事来临，色量皆正常！嘱其停服中药，口服五子衍宗丸2周。9月中旬电话随访，患者告知连续两个月，月经如期而至。 　　本案初诊时，虽然是以月经稀发而就诊，但其主要矛盾是心火被寒水所遏，心主神明之功能不能正常发挥，故以“缺乏喜乐”为主要表现，一诊首以川连茯苓汤解除寒甚火郁之会，二诊以隔日服用以图缓缓之功，三诊再用审平汤安其运气，无使受邪，是以预防；结合苁蓉牛膝汤资其化源是防中有治；少以黄连2克，茯苓6克，是折其郁气，是不忘病因。这是《内经》“养之和之，静以待时”思想的具体运用。 　　案例2 　　何某，女，56岁。初诊（2017年8月20日），口苦，苦不堪言，伴心烦，病已10年，。自诉每年都要为此疾求助中医治疗达2月疗程，但效果均甚微。舌质边略红暗、苔略黄腻，舌体淡胖，脉弦滑唯左寸轻中取不应指。考虑心火被郁，心在志为喜，在味为苦！处方如下：黄连12克，黄芩10克，茯苓30克，远志10克，炒车前子20克，通草5克，麦冬10克，半夏10克，炙甘草10克，生姜7片，大枣2枚。3剂，水煎服，日一剂，早晚饭前温分服。 　　二诊（2017年8月25日），患者欣然就座后，笑盈盈言，吃这药真苦，但口苦却大减，十年来首次吃饭有了口感。复诊其脉证如上诊，效不更方，再进6剂。以后再来只是陪其夫就诊，笑言其口苦已除。 　　本案病例，口苦虽为小疾，但临床上却很常见，多从少阳胆经、阳明胃经入手，此患者十年辗转求医必然常法施治不效。此证考虑重点是：五行中之火，五体中之脉，五脏中之心，五味中之苦，六气中之热，综合指向是：少阴君火被太阳寒水所遏、心火被寒水所压出现左寸脉不足，故用川连茯苓汤一举成功。我假如用以往的诊治经验来处置也必然无效，这里有个问题值得考虑，难道的心火能被寒水遏制十年之久吗？那么十年的运气变化对此就没有照成影响吗？ 　　案例3 　　史某，女，65岁，初诊（2017年9月17日，白露第11天、四之气太阳寒水加临太阴湿土），近一周来高度乏力、伴头晕手足冰凉，左侧肢体渐进性无力，口涎自出，口苦，心悸动，烦躁不安，自行步入，舌暗红苔薄黄，脉弦滑唯左寸独弱。查体：神清语利，对答切题，左侧肌力3级＋。既往有缺血性脑病史，10年来发病5次，入院5次，恢复尚可。以往此类病人，初次发作我一般都劝其入院规范治疗，但此次因是熟人介绍而来，患者执意不肯住院，坚持要服中药治疗。考虑其：烦心躁悸，手足反寒，左寸独弱，免强以川连茯苓汤原方牛刀小试。处方：黄连9克，黄芩9克，茯苓30克，炒车前子20克，远克12克，通草6克，麦冬10克，半夏10克，丝瓜络6克，炙甘草10，生姜7片，大枣2枚。3剂，每日一剂，早晚食前温分服。 　　二诊（2017年10月7日），患者平稳步入安然坐下后，眼中闪着光彩：大夫，这三剂药吃了，我心服口服。 　　这是患者的原话，她主动站起，伸左手握我右手食、中指让我试她的肌力。我不禁大为惊讶，与初诊时隔近20天，仅仅就用了3剂汤药治疗，以往用成方补阳还五汤可从未有此捷效。原方未变，再进3剂，煎服法同上。 　　本案例，值得深思，缺血性脑血管病变治疗周期长，愈后较差，区区三剂汤药，怎会有如此效果？结合运气特点：少阴君火在泉，还是陈氏所言可信：“心虚为寒冷所中”。可见过去的临床思维陷入有成方成法可依的窠臼。看似川连茯苓汤与此类疾病风马牛不相及，今结合运气思维却获奇效。真可谓“有病不治，常得中医”。 　　案例4 　　2017年7月27日（丁酉年丁未月丙辰日，大暑第7天，中伏第7天，农历闰6月初6），正当酷暑盛夏，此前从7月20日开始我地区进入高温：白天到夜间气温在23～34摄氏度，此高温持续到7月25日。当天天气预报：未来3天，山西省将出现强降雨过程，我地区位于晋东南最南端，7月25日下午：闷热异常，湿度90％，15时突起4级东南风，大有风雨欲来风满楼之势，但当天却未有下雨。7月26日气温骤降22～30摄氏度，一整天阴云密布，但气候凉爽，未有下雨。7月27日，气温骤降17～23摄氏度，西北风3级，需穿长袖御凉。我暗自思忖：盛夏之际，氤氲3天，滴雨未见却天气转凉，奇怪之极。当日下午到我市主流域丹河河道观察：乌云密布，天昏地暗，由北向南，丹河水势滔滔，浑浊的河水夹着浓郁的土腥味奔腾而来，流量是平时的5倍之多。此时一定是上游地区降雨，我所处位置虽然滴雨未下，但却是一派太阳寒水压顶之势。当夜寅时降中雨、持续40分钟。 　　7月27日上午，杨某，男，47岁，目肿如烂桃，只有一丝缝隙可视，双下肢高度水肿，最近三天进行性加重，肿势延及腹股沟部，尤其阴囊肿如水囊，压之如泥。10年前患者罹患肾病综合症，长期尿蛋白(十十十），病情反复发作。间断性在我处治疗已达3年之久，突然加重如此程度尚属首次。舌质暗红，舌尖殷红如血状似草莓苔薄黄，脉沉弦唯左寸无力。此患者因长期复诊，我对他的舌象脉象可以说了如指掌，长期以来舌尖偏红，但象此次殷红如滴血状却是首次，询问患者心烦躁动不安。我沉思良久，无从下手，望着窗外天空，乌云压顶，虽是酷暑却冷风袭人，又看着患者从胖眉肿眼中挤出的期望的眼神，殷红的舌尖，突然脑子一闪：这不就是一个太阳寒水太过，邪害心火，寒甚火郁而出现身热心烦，胫肿腹满的表现吗！司天，司人，司病症的模型活脱脱就在眼前。再无疑虑，处方如下：黄连12克，黄芩10克，远志10克，茯苓30克，半夏10克，炙甘草12，麦冬10克，炒车前子20克，通草6克，生姜7片，大枣2枚。水煎服，日1剂，早晚食前温分服。 　　复诊（2017年7月31日），患者进门就莞尔一笑，返身倒锁上门，随即宽衣解带：大夫，全消了。我看着他与之前判若两人的面庞，心里既欣慰又惭愧，欣慰的是他的水肿大有转机，惭愧的是作为医生今日才获解决此类水肿的良方。他又冲我眨眨眼睛：大夫，您猜猜我瘦了多少？15斤哦！ 　　此案例，长期慢性水肿，反复发作，突发急性加重，一定有它的特定发病机制。今年虽是丁酉年，年支不是子午之年，年干更不是六丙年，但切不可拘泥运气的机械教条推演，执某年某运用某法某方。一定要重视“象态”此正是“不以数推，象之谓也”。 　　案例5 　　王某，男，54岁。2017年10月6日（秋分第14天，阴天，从秋分第3天至今阴雨连绵，最低温度降到6摄氏度）初诊，胃癌胃大部切除术后8年，每逢季节转凉或天阴下雨则突发胃痉挛，异常疼痛伴呕吐，近一周来发作频繁，每中午稍多食则小腹胀痛，得矢气则舒，尤其是咽部深处时有苦痰，梗塞在喉，咯之不利，却又口中时有粘苦涎水上泛，高度心烦，视其中等身材，体瘦，动辄气短，舌暗红苔薄黄，脉右关弦滑左寸不应指。8年来患者辗转多地求医，持一大摞病历本，视其大部都是以健脾消食、疏肝和胃立法，愚者自诉服用效果不佳！结合脉症，宗《内经》气寒气凉，治以寒凉立法。予轻剂川连茯苓汤：黄连6克，黄芩5克，半夏9克，远志6克，炙甘草6克，炒车前子12克，通草4克，麦冬9克，茯苓18克，生姜5片，大枣1枚。3剂，日1剂，早晚食前温分服。患者持处方仔细观看，他因久病对药性也知之不少，我好言相劝导一番，他方半信半疑离开。 　　二诊（2017年10月9日），患者惨淡的面容露出喜色，告知我服药后仅第2日胃痉挛小发作一次，但能忍受，尤其是喉中的苦痰好象消失了，视其薄黄苔已有转薄白之势。再予上方5剂，煎服法同上。 　　三诊（2017年10月16日），患者自诉服药一周来诸症消失，尤其喉中苦痰已彻底解决。说话时，眼中已溢出喜悦的泪花，口言谢谢大夫给了我生存的希望与勇气，我心中一热，做一个医生值了。此次门诊共花了近一个小时，做了深层次的沟通，嘱患者暂停止服药，观察一周，不适随诊。外面候诊的患者早已急得如热锅上的蚂蚁团团转了。即将分手时，患者又说以往大便老有粘马桶的现象也没有了，晨起面部脂溢现象亦除。 　　此案例患者有明显的发病气候特征，且又喉中粘苦痰，口中上泛粘连口涎，高度心烦，暗红舌薄黄苔，脉右关弦滑左寸弱。此正是寒甚火郁，水湿郁热之表现，又考虑久病体质，况且病位在中焦，故投以轻剂，使胃能游溢精气，脾有所取资。 　　川连茯苓汤虽为六丙年，岁水太过，寒气流行，邪害心火所设，但临床使用当圆机活法，切忌机械胶柱。只要气候、物候、气化的变化的规律与人体生理病理变化的规律相适应，都可以考虑使用，更不必拘泥于各科疾病的病种。从上述案例中我的体会是：川连茯苓汤对于人体情志方面的治疗意义颇有价值，心为主宰，义不受邪：闷闷不乐、不知喜乐、身热烦心、躁悸谵妄，都是心在志为喜的功能受到影响，通过治疗患者都表现出乐观的心态，这是我以往没有遇到过的。患者在服用甘麦大枣汤，丹枙逍遥散后，随访最多回答是：吃上药还可以吧！怎么理解“可以吧”，我觉得恐怕是患者碍于医生面子，说个托辞罢了。但服用川连茯苓汤，患者情感的流露是发自内心的喜悦，此方似乎也是沟通融洽医患关系一座桥梁，值得深入研究探索。 　　细考《本经》，黄连：味苦，寒。主热气目痛，眥伤泣出，明目；肠澼，腹痛下利；妇人阴中肿痛。久服令人不忘（通“妄”）。一名王连，生川谷。徐大椿的解释：苦味属火，其性兼热，此故常理。黄连至苦，而反至寒，则得火之味与水之性也，故能除水火相乱之病。水火相乱者，湿热是也。凡药能去湿者，必增热，能除热者，必不能去湿。惟黄连能以苦燥湿，以寒除热，一举两得，莫神于此。心属火，寒胜火，则黄连宜为泻心之药，而反能补心可也？盖苦为火之正味，乃以味补之也。若心家有邪火，则此亦能泻之，而真火反得宁，是泻之即所以补之也。苦之极也，其性反寒，即《内经》亢害承制之义。所谓火盛之极，反兼水化也。又考茯苓：味甘，平。主胸胁逆气忧恚；惊邪恐悸；心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便；久服安魂养神，不饥延年。一名伏菟。生山谷。徐大椿解释：茯苓生山谷之中，得松柏之余气，其味极淡，故为调补脾阴之药。凡人邪气郁结，津液不行，则为痰为饮。痰浓稠为火之所结，饮清稀为水之所停。故治痰则咸以降之，治饮则淡以利之。惟茯苓极轻淡，属土，土胜水能疏之涤之，令从膀胱而出，病渐去而不觉也。 　　黄连与茯苓正是此方两大主力，身热谵妄烦躁，而手足厥冷，显然君主为寒水遏伏，阳气不得四布，而坐令自焚。故重用黄连之苦，忽清心经之焰，内安君主。茯苓之淡，急泄流衍之水，外御客水。此二药居功甚伟。另外在十张天干方中生姜用到7片（7片生姜大概有18一22克）的占三张，分别是：六甲年的附子山茱萸汤、六辛年的五味子汤，六丙年的川连茯苓汤。这是为什么呢？生姜在此三方中各自发挥什么作用呢？有何共性呢？我个人开始用生姜3片、屡屡有患者发生胃部不适，改用7片后再无发生。个人认为生姜在川连茯苓汤中还有因其辛甚气烈，故有发越水气，辟秽通阳，发挥“通神明”的作用吧！ 　　笔者有幸于2017年5月于北京听顾植山老师讲授五运六气学说，才知灌顶有醍醐，能使清凉头不热，此后在学习中大胆临床试用。粗浅之见，愿与同道共参共勉，偏颇之处多多，诚恳诉望同道不吝赐教。 　　参考文献 　　［1］陈无择医学全书／王象礼主编.-2版.-北京：中国中医药山版社，2015.2(唐宋金元名医医书大成） 　　［2］黄帝内经素问运气七篇讲解／方药中 许家松著.－北京；人民卫生出版社，2007.10（现代著名老中医名著重刊丛书 第四辑 方药中论医集） 　　［3］王冰医学全书／张登本主编.-2版.-北京；中国中医药出版社，2015.2（唐宋金元名医全书大成） 　　［4］活学活用本草经／孙迎春编著；孔令谦审校.-北京：学苑出版杜，2008.1（2009.10重印）