“条口透承山”，仅仅用于肩周炎吗

当代针灸穴位临床应用的新发现，主要体现在两个方面：

第一，是对传统经穴新的治疗作用的发现；

第二，是成百上千新穴位的发现。

关于旧穴新用，影响最大者当数“孔最穴治疗痔疮”、“迎香透四白治疗胆道蛔虫”、“条口透承山治疗肩周炎”（最初称作“条山”穴，归入“新穴”类）三项，重复验证此三者显著疗效的临床报道不断见诸书刊，且很早便被写入中医高等院校的针灸学教材，其影响不限于中国针灸界，而且早已远播海外；也不限于学术圈内，而且深入到民众，成为人们耳熟能详的当代针灸临床“新发现”的三个代表。

笔者通过对三个案例的回顾和梳理，发现了此三项针灸治疗经验，在传播过程中的失误以及在研究过程中的偏差。

一、首先提出两个值得思考的问题

1、几十年来，国内外对于“条口透承山治疗肩周炎”这一经验重复报道不绝。提到肩周炎的远端取穴，人们首先想到的就是“条口透承山”，以至于将其称作“肩凝穴”，视为治疗肩周炎的特效穴。

而实际上当代针灸临床治疗肩周炎，也常常选用“条口”穴周围的其他穴，文献报道的疗效同样很好，为什么人们视而不见？更没有人想过用此经验方治疗胆道蛔虫症或腰痛等其他病症是否也有效，或者效果更好？

2、如果迎香或四白穴对胆囊、胆管确有特异的治疗作用，那么为什么在针刺治疗胆囊炎、胆石症中不用此经验方治疗？

（一）运动本身对于疼痛调控的意义

上述三个“新发现”中由中国人提出的“迎香透四白”、“条口透承山”治疗的都是痛证，为了对这两条经验有一个正确而全面的评价，有必要将其置于整个痛证诊疗的大背景下考察，为此笔者对近50多年来有关软组织损伤疼痛的针灸临床文献进行了系统考察与分析，发现疼痛的针刺治疗有以下三个基本特点：

第一，局部或邻近取穴，以沿皮下透刺或顺肌纤维斜刺为多；

第二，远端取穴要求强刺激+患部活动，特别是在急性痛且选穴部位与穴位一般主治规律不合时；

第三，在痛证治疗中远端穴位作用的特异性表现为一定区域内的动态敏感点，而不是固定的穴位。

1、关于第一点

最晚在元代，著名针灸大师窦默的《针灸玉龙歌》就明确指出：痛证针刺压痛点须卧针浅刺，当代的临床相关报道更多也更加明确。

再从当代针灸临床的最新发展来看，综合考察以治疗疼痛见长的“腕踝针疗法”、“浮针疗法”、“皮下针疗法”等新兴针法，就会发现它们的一个共同特点，都是卧针皮下浅刺。

临床研究发现，在疼痛局部或邻近部位皮下浅刺或皮内注射，其镇痛效果显著，起效迅速，其皮内注射生理盐水，起效时间更短于注射麻醉剂利多卡因。

近年来，对于这一针灸临床新发现的机制已经着手研究，但确切、完整的作用机制尚未阐明。

2、关于第二点

在肩周炎、急性腰痛的针刺治疗中反映得尤为突出。有人还专门观察了远端肢体运动对于腰痛的治疗作用，发现针刺远端肢体穴位，如果不配合远端肢体的活动，其疗效远不如留针期间配合远端肢体活动者。

关于第三点，临床上治疗肩周炎常用穴为小腿部的“肩痛穴”、“中平穴”，实际上正是20世纪50年代“肩凝压痛点”的再发现，也正因为肩周炎在小腿部的压痛点是一个具有一定范围的区域，而不是一个固定的穴点，因此各家报道的“肩痛穴”的位置互有出入。可以看出是在足三里穴下方，偏腓侧的较大区域内，与20世纪50年代报道的“肩凝压痛点”分布区域相同。

同样，胆绞痛在小腿部出现的压痛点，“胆蛔压痛点”也是一个较大范围的区域，临床上治疗胆囊、胆道病症的常用穴“阳陵泉”、“胆囊点”也都在这个区域内。

而“肩凝压痛点”与“胆蛔压痛点”区域的部分重叠本身就模糊了穴位作用部位特异性的界线：如果是一个同时兼有肩周炎和胆绞痛的病人，在小腿部探查到一个明显的压痛点，针刺这个压痛点，是对肩周炎有效？或是对胆绞痛有效？还是同时对肩周炎和胆绞痛均有显著疗效？

治疗急性痛证，在远离疼痛部位处探查不到明显的压痛点时，可于不妨碍疼痛部位活动的远隔部位——尽可能与最痛点呈上下（处于同一条经脉上下）或左右（同名左右对称经脉）对应的部位处，选取针感好的穴位或部位强刺激。

大量针刺治疗肩周炎的临床报道显示：针刺治疗肩周炎临床常用的小腿部穴至少有11个之多；最初作为治疗急性腰扭伤的特效穴的“腰痛点”，如果探查不出压痛，即可在此穴附近选针感好的穴位或部位针刺。

“条口透承山”这一经验穴早在它进入针灸学教材时，就明确了一个附加条件：针刺的同时或针刺后活动患肩（见：北京中医学院编内部试用讲义《新针灸学》，1971年，45页）。

现行针灸行业标准《肩周炎针灸诊疗技术》更明确要求:“凡在远端穴位行针时，均令患者活动肩部”。无独有偶，针刺治疗其他痛证，特别是急性腰痛，尽管远端取穴各有不同，共同的一点是针刺的同时或针后，要求患者活动疼痛部位。

然而，在很长一段时间内，针灸医生一直认为活动的目的在于检验针刺是否已经起效（至今不少针灸医生依然这么认为），而没有意识到活动本身就有重要的治疗意义。

直到20世纪70年代末，逐渐发现了疼痛局部的活动在针刺治痛中的治疗意义，并形成了一种新的以治疗疼痛见长的针法——“运动针法”（又称作“动气针法”、“针灸运动疗法”、“互动式针刺法”、“头针运动疗法”等）。其基本理念为：通过针刺提高痛阈，使疼痛暂时缓解，从而为运动患部提供了条件；而运动患部是在此基础上使疼痛获得持久缓解的决定因素。

然而真正让人们认识到这一点的，还是现代医学意外地发现刺激脑运动皮质（而不是感觉皮质）治疗顽固性疼痛的效果最好，发明了运动皮层刺激（on，MCS）疗法。无意间为中国针灸的“运动针法”提供了强有力的科学证据。直到这时针灸医生才真正理解了针刺配合运动治痛的实践经验的意义。

此类研究素材很多，拟别撰文详述。

将针刺治疗肩周炎置于针刺治痛的大背景下考察，就不难发现并理解其两个特征：

第一，肩关节局部以及耳穴多采用皮下斜刺或沿皮下透刺；

第二，远端取穴采用强刺激+运动。

目前，关于痛证治疗第一点——局部或邻近取穴以沿皮透刺或沿肌纤维斜刺，在肩周炎的针灸治疗中虽然得到越来越多的应用，但还没有成为普遍自觉遵守的规范；关于第二点——远端取穴要求强刺激+患部活动，已经成为临床针灸医生自觉遵从的规范。

（二）刺激量对于针刺穴位效应的影响

关于穴位作用特异性的研究，为什么在如此长的时间，如此广的范围，产生如此大的争论呢？

根本的原因在于人们忽略了这样一个关键点：同一个腧穴在不同的刺激强度下可以通过不同的作用途径，表现为特异性与非特异性两种性质不同的效应。

针刺镇痛作用机制的研究已经揭示了这样的规律：低强度电针穴位通过脊髓节段实现特异性和即时性镇痛作用，这时只有邻近痛源的针刺穴位有镇痛效应，远离痛源的针刺穴位镇痛效果不明显；高强度电针通过脊髓上中枢的调节机制实现广泛性和长时段的镇痛作用，这时不管是邻近还是远隔痛源的针刺穴位均有镇痛效应。

简言之，低强度电针穴位的镇痛作用表现出特异性，高强度电针穴位表现出镇痛的广泛性。这一规律在针刺麻醉以及经皮神经电刺激疗法（

，TENS）的大量实验中得到反复证明。

掌握了这一针刺镇痛的作用规律，再看针刺治疗肩周炎疼痛的临床操作，就会有不一样的理解和认识。

“条口透承山”这样的透刺法本身就比一般刺法的刺激强度大，再加上通过特定的手法或加电针进一步加强刺激强度，从而产生明显的广泛镇痛效应；即时的镇痛有利于患者肩部的主动或被动活动，而活动本身又产生镇痛增强效应。这就是为什么采用“条口透承山”经验方对于多数肩周炎疼痛有效的机理所在。

在这种刺法中，刺激强度加上活动是至关重要的，比穴位本身更重要。

治疗肩周炎的远端选穴之所以取下肢穴，主要是因为不影响肩关节的活动。此外，病人的注意力集中在下肢，使得肩关节容易放松。

针刺镇痛的作用还告诉我们另外一点：这样的刺法缺乏特异性，很多穴位皆能达到同样好的效果。

大量针灸临床观察的结果已经提供了越来越多这样的证据，文献报道针刺治疗肩周炎在小腿部远端选穴较多的穴位有：下巨虚、三阴交、阴陵泉、阳陵泉、或阳陵泉透阴陵泉、条口透飞扬、昆仓透太溪；经外穴胆囊穴、中平穴（足三里下1寸）、肩痛穴、陵下穴（为阳陵泉直下2寸凹陷处压痛点）等。

也就是说，只要是下肢部可以产生较强针感的穴位都可以起到同样的作用，不独条口一穴，也不独条口透承山一法。

腰痛点治疗急性腰扭伤痛也有效，但正如“条口透承山治疗肩周炎”一样，疗效的取得主要在于其特殊的针刺方法:强刺激+活动患处（针刺前后及针刺过程中）。

换言之，采用强刺激的方法，只要在疼痛远隔部位选择针感较好且便于腰部活动的穴位针刺，都能取得相同或相似的疗效。

其机制在于：当给予穴位的刺激强度超过一定的域值时，其作用范围表现出一种超神经节段的广泛效果。这就使得可以在远离腰部的区域选穴针刺，以便于腰部活动。

本文所述三个经验方虽皆与穴位主治常规不合，但有一个共同点：强刺激。

为了观察两种针刺强度对胆囊、胆总管运动功能的影响，有研究者对30例胆囊结石住院患者，在B超下分别做了远道穴位强、弱两种刺激的临床观察。结果发现，强刺激引起的胆囊收缩幅度、胆总管扩张幅度明显大于弱刺激引起的胆囊、胆总管的相应改变。

由此可见，对于痛证的治疗，针刺一个穴位的作用究竟表现为特异性，还是非特异性效应，在很大程度上取决于刺激的强度。

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