《淋证（泌尿系、结石）》——胡希恕
关于淋证的症状《金匮要略·消渴小便不利淋病》曰：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”。《金匮要略·妇人妊娠病》称谓“小便难”。可知淋证是指小便频数、短涩、滴沥刺痛、欲出未尽、小腹拘急、或痛引腰腹的病证。《内经·素问·六元正纪大论》称谓“淋閟”；《金匮要略·五赃风寒积聚病》称谓“淋秘”。该证多见于西医的泌尿系感染、泌尿系结石、乳糜尿等疾患，在古今皆是常见的疾病。
关于淋证的病因，《金匮要略·五脏风寒积聚病》认为是“热在下焦”；《丹溪心法·淋》篇谓“淋有五，皆属乎热”；《诸病源候论·淋病诸候》则认为“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”。后世医家认为本病多由于膀胱积热，但亦有由于气郁及肾虚而发者。其治疗多以利湿清热为主，但遇有变证、兼证时，又必以六经辨证定其大法，再具体辨方证用其方药。
在下焦概其廓 变证兼证皆繁多
例1丁某，男，36岁，病案号。初诊日期1965年8月16日：尿痛、尿血、腰痛3个月，3月前长途乘坐火车，吃烧鸡、喝啤酒而喝水少，不久出现腹痛腰痛，痛如刀割又如撕裂，阵阵发作，初发作时喝水则腹胀而无小便，后发作时饮水后有少量小便而尿道剧痛，到医院检查：尿红血球满视野，泌尿系造影未见结石，用抗生素等治疗无效。现右腰亦痛，尿粉红色，红血球满视野，大便干，舌苔黄褐少津，脉左弦细，右沉细。与猪苓汤加大黄、生薏米：
猪苓3钱、茯苓3钱、泽泻4钱、滑石5钱、阿胶3钱、生薏米1两、大黄4分。
二诊，8月19日：上药服3剂，腰痛不明显而显酸沉，尿痛不明显，少腹两側及两鼠蹊酸重，大便不干但不畅，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味：
柴胡4钱，黄芩3钱，花粉6钱，生牡蛎5钱，桂枝3钱，干姜2钱，白芍4钱，当归3钱，川芎3钱，茯苓3钱，苍术3钱，泽泻4钱，生薏米1两，炙甘草2钱，桑寄生1两。
三诊8月25日：上药服3剂，诸症已，伹行膀胱镜检查及拍X线片后，确诊右输尿管有结石。又出现尿道刺痛，与8月16日方加金钱草2两。
四诊8月30日：上药服2剂后，尿道剧痛，排尿困难，见血块、粘液，不久排出黄豆大结石，而排尿通畅。
五诊9月7日：无任何自觉症状。
按：本例初诊时，可属湿热下注，可视为本证，用猪苓汤加生薏米利湿清热，可视为正治。又因有右侧腰痛，为瘀血之征，可视为兼证，故加少量大黄以活血祛瘀，这是胡老用药特点。二诊时腰、腹痛及尿痛皆不明显，而酸重明显，为邪退正虚，证属血虚水盛，可视为变证，故与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味。当行膀胱镜检査后又出现尿道痛时，又现湿热下注之证，故又用猪苓汤加金钱草，使尿结石排出，诸症皆已。
例2韩某，女，31岁，病案号5157。初诊日期：1965年1月23日：13年前怀孕时患“压迫性肾炎”，分娩后渐愈。但于1964年9月11日又出现尿急、尿频、尿痛、腰痛、腹胀等症，诊为“肾炎复发及急性尿道炎和膀胱炎”，屡用抗生素不效而找中医治疗，曾以肾虛心火盛、脾虚气弱论治而效不明显，今日请胡老会诊。
近症：尿频，白天50余次，晚上30余次，有时尿頻滴漓而不能离盆。尿时痛如刀割。尿赤热，有时带血丝血块。左腰胀痛，时腹胀，下肢轻度浮肿，常感头晕、心悸、少腹里急、口干渴甚，既往有阴道滴虫史、人工流产史、痛经史，舌苔白，舌红，脉细数。证属湿热下注兼挟瘀血，与猪苓汤加生薏米、大黄：
猪苓3钱、茯苓皮3钱、泽泻4钱、生薏米1两半、滑石5钱、阿胶珠3钱、大黄3分。
二诊1月27日：上药服3剂，尿频尿痛腰痛皆减，小便色变浅，尿道巳无灼热感，口干渴巳，仍腰痛及腹胀明显，脉仍细数，热去而湿重，与肾着汤：
茯苓皮3钱、白术3钱、干姜3钱、炙甘草2钱。
三诊2月5日：小便频数缓解，尿量亦显著增加，腰痛腹胀皆减轻，脉已不数，上两方交替服用。
四诊2月13日：尿道未痛，稍劳则腰酸痛，少腹里急，下肢轻度浮肿，脉又稍数，与肾气丸：
生8八钱、山萸肉4钱、山药3钱、丹皮3钱、茯苓3钱、泽泻4钱、桂枝3钱、附子2钱。
五诊3月11日：上药服3剂，腰痛不明显，下肢肿消，食量倍增，仍以上方调理，偶有头晕、腰痛，他无明显不适。
按：此淋证反复发作经久不愈，急性发作及慢性症状交替出现，正邪胜衰也交替变换，因此治疗时要裾证把握病机，该祛邪时当祛邪，该扶正时即扶正，使正能胜邪是病愈的关键。
结石在里见表证 解外化饮病全休
例3李某，男，47岁，住院病案号17020。初诊日期1975年7月27日：自感上腹有肿物已两月多，因无不适未曾检查治疗。近一月来因感到左上腹痛疼而来门诊，经内外科检查，怀疑是肿瘤而收住院治疗。体査：上腹左右均可触及拳头大实性肿物，表面不光滑，轻度压痛，部位深在与体位无关。尿常规：蛋白（ -），红血球15~20，白血球3~5。血沉61毫米/小时。尿酚红排泄试验：一杯3%、二杯5%、三杯5%、四杯7%。静脉肾盂造影：左肾扩大，右肾未显影。临床诊断：双肾肿瘤？肾结核？动员手术治疗，尚等待按排手术，要求服中药一试，因找胡老会诊。
依证所见：左腹胀痛，头晕心悸，汗出恶风，口干思饮，饮后渴仍不止，而心下水响，尿頻、尿涩痛，舌苔白，脉浮数，心率100次/分。此属表虚心下停饮而兼津伤挟瘀之证，为五苓散合猪苓汤加大黄方证，与五苓散合猪苓汤加大黄：
猪苓3钱、泽泻5钱、苍术3钱、茯苓4钱、桂枝3钱、滑石1两、阿胶3钱、生大黄1钱、生苡仁1两。
结果：上药服2剂后，小便增多，尿中排出绿豆大结石。3剂服完后，连续四五不排出细砂样结石，腹部肿物消失，其他症状也全消失。追访五年未见复发。
按：结石病位在里，治疗时一般多从里证着想，很少注意祛外邪。胡老从六经辨证及辨方证的经验出发，在排石时，自然而然注意到外邪的辨证和治疗。众所共知，结石的形成与湿（饮、水）邪下注有关，而祛湿的治疗决不能忽視外邪的有否。胡老在讲解桂枝汤、大青龙汤、五苓散、苓桂术甘汤等方证时曾反复强调：水湿停于心下、停于里，则里有所阻，表亦不透，故如不兼利其水，则表必不解；如单独解表，强发其汗，则激动里饮、里湿，变证百出。此时唯有于解表方中，须兼用利尿逐水药，始收里和表解之效。即在外邪内饮证的治疗时，必须祛湿、祛饮的同时予以解表。本例不但外邪明显，里湿、里饮也明显，而且津伤已著，又兼挟瘀，故治疗必解表、利湿、生津、益阴、祛瘀为法，为五苓散合猪苓汤加大黄的适应证，方中似无专门排石药，服后却表解湿去而结石随湿而出。类似这种病例，在胡老治验例中，是数不胜数的。
例4患者，女，50岁。病人腹痛，经北京协和医院X片诊断为输尿管结石。初诊：与猪苓汤加金钱草。
二诊：服药后效不显。细审病情：心悸、头晕、心下堵不适，悟为上冲之象，与猪苓汤方证的口渴、小便不利有异。改与五苓散加金钱草：
茯苓3钱、猪苓3钱、泽泻3钱、桂枝2钱、苍术3钱、薏苡仁6钱、金钱草1两。
结果：服上药两剂后排出长形结石一块，再去北京协和医院复诊，结石消失。
胡希恕先生临证多用五苓散、猪苓汤治疗泌尿系感染，即中医之淋证，如果是泌尿系结石患者，胡老常在以上两方中加生薏苡仁、大黄，多有应验。
薏苡仁具有利湿、除痹、排脓、解凝的作用，《本经》谓：“薏苡仁，味甘，微寒。主治筋急拘挛，不可屈伸，风湿痹，下气。久服轻身益气。其根，下三虫。”因其性味甘，微寒，主治在阳明里证。
大黄，味苦，寒。攻下阳明里实热，破积滞，行瘀血，荡涤肠胃，推除致新。《本经》记载：“大黄，味苦，寒。主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕，积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷道，调中化食，安和五脏”。明确指出，大黄苦寒清里热为主，并有下瘀血、攻积聚等作用。
薏苡仁善清热通淋、且有解凝作用，故热郁引起的疼痛类疾病均可用薏苡仁，胡希恕先生在治疗淋证疼痛明显者，常加大量生薏苡仁；大黄苦寒，同样可清里热，此外还有活血之功效，针对偏身肢体疼痛者，胡老喜加大黄，为大黄活血止痛明证；石淋者，有形之邪已成，阻滞尿路，故常兼热邪、瘀血，薏苡仁和大黄同用，可清热、通淋、活血、止痛。
附：胡希恕先生对五苓散与猪苓汤在治疗淋证方面的不同点做了鉴别：“小便艰涩疼痛，泌尿系统感染以至于石淋，也就是结石，这些都归这里头(淋证)了。对于结石的治疗也不外乎利小便，猪苓汤是，五苓散也是。若是疼得厉害，加大量生薏苡仁就对了。所以加生薏苡仁、大黄治结石病，这我也有过一些例子。五苓散加生薏苡仁、大黄我试过，猪苓汤加生薏苡仁、大黄我也用过，都好使。如果渴重、偏于热，用猪苓汤;脉浮、有些偏于表证，就用五苓散。”
淋征里证阳气衰 温阳祛饮治也乖
例5王某，女，75岁，病案号15398。初诊日期1964年8月20日：尿频、遗尿、淋漓3个月，去年3月曾患尿急、尿痛、尿频，诊断为膀胱炎，用抗生素治疗而愈。今年5月又出现尿急、尿频、尿痛，又用抗生素治疗而疗效不佳，因长期口服西药，出现食欲差、恶心、头晕等而求中医诊治，曾服木通、车前子、黄柏、益智仁、桑螵蛸、芡实等药而未见明显效果。
现症：尿频、遗尿、淋漓，小腹麻木胀痛，心悸，头晕，腰酸痛，恶心，纳差，恶寒，四逆，苔白润，舌质淡暗，脉沉细迟，证属里虚寒饮凝滞，治以温阳化饮，与真武汤：
制附子3钱、生姜3钱、茯苓3钱、白术3钱、白芍3钱。
结果：上药服1剂，恶心、头晕巳，食欲改善，小便频减，服3剂，诸症皆已。
按：无论是急性还是慢性淋证，皆有热证和寒证之分，本例一派虚寒，无明显表证，呈太阴里虚寒饮凝滞之证。一些慢性病的形成，多是治疗不及时、治疗不当，消耗人体津液、阳气，渐成里虚寒之证。《伤寒论》第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身萌动，振振欲擗地者，真武汤主之”。第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。此两条皆是论述里有水饮，而误发汗而造成的里虚寒饮证。前条是表阳证太阳病，后条是表虚寒证少阴病，皆是说由于误治而并于太阴。表证本宜发汗，但里有水气，若不兼驱其水，单纯发汗，则虽汗出而病不解，伤津液、耗正气，使病迁延不愈。淋证病人当有表证而呈外邪内饮时，治疗以解表化饮，即解表的同时化饮，使表解饮去病即愈，如病案3即如此。如不是在解表的同时又予化饮，或单解表、或单化饮、或单攻下，皆非善法，皆可拖延病情，加重病情，造成淋证迁延不愈，这一中医理论值得深思。
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