伤寒40：便秘不用通便药，居然可以被治疗肺脏的方子治好！

01

条文中的争议点

第55条，伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。

第56条．伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者，必衄。宜桂枝汤。

第55条，伤寒，脉浮紧，不发汗，因至衄者，麻黄汤主之。这一条没有任何的不理解的地方，应该非常简单。第56条，有几处需要解释一下。伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤，若小便清者。有的说这个地方的小便清应该是大便清，可能是有一些医家认为小便清在这个地方不合时宜，应该是大便，因为这里是辨太阳阳明，太阳阳明，他认为辨大便更合适，所以他把这小便改成大便。

但是如果根据我们的推测的话，不应该是大便，因为张仲景没有理由把大小都不分，把大写成小，这是不可能的，这是第一个。第二个如果真的是大便清的话，那个“圊”就应该是一个国字边里面一个青，不应该是他说的大便清，不应该是这个字。

为什么？我们在前面第23条讲过，太阳病都是八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可的清，三点水这个清。它是通假字，它通“圊”，之前我们已经讲过，圊是厕所的意思，我记得我讲的很清楚，由于厕所是一个名词，清便欲自可，便又是个名词，因此两个名词在一起，前面的名词就要做动词用，所以清便欲自可的清是指上厕所的意思。

而第56条便清，那如果真的是大便清的话，那么和前面的清便欲自可在用词上不属于同一手法或同一习惯，在同一本书当中出现，这个是很罕见的，所以这个地方的，其小便清者不应该是后世改成的大便清。

在用词上不属于同一手法或同一习惯，而在同一本书当中出现，这是很罕见的，所以这个地方的其小便清者不应该是后世有的人改成的大便清。小便清者，知不在里，仍在表，当须发汗的小便清基本上可以锁定，就是小便。因为如果是阳明腑实证有热，小便应该是黄赤。如果小便是清的，意思就是小便如果是透明、没有颜色，或者说小便清白，那么就证明下焦没有热，变相地说明了没有里证，所以才会有知不在里，仍在表也，当需发表。

若头痛者，必衄，宜桂枝汤。这里用了一个倒装文法，宜桂枝汤应该在当须发汗的后面，“若头痛者， 必衄”应该在宜桂枝汤的后面。

另外还有一个知识点， 若头痛者，必衄，有人把若头痛改成了苦头痛。比如《医宗金鉴》就把若头痛的若改成了苦，意思是说，前提条件有头痛，有热，比如伤寒，不大便六七日，头痛有热。这是前提条件。现在桂枝汤吃完之后，又来了个若头痛者，必衄。重复，没有意义。所以认为这个地方应该是苦头痛。其实是不对的，张仲景表达的意思是宜桂枝汤，桂枝汤吃了以后，还在头痛的意思，并不是苦。所以这个地方，我认为《医宗金鉴》不对。

那么另外还有一个知识点，必衄，有很多医家把它解释成一定流鼻血。吃了桂枝汤，如果头还痛，一定会流鼻血， 把“必”翻译成一定。如果真的翻译成一定的话，就显得太肤浅了。第二，对张仲最用“必”这个字误解了。我记得曾经讲过，应该是在《伤寒论》第19条的时候讲过这个必字的用法。

第19条，凡服桂枝汤，吐之，其后必吐脓血也。当时不是说得很清楚吗?我说但凡张仲最用到“必”字的时候，你一定要考虑，它不是一定的意思，不是必须的意思，而是有可能的意思。大家可以回过头去看我讲的第19条。为什么用必来代表有可能，用一个一定的意思的词代表一个有可能的意思呢?张仲景只是在强调，提醒大家。

凡服桂枝汤，吐者，其后必吐肤血。就是吃了桂枝汤吐的人，之后就有可能吐脓血，不是一定。像这样的用法还有多处。比如第32条条文:太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。太阳与阳明合病一定会自下利吗?如果翻译成一定的话，显然不对，应该翻译成有可能，在第32条条文也详细讲解过。第56条也出现了一个必字，若头痛者，必衄。如果吃了桂枝汤头还痛的，一定会流鼻血。当然不能这么翻译，应该是可能会流鼻血。

比如清朝的著名伤寒大家柯琴，他在《伤寒来苏集》里面就说，若汗后热退而头痛不除，阳邪盛于阳位也，阳若受伤，故知必衄，衄乃解也。他竟然把这个必衄还是解释成一定，解释成一定会流鼻血，所以他显然是不对的。

02

55-56条翻译

第56条的知识点基本上讲完了，现在把第55条和第56条翻译一遍。

第55条:伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，宜麻黄汤主之。直接翻译过来就是说，太阳伤寒表实证，脉象浮紧，没有使用发汗的办法治疗，而出现了衄血，衄血后表证仍未解的，用麻黄汤来治疗。

这一句里面，虽然没有比较复杂的难以理解的字句，但是有一个文词的用法，我需要特别提醒一下。伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄的因，之前也讲过，这个“因”其实是为了代表因果关系的时候，把果去掉了，只用了因，用因替代了果。简单地说就是伤寒脉浮紧，因不发汗，故致衄者，麻黄汤主之。这个因应该在不发汗的前面，不发汗是致衄者的前提条件，而致衄是不发汗的结果。所以在用因果关系的时候，只用了因没有用果，而因这个字在果的前面，因此它是因不发汗，故至衄者。

这种用法在第48条也讲过。第48条，二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续至微汗出，不恶寒。因转属阳明，应该是因汗先出不彻，故转属阳明。因字替代了故，而省略了故，是这样的用法。可惜的是，古往今来那么多的医家，他们的文法水平应该比我高，竟然没有一个人把这个因果关系的“因”的用法完整地讲出来。

更加完美地翻译，就应该说，太阳伤寒表实证，因为没有使用发汗的方法治疗，因此而出现了衄血的情况，但是衄血之后，表证仍然没有解除的，用麻黄汤来治疗。这样解释，相当完美。

第56条已经把几个难点都讲了，现在直接翻译的话，应该这样。比如说外感风寒，也可以把它翻译成外感病。其实第55条、第56条的伤寒，这两个字都代表外感病。把它翻译成伤寒表实的时候，一定要看后面的条文的内容。如果后面的内容是伤寒表实，就翻译成伤寒表实；如果是太阳中风，就要翻译成太阳中风；如果拿不准，就直接翻译成外感病，这样都是没问题的。

伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当需发汗，若头痛者，必衄，宜桂枝汤。可以这样完整地翻译：外感病，不解大便六七天，头痛发热。因为与了承气汤，所以应该是省略了如果小便黄赤的是阳明里实证，阳明里热实证，或者阳明腑实证，阳明里热结实证，可以用承气汤解其在里之实热。这样就把它翻译完整了，把省掉的翻译出来了。为什么把省掉的翻译出来呢?由于阳明腑实证，具备小便黄赤的临床表现。为什么只说小便呢?因为后面其小便清者要与它做对比。所以我们接着翻译是，如果小便清白的是内无邪热，并不在里，仍然在表，应当用发汗法来治疗，可以用桂枝汤；如果头痛、发热等症状持续不解，表邪郁滞较盛，可能会出现流血的症状。这样翻译是不是很好，很通顺呢，也非常符合临床实际情况。

03

55条

第55条是指太阳伤寒表实证，这个要结合前面关于太阳伤寒表实证起来解读，比如太阳伤寒表实，第1条文:太阳之未病， 脉浮，头项强捕而恶寒。第3条:太阳病，或以发热，或未发热，必恶寒，体痛，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。第35条:太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而嘴者，麻黄汤主之。

也就是说，伤寒脉浮紧这五个字，代表了我刚才所讲的第1条、第3条、第35条三条的内容，也可以认为这里的脉浮紧叫以脉代证法，就是只用了脉象来代表整个太阳伤寒表实证的所有内容。

太阳伤寒表实证应该用麻黄汤治疗，因为它没有用麻黄汤之前而出现了鼻衄，而鼻衄之后，太阳伤寒表实证的症状还在，所以仍以麻黄汤。第55条就是这个意思。也就是说，这条是因为衄血不畅，而恶寒头痛，不汗出，脉浮紧，这些太阳伤寒表实证依然很严重，虽然有少量的流血，但是表邪没有从衄而解，就是衄血的不足以让邪随衄而去，因此仍需要用麻黄汤来发汗解表。

第55条与第47条的病机是基本相同的。第47条，太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。只不过第47条是邪随衄解掉了，之后就不需要麻黄汤就好了。而第55条衄了之后，表邪未解，仍需用麻黄汤。果然衄后病邪能否解除取决于什么呢?取决于患者体质的强弱，以及邪气的轻重等，由多种原因综合决定，不可执一而论。何为执-而论呢?就是不能只说身体的强弱，体质的强弱，也不能只说邪气的轻重，需要观其脉证，知犯何逆，随证治之。

在出有必要说明的是，太阳病，衄后不解，仍然用麻黄汤，必须是太阳伤寒表实证仍在，而且衄血量并不多，病人体质强壮。如果是体虚，太阳伤寒表实并不特别的明显，就不要轻易地去用麻黄汤了，因为麻黄汤是发汗峻剂，容易损伤正气。

与本条条文有相关的还有第46条。第46条，太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日热不解，表证仍在此，当发其汗，服药已微除，其人发烦目暝，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也，麻黄汤主之。

第46条，是已经服了麻黄汤，得到了麻黄汤的药力相助，正邪相争激烈，出现了衄解。因此第46条是麻黄汤之后，出现了衄解。这叫药后作衄而解。第47条，自衄者愈，就是衄后作解。第55条是本条所讲的衄后表证仍在，仍以麻黄汤解表。这是三种情况，有药后作衄而解，有不药而衄解，有衄后再以药作解。这三种情况，分别在第46、47和55条当中，我们都已经论述了。

我们要仔细体会、对比这些条文，只有在仔细体会和对比当中，才能领悟张仲景的深意，才能够深入理解观其脉证，知犯何逆，随证治之和它的灵活机动性。所以学习《伤寒论》绝对不是机械的，而是灵活的。就从药后作衄解，以及衄后再药，我们完全可以看出张仲景的思维、思路是多么的灵活。

04

56条

接下来剖析第56条，有人说这一条是辨太阳阳明之法，也有人说是根据小便清否来辨表里，无论怎么说都可以，反正的确有辨，辨太阳阳明也有，根据小便清浊来辨邪热在表还是在里也有。

这一条， 一个是小便清，有争议，刚才已经讲过了，应该不是大便清，仍然保留原文小便清。第二个，若头痛者，有人说是苦头痛者，我认为保持原文。解释成苦头痛的，没有把文法搞清楚。因为这里有个倒装文法，宜桂枝汤应该在当须发汗的后面，如果把宜桂枝汤挪到若头痛者的前面，那么若头痛者就可以解释清楚。另外一个有争议的就是必衄，有的人解释一定会流鼻血， 我持有不同观点，认为是有可能流鼻血。

胡希恕胡老把伤寒不大便六七日的伤寒这两个字竟然理解成太阳伤寒表实证。我们尊重胡老，但是我个人认为这里的伤寒不是指太阳伤寒表实证，不然的话后面怎么有一个宜桂枝汤。刘渡舟刘老，把这个伤寒解释成泛指表证，泛指外感热病，并没有把它翻译成、理解成太阳伤寒表实证。其实在《伤寒论》的原文里面，只要出现中风、伤寒这样的字眼，很有可能都把它解释成外感热病或者太阳病。因为太阳伤寒表实和太阳中风表虚是后世医家总结了之后加上去的，张仲景并没有这样说过。胡老理解成表实证，可能认为大便不通，有其他的原因，他有他的理解。他理解成太阳伤寒表实证，其实是把这条条文用麻黄汤和承气汤做对比了，但是后面又有一个宜桂枝汤，他理解成桂枝汤比麻黄汤治头痛更好，所以就用了桂枝汤，而没有用麻黄汤，这是胡希恕胡老的理解。我们只是说一说而已， 不做评价，不说对错，我还是按照我的理解，来给大家继续剖析。

太阳病，外感风寒，已经有六七天不大便了，头痛有热，仅仅从头痛有热来看，既有可能是太阳表证的头痛发热，也有可能是阳明里证的头痛发热。太阳表证的头痛发热，大家都能理解。阳明里证的头痛发热呢，我会在阳明篇重点讲解。这里简单说一下，阳明里证会里热结实，腑气不通，胃气不降，灼热上攻，有可能出现头痛发热，而且同时会出现小便黄赤等里热的表现。

头痛有热解释明白了,太阳表证是怎么出现不大便六七日的呢?因为肺与大肠相表里，如果有表邪郁闭于皮毛，肺气因此不能肃降。肺气为什么会影响到肃降功能呢?因为肺主皮毛，司呼吸，而肺又与大肠相表里，肺气不能肃降，则大肠之气就不通畅的情况。肺与大肠相表里，肺主治节，肺功能失调，大便就不能排下，就会出现不大便。

很多年前，我讲《中医基础理论》的时候说过，有人便秘用了各种治疗便秘的药方都无效，结果用了清燥救肺汤，便秘治好了。因为肺与大肠相表里，肺气不能肃降，所以产生便秘。因此，只要肺气能够肃降即可。清燥救肺汤是治疗肺燥有热的，肺燥有热而失去了治节功能，而肺与大肠相表里，因此会导致便秘。

肺与大肠相表里，张仲景《伤寒论》已经说了，不大便是可能出现在太阳表证的，只不过不是太阳表证的必见症状，只是一个或然证而已。之前讲过必然证和或然证，必然证是一定会出现的临床表现，一般必然证会出现在，比如说太阳病的总纲里面，那么太阳病的总纲就应该是它的必然证。而或然证是有可能出现的，也有可能不出现的，太阳表证的便秘只是一个或然证而已。

邪气在表，头痛有热，是很常见的症状，因此有表热。单纯的太阳表证是没有里热的，因此小便肯定是清长的，不可能是黄赤的。如果小便黄赤，就证明有里热，就可以与承气汤。与承气汤，既没有说是大承气汤，也没有说是小承气汤，也没有说是调胃承气汤，而且用了一个与字，有点类似于尝试性用药。尝试性就是有多种可能，三种承气汤都有可能出现。与哪种承气汤呢?要根据具体的情况来遵循12字真言:观其脉证，知犯何逆，随证治之。

如果小便没有黄赤，小便是清长的呢?就证明没有里热。既然没有里热，又有头痛发热，那就是表热喽，就知不在里，仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤。从宜桂枝汤来讲，我们就可以推出，前面所说的伤寒不大便六七日，应该是太阳中风表虚证。如果是表实证，张仲景是不会用桂枝汤的，因此胡老认为是麻黄汤证，可能与大便秘结有关，和肺与大肠相表里有关。但是如果是麻黄汤证，后面又用宜桂枝汤，前后文是对不上的，况且桂枝汤证也可能会出现六七日不大便，也是大便六七日不解也是有可能的。

第182条条文:问曰:阳明病，外证云何?答曰:身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。这条条文可以证明阳明病在外的表现，是有可能汗自出的。因此这里也能够印证本条条文肯定不是伤寒证，应该是桂枝汤证，不是麻黄汤证。胡老认为是麻黄汤证，把这里的伤寒，翻译成太阳伤寒表实证，是不对的。联系上下文，即便是和阳明病对比，阳明病也会有汗，怎么可能是麻黄汤证呢?这应该是胡老的一个疏忽。

另外，除了从小便清来判断是在表还是在里，是在太阳还在阳明以外，其实还有很多其他细节能够判断，能够辅助判断，不一定专门从小便来判断。

比如阳明的里证，腹部肯定会有腹胀或者腹痛的一些表现，而太阳的便秘，太阳病引起的便秘一般不会出现腹胀、腹痛。

另外，从发热也能够得知鉴别要点。如果邪气在表，则头项强痛，翕翕发热。而阳明病的发热是蒸蒸发热，或者潮热，这个热还是不同。我个人认为， 张仲景给出的第56条辨太阳阳明之法，其实是给我们一个示范，来告诉我们如何去鉴别，掌握哪些鉴别要点，用什么样的事物去鉴别它。这里只是指出了用小便清否来判断是在表还是在里，如刚才所说的，也可以通过腹痛腹胀，通过发热的临床表现，辅助判断是在表还是在里。

张仲景的意思很明确，意味很深远。不要认为第56条条文仅仅告诉用小便来辨别表里，或者是辨太阳阳明。他是给一个示范之后，让你掌握这种辨别的方式、方法和思路。这样才可以达，以不变应万变，达到以无法胜有法的境界。

任何一种学说、学科都是，最后成为巅峰，达到高手的水平之后，都是以无法胜有法。我记得小时候我们特别喜欢看一部电视剧，叫《精武门》是吧?我还记得陈真，霍元甲的徒弟，霍元甲就告诉他，练武的最高境界是以“无法为有法，以无限为有限”，此之为武学最高境界。小时候听到这句话，觉得是影视剧的一种表达形式而已。现在看来，它的确是万事万物的道理，正所谓道法自然嘛。学医以后，我才明白，“以无法为有法，以无限为有限”不仅仅是武学之最高境界，也是医学之最高境界，这是我本人的一种感悟。当时之所以看这个电视剧，原因很简单，因为霍元甲用武学来扬我国威，以武学来提高民众的自救精神，它是一种民族精神的代表，它发扬的是一种精武精神。

时过境迁，斗转星移，到了今天，武学只成为了屏幕上的一些娱乐，比如说拍电影之类的，供人娱乐了，而医学仍然在我们的生活当中扮演着不可替代的角色。武学扬我国威的时代已经过去了，但是医学扬我国威的时代正在进行中。我们这一代中医人和接下来发扬传承的新的，新生代中医的代表，即将以医学在全世界范围内为扬我国威，继续地发光发热。特别是在我们《伤寒论》的几个群里面，有很多中医爱好者和一些医生，他们年纪已经很大了，好多都是五六十岁，仍然在为学习中医，学好伤寒，每天努力着。他们听课后做的笔记，我看了之后非常感动。我在想有这么一一代人继续地坚持下去，中医何愁不能兴盛蓬勃地发展呢?

正如曹操所说:

龟虽寿

魏·曹操

老骥伏枥，志在千里。

烈士暮年，壮心不已。

我非常感谢大家一直在《伤寒论》的路上走下去，也希望在《伤寒论》398条条文讲完之后，我们几个伤寒群里能够出一些名医，出一些能够为中医发扬光大，为传承中医做出贡献的，对历史有重要发展，对普及中医发挥作用的那一部分人，我将会与你们同在。

我们真诚邀请大家积极参与，多**、多**。让我们一起共建一个充满互动和分享的中医学习平台，为更多人带来健康和福祉。

张胜兵

武汉名中医