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高建忠.读方用方笔记(五五)临证谈四君子汤

王好古在创制他的四张方剂(神术汤,白术汤,黄芪汤,调中丸)时,心中想到一张方,就是四君子汤。

白术汤,治“内伤冷物”,用白术,甘草。因有“外感风邪”加防风。人参,甘温壅补有留邪之弊,茯苓淡渗沉降,不利于升散去邪,故去而不用。

也就是在四君子汤的基础上,王好古加减出来一张方剂:白术汤。

有汗用白术,无汗用苍术,即《汤液本草》中所谓“苍、白有止发之异”。故白术汤以苍术易白术,即为神术汤。

治“三焦气虚”,四君子汤加“补五脏讲诸虚不足”之黄芪,“脾经之药,收阴气”之白芍药即为黄芪汤。

“大便结者”,四君子汤加“益脾胃”之干生姜,取蜜丸,即为调中丸。以“大便结者宜丸,以丸蜜润也”。

说这四张方子,主要是想借鉴前人成功的经验。李东垣用四君子汤为底方,构建起了他的内伤学说的治疗体系,而王好古同样也是用四君子汤为底方来成就他的阴证学说。

伤寒阴证,三阴证应该是以辛热药为主,如附子,干姜,吴茱萸,这一类以辛热药为主的,而王好古在伤寒阴证的基础上把内伤杂病给合进来了。他把内伤和伤寒合到一起,治疗内伤的主方选用的就是四君子汤,他与李东垣选用的是同一个主方。

李东垣可以拿四君子汤成就他的学说,王好古也拿四君子汤成就他的学说,那我们现在能不能拿四君子汤来做我们的学问呢?不管我们在哪一科,我们要研究临床上的东西,像理中汤,四君子汤这一类的基础方,是不是还有可用武之地呢?我们对这些基础方的重视够不够?我们可不可以重新去思考该怎么处方?

在继承前贤以附子,干姜等温阳散寒法治疗阴证的基础上,补出以四君子汤加减的温补法,可谓王好古在阴证治疗上的贡献之一。

《阴证略例》的一则医案:牌印将军完颜公之子小将军,病伤寒六、七日,寒热间作,腕后有斑三、五点,鼻中微血出。医以白虎汤、柴胡等药治之不愈。

及余诊之,两手及悄沉涩,胸膈间及四肢按执殊无大热,此内寒也。问其故,因暑热卧殿角之侧,先伤寒,次大渴,饮冰酪水一大碗。外感者轻,内伤者重,外从内病,俱为阴也。故先癍衄,后显内阴。寒热间作,脾亦有之,非往来少阳之寒热也。

与调中汤,数服而愈。

古人对出现的斑或出血都特别的重视,特别是外感病见到出血的病人。古人为什么会这么重视这些斑和出血?一部分急性的传染病会表现皮肤上的斑或者疹,或者表现为出血性的病 变,一部分血液病也会表现皮肤上的斑或疹或出血性的病变,而这两部分病,有一部分病变是预后不好的表现,于是古人对这一方面都很重视。

腕后有斑三、五点都会注意到,鼻中微出血都能注意到,我们现在见到孩子的鼻子出血,已经都不怕了,而古人对这一方面很重视的。

前面的医生用了白虎汤,用了柴胡剂,效果不好,考虑到寒热间作,估计先用的是柴胡剂,用上柴胡剂效果不好,一看斑也出了,鼻子还有微出血,于是判断为阳明有热,后用白虎汤,结果效果也不好。

在古时候是没有退烧药的,发烧了六七天,这个时间已经很慢长了,我们想一下,现在的孩子发烧了,烧了六七天,不用退烧药,我们应该怎么办?或者说这个孩子怎么办?

摸了脉,两手脉沉涩,这为阴证脉,有时候好多脉,我们面对一个外感病人的时候,我们经常摸不到他的阳脉,摸不到阳脉,至少我们不能摸到阴脉,如果摸到阴脉,这个病人肯定不能按阳来治,摸不到阳脉,也可以按阳治,但条件是不能摸到阴脉,只要摸到阴脉,就不能按阳来治。

以前古人判断寒热的真假,需要摸胸膈,摸胳膊,并且是刚摸的时候有点热,过一会没有那么热了,如果碰到这种情况,应该是假热,实为内寒。

这孩子在大热天躺在通风的地方,受了凉了,表现出来的症状是大渴,于是喝了一大碗冰酪水,这样先是外感,后又造成了内伤,王好古判断为:外感轻,内伤重。

在伤寒论里面,几乎不提内伤,到金元医学,我们看王好古的医案里面,对内伤是非常重视的,上面这个医案的起病,绝对是外感,但是,王好古考虑到了内伤,重视内伤,喝了冰酪水一大碗,这就造成了内伤。于是以治内伤为主,用了调中汤。

医学从张仲景那个时代开始,到金元这个时代,把外感和内伤立到同等重要的位置。

我们前面说到调中丸,四君子汤加干生姜,现在又来一个调中汤,如果这个调中汤就是调中丸的话,那就是把丸剂变成汤剂。四君子汤加干生姜,或者理中汤加茯苓,也就是四君子汤与理中汤的合方。方中以干生姜代干姜,《汤液本草》中说:“以干生姜代干姜者,以其不僭故也。”

这个小孩子寒热间作,癍,衄,如果拿到我们现在,我们能不能恰如其分的开出这么一张方子来?我们在读古人的医案的时候,经常拿古人的医案来矫正我们的临床,古人这样治了,我们在临床上会不会这样来治?

从柴胡剂到白虎汤,到理中汤,这个跨度还是比较大的。

我们在读王好古的文章,他是在发展和充实我们伤寒论里的东西,但,遗憾的是,王好古的这部分内容,经常不被生世的伤寒学者们重视,至少是重视不够。实际上,我们读王好古的书,对易水学派的东西不熟悉,对李东垣不熟悉,我们单独去读王好古的书,感觉没有意思,他书里更多的是引用别人的东西,然后加以注释,添加一点东西,看不出他构建的理论框架。但实际上,把张仲景梳理到李东垣,从李东垣梳理到王好古,这样梳理下来,觉得王好古是一个很聪明,很厉害的医学家。

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