高建忠.读方用方笔记（五五）临证谈四君子汤
王好古在创制他的四张方剂（神术汤，白术汤，黄芪汤，调中丸）时，心中想到一张方，就是四君子汤。
白术汤，治“内伤冷物”，用白术，甘草。因有“外感风邪”加防风。人参，甘温壅补有留邪之弊，茯苓淡渗沉降，不利于升散去邪，故去而不用。
也就是在四君子汤的基础上，王好古加减出来一张方剂：白术汤。
有汗用白术，无汗用苍术，即《汤液本草》中所谓“苍、白有止发之异”。故白术汤以苍术易白术，即为神术汤。
治“三焦气虚”，四君子汤加“补五脏讲诸虚不足”之黄芪，“脾经之药，收阴气”之白芍药即为黄芪汤。
“大便结者”，四君子汤加“益脾胃”之干生姜，取蜜丸，即为调中丸。以“大便结者宜丸，以丸蜜润也”。
说这四张方子，主要是想借鉴前人成功的经验。李东垣用四君子汤为底方，构建起了他的内伤学说的治疗体系，而王好古同样也是用四君子汤为底方来成就他的阴证学说。
伤寒阴证，三阴证应该是以辛热药为主，如附子，干姜，吴茱萸，这一类以辛热药为主的，而王好古在伤寒阴证的基础上把内伤杂病给合进来了。他把内伤和伤寒合到一起，治疗内伤的主方选用的就是四君子汤，他与李东垣选用的是同一个主方。
李东垣可以拿四君子汤成就他的学说，王好古也拿四君子汤成就他的学说，那我们现在能不能拿四君子汤来做我们的学问呢？不管我们在哪一科，我们要研究临床上的东西，像理中汤，四君子汤这一类的基础方，是不是还有可用武之地呢？我们对这些基础方的重视够不够？我们可不可以重新去思考该怎么处方？
在继承前贤以附子，干姜等温阳散寒法治疗阴证的基础上，补出以四君子汤加减的温补法，可谓王好古在阴证治疗上的贡献之一。
《阴证略例》的一则医案：牌印将军完颜公之子小将军，病伤寒六、七日，寒热间作，腕后有斑三、五点，鼻中微血出。医以白虎汤、柴胡等药治之不愈。
及余诊之，两手及悄沉涩，胸膈间及四肢按执殊无大热，此内寒也。问其故，因暑热卧殿角之侧，先伤寒，次大渴，饮冰酪水一大碗。外感者轻，内伤者重，外从内病，俱为阴也。故先癍衄，后显内阴。寒热间作，脾亦有之，非往来少阳之寒热也。
与调中汤，数服而愈。
古人对出现的斑或出血都特别的重视，特别是外感病见到出血的病人。古人为什么会这么重视这些斑和出血？一部分急性的传染病会表现皮肤上的斑或者疹，或者表现为出血性的病 变，一部分血液病也会表现皮肤上的斑或疹或出血性的病变，而这两部分病，有一部分病变是预后不好的表现，于是古人对这一方面都很重视。
腕后有斑三、五点都会注意到，鼻中微出血都能注意到，我们现在见到孩子的鼻子出血，已经都不怕了，而古人对这一方面很重视的。
前面的医生用了白虎汤，用了柴胡剂，效果不好，考虑到寒热间作，估计先用的是柴胡剂，用上柴胡剂效果不好，一看斑也出了，鼻子还有微出血，于是判断为阳明有热，后用白虎汤，结果效果也不好。
在古时候是没有退烧药的，发烧了六七天，这个时间已经很慢长了，我们想一下，现在的孩子发烧了，烧了六七天，不用退烧药，我们应该怎么办？或者说这个孩子怎么办？
摸了脉，两手脉沉涩，这为阴证脉，有时候好多脉，我们面对一个外感病人的时候，我们经常摸不到他的阳脉，摸不到阳脉，至少我们不能摸到阴脉，如果摸到阴脉，这个病人肯定不能按阳来治，摸不到阳脉，也可以按阳治，但条件是不能摸到阴脉，只要摸到阴脉，就不能按阳来治。
以前古人判断寒热的真假，需要摸胸膈，摸胳膊，并且是刚摸的时候有点热，过一会没有那么热了，如果碰到这种情况，应该是假热，实为内寒。
这孩子在大热天躺在通风的地方，受了凉了，表现出来的症状是大渴，于是喝了一大碗冰酪水，这样先是外感，后又造成了内伤，王好古判断为：外感轻，内伤重。
在伤寒论里面，几乎不提内伤，到金元医学，我们看王好古的医案里面，对内伤是非常重视的，上面这个医案的起病，绝对是外感，但是，王好古考虑到了内伤，重视内伤，喝了冰酪水一大碗，这就造成了内伤。于是以治内伤为主，用了调中汤。
医学从张仲景那个时代开始，到金元这个时代，把外感和内伤立到同等重要的位置。
我们前面说到调中丸，四君子汤加干生姜，现在又来一个调中汤，如果这个调中汤就是调中丸的话，那就是把丸剂变成汤剂。四君子汤加干生姜，或者理中汤加茯苓，也就是四君子汤与理中汤的合方。方中以干生姜代干姜，《汤液本草》中说：“以干生姜代干姜者，以其不僭故也。”
这个小孩子寒热间作，癍，衄，如果拿到我们现在，我们能不能恰如其分的开出这么一张方子来？我们在读古人的医案的时候，经常拿古人的医案来矫正我们的临床，古人这样治了，我们在临床上会不会这样来治？
从柴胡剂到白虎汤，到理中汤，这个跨度还是比较大的。
我们在读王好古的文章，他是在发展和充实我们伤寒论里的东西，但，遗憾的是，王好古的这部分内容，经常不被生世的伤寒学者们重视，至少是重视不够。实际上，我们读王好古的书，对易水学派的东西不熟悉，对李东垣不熟悉，我们单独去读王好古的书，感觉没有意思，他书里更多的是引用别人的东西，然后加以注释，添加一点东西，看不出他构建的理论框架。但实际上，把张仲景梳理到李东垣，从李东垣梳理到王好古，这样梳理下来，觉得王好古是一个很聪明，很厉害的医学家。
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