【名医堂继续教育园地】运动神经元病的鉴别诊断

文章来源：中华神经科杂志,2019,52(10): 841-846

作者：廉羚 姚晓黎

摘要

运动神经元病（MND）是一类累及上、下运动神经元的慢性进行性神经系统变性疾病，主要包括肌萎缩侧索硬化、进行性延髓麻痹、原发性侧索硬化、进行性肌萎缩、脊髓性肌萎缩症几种类型。不同类型的运动神经元病有各自不同的特点，诊断主要依赖临床表现、体格检查及电生理检查，并排除其他诊断。对于不典型病例，临床上有时难与上、下运动神经元受累的其他疾病相鉴别。本文按照运动神经元病受累部位对各类型MND及其鉴别诊断进行介绍。

运动神经元病（motor neuron disease，MND）是一类主要累及大脑皮质、脑干、锥体束以及脊髓前角运动神经元的慢性进行性神经系统变性疾病，包括肌萎缩侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）、进行性肌萎缩（progressive muscular atrophy，PMA）、进行性延髓麻痹（progressive bulbar palsy，PBP）和原发性侧索硬化（primary lateral sclerosis，PLS）4种临床类型。其他特殊类型MND还包括连枷臂/腿综合征，表现为单纯上肢/下肢受累，这类疾病总体上具有高发病率和高病死率，一直以来由于病例较为罕见，临床表现复杂以及缺乏生物标志物等特点，准确诊断相对困难。在所有MND中，ALS最为常见，占MND的80%~90%，最主要表现为上运动神经元（upper motor neuron，UMN）、下运动神经元（lower motor neuron，LMN）同时受累。目前，ALS的诊断主要基于病史、临床检查、电生理结果。近年来，血清学、脑脊液、脂肪、微小RNA等生物标志物方面的研究进展给ALS的诊断带来了新希望 [1,2,3] 。ALS的诊断尚需排除其他疾病，临床上需要与其他类型的MND以及类ALS表现的神经系统疾病相鉴别。根据病变部位不同可将MND分为3种亚类：UMN、LMN同时受损疾病；UMN受损疾病；LMN受损疾病。现按照MND的分类亚型对常见鉴别诊断进行总结。 一、UMN、LMN同时受累的MND及其鉴别诊断 典型的UMN、LMN同时受损的MND包括ALS和PBP。 其主要特点为： 累及肢体的UMN损害可导致肢体痉挛性瘫痪、腱反射亢进和病理征阳性。 同时，累及肢体的LMN损害可伴有弛缓性瘫痪、肌肉无力、肌肉萎缩、肌束震颤。 累及延髓时，双侧皮质脑干束受累引起假性球麻痹导致痉挛性构音障碍，伴有强哭强笑、下颌反射、掌颌反射等病理征阳性。 延髓支配LMN损害表现为舌肌萎缩和舌肌纤颤、弛缓性构音障碍及吞咽困难。 在疾病早期检测运动神经传导速度可正常，复合肌肉动作电位波幅随疾病进展可逐渐降低，提示失神经支配。 针极肌电图可见纤颤电位、正锐波及慢性失神经改变，提示LMN损害。 其他同时累及UMN、LMN的疾病包括颈椎病、脊髓空洞症、ALS-帕金森-痴呆综合征（关岛型ALS-帕金森-痴呆综合征，Guamanian amyotrophic lateral sclerosis-parkinsonism-dementia complex，Guam-ALS-PDC）、脊髓小脑共济失调3型、成人多聚糖小体病、己糖胺酶A缺乏症、Allgrove综合征等。
（一）ALS ALS是MND最常见的类型，发病机制尚不明确，研究表明在遗传背景（家族史或基因突变）、环境和生活方式等因素的影响下，谷氨酸兴奋性毒性、氧化应激、异常蛋白聚集、线粒体功能异常、轴突转运异常、炎性机制、RNA代谢异常等多种机制共同参与，导致了运动神经元进行性的损害[4,5]。 大部分ALS患者为散发性，5%~10%的患者为家族性，目前发现超过30个致病基因与家族性ALS（familial amyotrophic lateral sclerosis，fALS）相关，其中C9orf72突变占所有fALS患者的40%，其次铜/锌超氧化物歧化酶（SOD1）约占20%，FUS和TARBDP占比均小于5%。 累及肢体的UMN损害将导致肢体痉挛性瘫痪、腱反射亢进和病理征阳性。 相反，累及肢体的LMN损害导致弛缓性瘫痪，肌肉萎缩及肌束颤动较显著。 研究表明大约70%的ALS患者由肢体受累起病，通常最先出现非对称性的上肢远端肌无力，可自一侧手部肌肉开始，数月后可波及对侧，逐渐出现手部小肌肉萎缩，其中大小鱼际肌、蚓状肌和骨间肌的萎缩最显著。 当延髓支配肌肉受累时，累及延髓的LMN损害表现包括舌肌萎缩和纤颤，弛缓性的构音障碍、饮水呛咳以及吞咽困难。 当双侧皮质脑干束受累引起假性球麻痹时可导致痉挛性构音障碍，主要特点为缓慢吃力且鼻音明显的发音，还可出现下颌反射、掌颏反射等病理征。 随着疾病进展，吞咽困难和呼吸衰竭是最为致命的临床表现。
电生理检查对ALS诊断具有重要意义，主要包括神经传导速度（nerve conduct velocity，NCV）检查、针电极肌电图检查和重复神经电刺激检查。 NCV主要用于排除临床表现与ALS相似的疾病，若NCV提示感觉传导异常或脱髓鞘损害为主，则应考虑其他诊断。 随着病情进展，复合肌肉动作电位波幅可逐渐降低，提示失神经改变。 针极肌电图可见纤颤电位及正锐波，以及慢性失神经改变，更重要的是有助于发现LMN的亚临床损害证据。 重复神经电刺激在ALS患者中有一定的阳性率。
通过详细询问病史和体格检查，在脑干、颈段、胸段、腰骶段4个区域中寻找UMN、LMN共同受累的证据，是诊断ALS的基础。 目前使用最多的是EI Escorial修订诊断标准。 ALS诊断的基本条件包括： （1）病情进行性发展： 通过病史、体检或电生理检查，证实临床症状或体征在一个区域内进行性发展，或从一个区域发展到其他区域。 （2）临床、神经电生理或病理检查证实有LMN受累的证据。 （3）临床体检证实有UMN受累的证据。 （4）排除其他疾病。 ALS的诊断分级： （1）临床确诊ALS： 通过临床或神经电生理检查，证实在4个区域中至少有3个区域存在UMN、LMN同时受累的证据。 （2）临床拟诊ALS： 通过临床或神经电生理检查，证实在4个区域中至少有2个区域存在UMN、LMN同时受累的证据。 （3）临床可能ALS： 通过临床或神经电生理检查，证实仅有1个区域存在UMN、LMN同时受累的证据，或者在2个或以上区域仅有UMN受累的证据。 已经行影像学和实验室检查排除了其他疾病。
连枷臂/腿综合征是ALS的变异型，表现为进行性肌肉近端对称无力和萎缩，UMN、LMN损害仅局限于上/下肢，无球部受累，预后相对较好。
（二）PBP PBP是一种起病迅速的MND，被认为是ALS的延髓变异型，可表现为延髓的UMN、LMN损害，具体表现见上述内容。 PBP通常无明显肢体受累，多见于老年女性。 儿童型PBP，如Fazio Londe综合征（FLS）和Brown-Vialetto-Van Laere综合征（BVVL）与SLC52A、C20orf54基因突变有关，通常具有明确的家族遗传史，除进行性延髓支配肌肉瘫痪、萎缩外，还可伴有耳聋、面瘫等表现，疾病进展迅速，最终衰竭而亡。
（三）鉴别诊断 1．脊髓型颈椎病（cervical spondylatic myelopathy，CSM）： CSM与ALS均好发于中老年人群，可呈现类似的UMN、LMN同时受累的临床表现。 但CSM一般不累及下肢及球部，且肌萎缩范围较局限，常累及三角肌、肱二头肌（C5~6）、背阔肌（C7）、小鱼际肌、骨间肌（C8~T1），上肢出现肌肉萎缩的同时通常伴有肩部或上臂的疼痛，常伴感觉受累以及括约肌功能受损。 MRI检查可显示脊髓受压迫的程度。 神经电生理检查呈明显节段损害，相应受压部位神经根支配肌肉受累。 2．脊髓空洞症： 脊髓空洞症多为散发，很少为家族性，一般成年发病，起病隐匿。 空洞以颈髓多见，延髓空洞可出现延髓麻痹，较长的空洞可累及胸髓，腰髓较少受累，临床进展极为缓慢，常合并先天畸形，其中Chiari畸形Ⅰ型最常见。 典型临床症状为颈肩及上肢节段性分离性感觉缺失，即痛温觉缺失，触觉保留； 双手及双上肢节段性无痛性肌无力和肌萎缩、肌束颤动，腱反射减弱或消失，上肢不伴有反射亢进； 影响皮质脊髓束出现水平以下锥体束征，表现为双下肢无力、病理征、共济失调等，严重者出现痉挛性截瘫。 本病常见皮肤及关节营养障碍，如关节畸形、肿大、萎缩，皮肤增厚、过度角化及瘢痕形成等。 MRI可见脊髓空洞形成，伴或不伴Chairi畸形及枕骨大孔区其他畸形。
3．Guam-ALS-PDC： Guam-ALS-PDC是一种在关岛和几内亚等一些岛屿多见的地区性神经变性疾病，发病机制与环境因素相关。 临床表现以ALS、帕金森综合征、进行性痴呆为主要特征，分为关岛型ALS（Guam-ALS）和关岛型帕金森征-痴呆综合征（Guam-PDC）两种亚型，有一些患者表现出ALS、帕金森、痴呆之间的重叠特征。 Guam-ALS临床表现与典型ALS相同，为UMN、LMN不同症状和体征的组合，以锥体束征明显，可出现肌肉无力、萎缩、构音障碍； Guan-PDC患者在起病1年内出现锥体外系症状，类似帕金森病，如： 面具脸、强直、震颤和动作迟缓，并逐渐出现进行性智能障碍、近记忆减退、定向力障碍、性格改变等。 Guan-ALS-PDC的病理特征与阿尔茨海默病的神经原纤维缠结类似，可见tau蛋白阳性包涵体，特征性病理为神经元和神经胶质细胞中TAR DNA结合蛋白-43（TDP-43）包涵体形成，黑质、杏仁核可见α-突触核蛋白，该病确诊主要依靠临床和病理。 二、UMN受累的MND及其鉴别诊断 PLS是典型的UMN受累的MND，以肌张力增高、痉挛性瘫痪、腱反射亢进、病理征阳性为主要特点； 而LMN相对保留，无肌肉萎缩，肌电图显示正常。 该类MND需要与遗传性痉挛性截瘫（hereditary spastic paraplegia，HSP）、亚急性联合变性（SCD）、肾上腺脑白质营养不良、人类T淋巴细胞病毒相关脊髓病Ⅰ型或热带痉挛性下肢瘫痪（human T-lymphotropicvirus type 1-associated myelopathy，HAM； tropical spastic paraparesis，TSP）、神经梅毒等中枢系统疾病相鉴别。 血清学、病原学及影像学证据对鉴别诊断有意义。
（一）PLS PLS是一种以UMN变性为特征的疾病，伴有LMN的相对保留，占MND的1%~4%。 纯PLS的最常见临床症状是肌肉痉挛、构音障碍或强哭强笑。 临床体检可发现UMN受损体征，包括肌张力升高、肢体痉挛性瘫痪、腱反射亢进、病理征阳性等，并缺乏LMN受损的体征。 至少3年的孤立性UMN症状不伴有明显的消瘦和萎缩更加提示PLS。 根据起病形式和疾病进展可分为不同亚型，但无论何种亚型，多数患者均在50~60岁起病，病程可长达20年。 相对ALS来说，PLS起病隐蔽，进展缓慢，预后较好[6]。 PLS的主要病理改变为皮质脊髓束变性及中央前回灰质的大锥体细胞减少，皮质脊髓束下行通路损害，这种病理改变使神经影像学在PLS的诊断中发挥关键作用。 PLS在影像学上的特征表现为，中央前回和邻近皮质下白质T2高信号，以及中央前回低代谢，病变部位以顶枕叶为主，较少累及颞叶。 ALS影像学上病变则更为弥漫[7]。 PLS肌电图一般完全正常，可与ALS广泛神经源性损害相鉴别。 （二）鉴别诊断 1．HSP： HSP是一类遗传性神经系统疾病，其中突出的特征是进行性痉挛性下肢瘫痪，遗传方式以常染色体显性遗传多见，也可呈常染色体隐性遗传或X连锁遗传，根据遗传方式，遗传位点以及痉挛性截瘫综合征是否伴有其他神经系统或全身异常进行分类。 已发现至少60种基因与HSP发病相关，这些疾病的最终共同途径是引起皮质脊髓束变性[8,9]。 典型的HSP患者会出现缓慢进展性痉挛性下肢瘫痪。 发病年龄可从婴儿期到80岁不等。 首发症状通常是步态障碍，体检可见下肢痉挛，反射亢进，肌力可正常或稍弱，上肢受累时瘫痪不明显，一般仅限于反射亢进。 与ALS相比缺乏LMN、球部和呼吸受累的症状体征。 HSP是一种临床诊断，主要基于家族史，并仔细排除其他病因。
2．SCD： SCD是维生素B12吸收不良所致的神经系统变性病，主要累及脊髓感觉纤维、侧索锥体束及周围神经。 一般40~60岁起病，病情逐渐进展，多数患者出现神经症状前有贫血表现。 首发症状常见手指、足趾感觉异常，可有对称手套、袜套样感觉减退； 脊髓后索受累出现动作笨拙、易跌倒，黑暗中行走困难，晚期可出现括约肌功能障碍； 运动障碍出现较晚，可见不完全性痉挛性截瘫； 约5%的患者可出现视神经萎缩。 检查可见双下肢无力、肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性、深感觉减退或消失、走路不稳、宽基底、Romberg征等。 胃酸分析、血清内因子抗体、血常规、维生素B12检测有助于明确病因，脊髓MRI后索可见T2WI条带状高信号，电生理检查提示感觉及运动传导速度减慢，动作电位波幅降低。 三、LMN受累MND及鉴别诊断 LMN受累的MND以肌肉对称或不对称弛缓性无力、肌肉萎缩、肌束震颤、腱反射减弱或消失为主要特点，缺乏肢体痉挛性瘫痪、腱反射亢进、病理征阳性等UMN受累的临床表现，无明显感觉障碍。 伴有延髓麻痹者可出现构音障碍、声音嘶哑、吞咽困难，体检见舌肌萎缩及舌肌纤颤。 肌电图运动传导速度可见神经支配区LMN受损的证据，感觉传导速度通常不受累，针极肌电图可发现运动单位波幅增高、时限延长，可见巨大电位，提示广泛神经源性损害。 LMN受累MND的类型主要有PMA和脊髓性肌萎缩症（spinal muscular atrophy，SMA）； 而需要鉴别的相关疾病有脊髓延髓肌萎缩症[spinal and bulbar muscular atrophy，SBMA； 又称肯尼迪病（Kennedy′s disease）]、多灶性运动神经病（multifocal motor neuropathy，MMN）、青年上肢远端肌萎缩症[juvenile muscular atrophy of distal upper extremity； 又称平山病（Hirayama′s disease）]、脊髓灰质炎后综合征（postpolio syndrome，PPS）、远端性脊肌萎缩、慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，CIDP）、良性肌束震颤、马德拉斯MND（Madras motor neuron disease，MMND）、FOSMN综合征等。 广义上讲，神经肌肉接头病变如重症肌无力、Lambert- Eaton综合征，以及包涵体肌炎、面肩肱型/眼咽型肌营养不良等肌肉疾病也属于LMN损害疾病，通过肌酸激酶、肌电图（包括重复神经电刺激、单纤维肌电图）、肌肉活体组织检查、抗体及基因检测可资鉴别。 （一）PMA PMA是一种成年起病的疾病，尽管发现有家族性病例，但几乎都呈散发。 临床特征为进行性的LMN变性表现，包括肌肉无力、萎缩，肌束颤动，腱反射减弱或消失等，无UMN受累。 PMA的诊断主要依靠临床表现和神经电生理检查。 随着疾病的进展，临床表现及神经电生理检查发现2个或以上不同节段（延髓部、颈段、胸段、腰骶段）神经支配的LMN病变的症状和体征，并排除其他下运动神经病变综合征，可诊断为PMA[10]。 然而，越来越多的后续研究发现，仅有15%的MND患者出现孤立性LMN[11]，有一部分初诊为PMA的患者可随着病程的进展逐渐出现UMN损害的临床症状和体征，这部分患者实际属于LMN变性起病的ALS。 其影像学、神经电生理学可发现亚临床UMN损害的证据[12]。 即使存活时未见UMN受累体征，但临床诊断为PMA的患者中尸检可显示皮质脊髓束受累。 在一项小样本研究中，高达84.6%生前诊断PMA的患者尸检显示同时存在UMN、LMN受累的病理改变。 事实上，PMA与ALS在组织病理、免疫组织化学等方面有相当大的重叠，甚至存在共同通路[13,14]。 锥体束内的泛素化包涵体神经元变性可发生于PMA和ALS； TDP-43是PMA最常见的病理模式，这也与ALS相一致[11]。 磁共振弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）显示双侧对称的皮质脊髓束受累也与经典型ALS的影像学表现相似。 尽管与ALS存在显著重叠，但PMA具有一些显著的流行病学特征。 与ALS相比，PMA患者以男性居多，发病年龄晚，PMA的平均生存期较ALS明显更长（6~7年），中位生存期为48个月，发病4年内仅有LMN损害的患者相对预后更好[6]。
（二）SMA SMA是一种常染色体隐性遗传神经变性病，其特征是脊髓前角运动神经元及延髓LMN的变性，引起进行性肌肉无力和萎缩，属于典型MND的一种。 已有越来越多的基因突变被报道与SMA表型相关，它们在遗传学上和临床上具有明显异质性。 最常见的形式由染色体5q13上SMN1基因的等位基因缺失或突变引起，故又被称为SMN1-连锁SMA。 分子遗传学可以通过检测SMN1基因外显子7的纯合缺失来证实SMA的诊断。 SMN蛋白及表型差异与位于SMN1基因附近的修饰基因SMN2有关，虽然SMN1的丧失对SMA的发病机制至关重要，但疾病的严重程度与SMN2的拷贝数有关[15]。
SMA表型根据发病年龄和临床过程分为0~4型： SMA 0型为产前发作，出生时出现严重无力，肌张力低，反射消失。 通常1~6个月即因呼吸衰竭而死亡。 SMA 1型（婴儿脊髓性肌萎缩症或Werdnig-Hoffmann病）通常在出生后6个月之前出现。 症状进展迅速，大多数婴儿在2岁前死于呼吸衰竭。 SMA 2型（中间型）和SMA 3型（Kugelberg-Welander病）病情相对较轻。 SMA 2型出现于3~15个月，SMA 3型通常18个月到成年起病，并且进展为慢性病程。 SMA 4型于成人起病，是SMA最轻微的形式。 所有形式的SMA患者都具有弥漫性对称的近端肌无力，下肢较上肢更明显，伴深反射减低或消失。 SMA的鉴别诊断范围广泛，根据发病年龄而有所不同。 成人发病患者无明显UMN受累体征，病程进展缓慢，预后好。 基因检测、肌电图运动单位数指数可显示出不同于典型ALS的特征[16]。 SMA是由SMN突变引起的单基因疾病，而ALS涉及多个基因以及环境因素。 另一方面，蛋白组学和生物资料分析显示，ALS与SMA有共同的分子通路，提示不同类型的MND存在潜在的共同机制[13]。
（三）鉴别诊断 1．SBMA（肯尼迪病）： SBMA是一种由于编码雄激素受体基因的CAG重复序列异常扩增而导致LMN、感觉神经和内分泌系统均有受累的X连锁隐性遗传性疾病，研究认为雄激素受体对肌肉、脊髓前角及后角有直接毒性损害[17]。 SBMA见于男性，女性为无症状携带者，患者多在30~40岁起病，病程进展较缓慢，一般先出现肩带肌和骨盆带肌无力和萎缩，继而出现延髓受累症状，可见舌肌有明显震颤及萎缩，伴有吞咽困难或构音障碍，还可出现面肌无力和肌束颤动，体检可见四肢腱反射减弱甚至消失，通常无锥体束征表现。 患者可出现男性乳房女性化等雄激素不敏感的表现，内分泌受累通常表现为糖尿病，患者的肌酸激酶、睾酮水平常增高。 雄激素受体基因检测有助于鉴别及明确诊断。
2．MMN： MMN是一类呈慢性进行性的局灶性LMN损害疾病。 其主要的临床特点包括以双上肢为主的不对称性起病的肌无力，伴有肌肉萎缩和肌束颤动，感觉纤维及脑神经损害较为少见，通常无UMN损害体征，无球部和呼吸肌受累，神经电生理检查的特征表现为多灶性运动传导阻滞，血清中抗神经节苷脂（GM1）抗体滴度升高。 欧洲神经病学学会联盟和周围神经学会协作组2010年修订了MMN诊断的临床标准和传导阻滞的电生理标准（2010 EFNS/PNS criteria），为目前最常用的诊断标准。 除了临床检查和电生理发现以外，近年来研究提示，神经磁共振及神经超声下的改变有助于MMN和ALS的鉴别，甚至先于肌电图改变出现。 前者常表现为信号增强、神经增粗、神经根膨大，后者直径通常减小[18,19]。 MMN对环磷酰胺或静脉注射大剂量免疫球蛋白治疗有效。
3．青少年上肢远端肌萎缩症： 青少年上肢远端肌萎缩症又称平山病，是一种良性自限性LMN病。 由于曲颈时颈髓前部硬膜囊和韧带压迫脊髓导致脊髓前角神经元缺血而出现相应的症状。 该病好发于青年男性，隐匿起病，出现手部肌肉和前臂肌肉（通常尺侧明显）的无力伴萎缩，多不对称起病，可由一侧发展至双侧，通常在起病数年后静止。 神经电生理的针电极肌电图检查提示C7~T1节段为主的神经源性损害，病变范围较局限，颈髓MRI可见曲颈时下颈髓前移、前后径小、脊髓受压、局部脊髓变细并可伴信号异常。 这些特点有助于平山病与ALS进行相鉴别。 4．PPS： PPS患者一般有脊髓灰质炎的既往病史，在临床症状部分或完全恢复并稳定多年（通常15年或更长）后，新出现急性或慢性的肌肉无力或易疲劳现象，伴或不伴全身乏力、肌萎缩、肌肉或关节疼痛，肌电图证实LMN损害，一般无锥体束征等UMN受累表现。 症状可发生在既往受累的肌肉，也可发生在新部位的肌肉。 症状至少持续1年并除外其他引起这些非特异性症状的疾病即可诊断。
5．良性肌束震颤： 自发性肌束震颤可见于部分正常人，属于良性肌束震颤。 一般不伴有明显的肌肉萎缩、无力，体检及辅助检查通常无明显异常。 长期随访表明，良性肌束震颤并不会增加MND发展的风险，是一种真正的良性疾病。 四、系统性疾病

部分全身系统性疾病也需要与MND相鉴别。如甲状腺功能亢进可表现为力弱、反射活跃、肌束颤动、体重下降，诊断ALS应注意除外甲状腺功能异常；副肿瘤综合征可表现为消瘦乏力、肌肉萎缩、周围神经损害，亦需要与MND相鉴别。HIV相关MND尽管少见，也可引起类ALS综合征表现，如无力、束颤、无明显感觉异常，尤其对于散发性ALS需要特别注意HIV感染可能[20]。

五、总结

综上所述，MND的鉴别诊断非常广泛，其诊断基于临床标准，最主要依靠病史和体格检查寻找UMN、LMN损害的证据。电生理检查是诊断标准里必不可少的一部分。神经影像，血、尿、脑脊液等标本的实验室检测，应常规进行以排除其他疑似MND和ALS的诊断，必要时可进行肌肉活体组织检查。基因检测不是MND诊断的常规检查，但有助于fALS的诊断和遗传学评估。在疑似MND的患者中排除其他UMN、LMN受累的疾病尤为重要。

单选题

1．下列哪一项不是肌萎缩侧索硬化（ALS）的临床表现？

A.吞咽困难

B.咽反射亢进

C.舌肌萎缩

D.四肢对称无力

E.肌电图早期运动传导正常

2．关于脊髓性肌萎缩症（SMA）与进行性肌萎缩（PMA）叙述不正确的是？

A.均为下运动神经元受累

B.均与遗传相关

C. PMA可进展为ALS

D. SMA的预后与发病年龄有关

E.肌电图均可出现神经源性损害

3．电生理检查不提示下运动神经元受累的是以下哪一种疾病？

A.颈椎病

B.多灶性运动神经病

C.进行性延髓麻痹

D.己糖胺酶A缺乏症

E.良性肌束震颤

4．下列哪种基因与ALS无关？

A.SMN1

B.C9orf72

C.SOD1

D.FUS

E.TARBDP

5．下列关于肯尼迪病叙述不正确的是？

A.男性患者多见，女性一般为携带者

B.无明显上运动神经元受累

C.又称进行性脊肌萎缩症

D.可出现感觉异常

E.舌肌萎缩明显

（授予Ⅱ类学分说明及答题二维码见杂志内活插页）

参考文献略