于小林
主任医师
中国临床心电学会常务委员。
在体表心电图领域,总有那么几个 “天天讲,月月讲,年年讲”,到最后还是弄不明白的题目,如宽QRS心动过速、房颤伴二度房室阻滞等。
究其原因,一是重要,临床诊断与鉴别价值大,一定要讲;二是有些标准或鉴别点的纯度没有讲的那么高,特别是遇到有特殊情况的实战场合,往往倍感力不从心。
具体表现就是,即便掌握了全部诊断标准与鉴别要领,分析诊断时仍然为难与纠结,有时精心做出的结果竟然与实际不符,被啪啪打脸。
就问你疼不疼
今天我就来说一个资深老牌的类似题目:
房颤时伴室早与伴室内差异性传导的鉴别。
室早和差传都是宽QRS波,但两者的出身截然不同:
室早起源于心室;
差传来源于室上。
两者在临床意义和处理方法上差异很大,必须甄别清楚,但两者心电图表现却有太多的相似之处,有时鉴别困难。
我们习惯用Ashman现象来定性室内差异性传导,但室早有二联律法则。Ashman和二联律法则都是RR间期一长一短,宽R波又都出在那个短间期的R上。
差传多表现为右束支阻滞,室早有左室起源,如果发生在近希浦系甚至左束支上,也是右束支阻滞型;另外,左束支阻滞型的差传也不是没有。
室早既可成对出现,也可连续3个或以上组成短阵室速;而差传有蝉联,宽QRS成串数量不限,并且可以不符合Ashman规律——形成机理决定的。
差传容易在快室率时出现,没有类代偿长间歇;室早有插入性,无论是RR间期,还是在散点图上的位置,与差传并无异样。
差传形态可多变,室早固定——那是指单源的,多源或单源多出口的室早,形态不也多样么。
室早联律固定,差传多不固定——我不知道在并行心律性室早的联律面前,差传联律的“不固定”到底有多大的优势,且不说还有多源的。
以上列举,说明室早和差传判别标准或鉴别点中,都不同程度的含有水分,在具体应用中应当注意把握,不能机械呆板,死搬硬套。
其实,一般情况下,多数室早和差传的鉴别不那么难。宽QRS波群形态和固定的联律间期等指标对鉴别二者是非常有效的。随着RR散点图的临床普及应用,又提供了新的、有重要价值的信息。
例如:
RR间期散点图告诉我们,“宽QRS波前RR间期”、“类代偿间期”指标,水分最大。
因为在相应的区域,不光有室早的点聚集,差传和正常的都有。机理上,以类代偿间期为例,房颤给房室交界区造成的不应期不仅长短不等,而且无序。在无序的状态下,很难正确衡量室早逆传对房室交界区不应期干扰的叠加影响。
表现在心电图片段上,非室早的R波(包括差传)后不仅可以出现长间歇,并且此长间歇可以与室早后“类代偿间期”等长甚至还要长。
诊断标准和鉴别点中的水分多了,在临床实战中必然就不给力,不灵光。如果不能熟知它们的比重和分量,分析诊断时为难与纠结就是难免的了。
今天的分享就到这里,谢谢大家。
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