（十五）真武汤——冠心病，风心病，心力衰竭
138慢性心力衰竭——冯汉财医案
朱某某，男性，86岁，近2年反复气促、双下肢浮肿，轻微活动则加剧，严重影响生活，一直以轮椅代步，1月前气促、胸闷感加重，精神差，面色苍白，伴咳嗽，痰少难咯，心悸不安，双下肢足踝部轻微浮肿，卧起则头眩，恶心欲呕，无发热、畏寒，胃纳差，睡眠一般，大便难解，小便清，量少。舌淡，苔白，脉细涩。曾在某社区医院予以小青龙汤口服治疗，效果不佳。仍有气促，心悸较前加重，双下肢足踝部轻浮肿，卧起则头眩，恶心欲呕。
陈老师指出患者气短、心悸、头眩、下肢浮肿，与真武汤方证相应，予以真武汤加桂枝、牛膝、车前子、大黄、党参：制附子25克（先煎），茯苓25克，白术15克，白芍15克，桂枝10克，牛膝30克，车前子30克（包煎），党参90克，大黄5克。嘱患者煎煮时加生姜3片。上方加水四碗，文火煎煮至大半碗，日一剂，复渣再服。另嘱自 服人参，每次15克，每天一次。
1周后复诊，患者神志清，精神好转，双下肢浮肿稍减，气促、心悸及胸闷缓解，大便通，可以在家持助行架缓慢步行数十步，舌淡，苔白，脉细。效不更方，继续原方治疗。
后三诊，患者神志清，精神可，双下肢浮肿消退，心悸、胸闷及气促好转，大便通畅，可以继续在家持助行架缓慢步行，舌淡红，苔白，脉细。
考虑水肿消退，大便通，拟在原方基础上去车前子、大黄，具体方药如下：党参90克，制附子25克（先煎），茯苓25克，白术15克，白芍15克，桂枝10克，牛膝30克。
嘱患者煎煮时加生姜3片。上方加水四碗，文火煎煮至大半碗，日一剂，复渣再服。另嘱自炖服人参，每次15克，每天一次。后随访病情稳定，无明显气促、心悸、胸闷，无双下肢浮肿。《黄仕沛经方师传录》
139心力衰竭——王小艳医案
老年男性，长期胸闷、气促，双下肢有浮肿，病情迁延七年有余，深为所苦，也曾寻求西医治疗，明确诊断为：扩张型心肌病、心房颤动、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺病，每次给予抗心衰治疗后可稍稍缓解，但易复发，反复发作。目前患者出现气促，双下肢浮肿，夜间不能平卧，头晕，纳差，大便不成形，每日1次，尿少，舌淡，苔少，脉沉细。处方予以真武汤加黄芪、桂枝、车前子、薏苡仁、炒牛膝，组方如下：
熟附子25克（先煎），茯苓25克，白术30克，白芍15克，黄芪120克，桂枝25克，车前子30克（包），薏苡仁30克，炒牛膝30克。
服药三剂后复诊诉气促可缓解，夜间可平卧，双下肢浮肿较前消退，效不更方，一周后患者出院。《黄仕沛经方师传录》
140肺心病心衰——赵锡武医案
邓某，女，48岁。因浮肿气短半年，近一周来加重而住院。患者于1961年元月感冒后开始咳嗽气喘，下肢浮肿，经治疗后好转，但常心悸，两月前开始症状又加重，动则心悸气短，下肢逐渐浮肿，心下痞满，咳嗽吐自痰，尿少，既往有咳嗽史八年，平素易感冒。查体：脉细弦数，舌苔薄白，半卧位，呼吸较促，面浮肿，口唇轻度紫绀，颈静脉怒张，心左界稍大，右界叩诊不清，三尖瓣区可闻及1级吹风样收缩期杂音，两肺布满细湿罗音，腹稍膨隆，移动性浊音阳性，肝于肋下3.5cm，剑突下7cm，中等硬，轻度触痛，下肢可陷性浮肿1度。X线胸部摄片：肺动脉较膨隆，右心房及右心室显示增大，两肺广泛性索状及斑片状模糊阴影，其中可见蜂窝状透明区，心电图示肺性P波，诊断：慢性肺原性心脏病，心力衰竭1级。
中医辨证：肺气壅塞，痰湿阻滞，心肾阳虚。治以宣肺通阳，祛痰利湿，仿真武汤加“开鬼门法”。附子6克，白芍9克，白术9克，生石膏12克，云苓12克，甘草9克，麻黄3克，车前子15克，生姜9克，大枣5枚，杏仁9克，白茅根30克。上方服三剂后，尿量显著增加，每日达1500-1900，下肢浮肿明显减退。服五剂后，仅小腿略有浮肿，咳嗽减轻。又在上方中加入厚朴6克，陈皮6克。第6天浮肿消失，心率减慢，仅在两肺底可闻及湿性罗音，考虑到还有胸闷，咳嗽气短症，上方减去白茅根、厚朴、车前子，加入苏子9克。
五剂后咳嗽已止，又以厚朴麻黄汤治之，诸证均退，精神纳食好，二便调，出院回家休养。（赵锡武老师治验）
按：本例心、肺、肾三脏俱病，主要矛盾是心肾阳虚，水饮为患，故选用真武汤为主方，其目的在于振奋已衰之阳气，以收利水消肿之效。又蒋氏等（《新医药学杂志》1976.10）对肺心病心功能不全见有浮肿，下肢为重，甚则腹水，心悸，不能平卧，少尿，口唇紫暗，舌紫滞，苔白，脉沉虚而数，或有促象，中医辨证属水气凌心型，用本方合五苓散加减，取得较好的疗效。《经方应用》
141风心病——聂惠民医案
陈某某，女，成年。患风湿心脏病20多年，反复发生心力衰竭，经治不效。近日心力衰竭为重，证见心悸心慌、胸脘堵闷、咳喘并作，时见腹中隐痛，恶心欲吐，腹泻稀便、日行四五次，下肢浮肿，按之凹陷，小便短少，脉短促，苔白滑润；心律不齐，率110次/分，心前区可闻双期杂音；两肺散在湿哕音；腹膨隆，腹水（土）；肝大肋下3厘米，脾未扪及。服地高辛及双氯克尿塞等利尿药治疗，但尿量不多，浮肿明显，中医辨证属阳虚水泛证，遵温阳化气行水法治之。方用真武汤加人参、泽兰叶，治疗两周，药后尿量增多，诸证有改善。《聂氏伤寒学》
142风心病——陈瑞春医案
黄某，女，63岁，退休工人。1987年4月就诊。患者从事纺织工作多年，有关节疼痛的风湿病史，多次查抗'O'、血沉均高于正常值，并可闻及心脏2级杂音。一般是对症治疗，发作时服中西药，控制症状后停药，仍坚持工作，未能根治，延至就诊前。
1987年春，经各种检查确诊为风湿性心脏病（二尖瓣狭窄并闭锁不全，心功能三级，心房纤颤）。就诊时症状：心慌心悸，胸闷，气短不足息，颜面青苍，形体消瘦呈慢性病容，轻度浮肿，两下肢午后浮肿逐渐加剧，到午夜双脚不能适履，膝以下浮肿，按之凹陷不起，小便短少色清，大便稀软量少，食纳不香量少，夜不能平卧，背恶寒怕冷，容易感冒，终日卧床。脉沉细弱有间歇，舌质淡润，苔白秽腻。处方：西党参15g 生黄芪30g 制附片20g 茯苓20g白术15g 白芍10g 汉防已10g 海桐皮20g玉米须30g生姜3片
每日1剂，文火久煎1小时，分2次温服。偶尔心跳过速，配以速效救心丸、心宝或地高辛，病情得以控制即停服。在服上述汤药时，辅以本院研制的“健脾益气冲剂”（基本方为参苓白术散合玉屏风散加味而成，每包含生药量15g），每日1小包，早间空腹服。
按：用参芪真武治疗风心病，可取得很好的临床疗效。本案用此方先后治疗7年多，病情稳定，身体好转，这无疑证实了它的临床疗效是可靠的。
真武汤是《伤寒论》少阴心肾阳虚，水邪泛滥的主方。何以能治风湿性心脏病？从方而论，真武汤温以制水，主治“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地”等症，所以，传统上把真武汤视为治疗肾阳虚衰，水邪泛滥的专方。但笔者认为，本方温肾利水是其主治功效，见诸药物的组合是完备的。然其肾阳虚，必然会影响肺气不足，方中缺少补气药，故临床运用应加强其补益肺气的药物，选用黄芪、党参最为适宜。
论：陈老真武医案，一诊方都有黄芪。这大概就是陈老师为什么偏好用黄芪。可水气病，大多都是气逆不降证，而不是气虚病。黄芪是补肝脾而行营卫的药，虽是补气而行营卫，至于所谓的补肺气，还真有待论证。
143心动过缓——陈瑞春医案
王某，男，58岁，退休工人。1992年3月10日初诊。病者经多方检查，确认为心动过缓，心电图除外其他病变。自觉头晕、胸闷，精神疲乏，睡眠不宁，容易惊醒，饮食尚可，二便正常。如心跳少于50次/分钟，则头晕眼发黑。超过每分钟70次，又感胸闷、烦躁。血压偏低，110/65 ~ 120/之间。脉缓两尺弱，舌淡润。拟温阳益气法。处方桂枝甘草汤加味：桂枝10g 炙甘草10g 生黄芪20g党参15g远志10g 柏子仁10gm，文火久煎半小时，每日1剂分2次温服，嘱服10剂。
二诊：3月25日。服上药后，脉搏稍有力。早起心跳仍只有45次/分钟左右，精神不振，食纳量少，睡眠不实，面色㿠白，大便偏软，小便清长，舌白润，脉缓弱两尺无力。处方：红参10g 制附片10g 生黄芪20g 茯苓15g白术10g 白芍10g 桂枝10g 炙甘草10g生姜10g嘱文火久煎1小时，取浓汁温服。
三诊：4月10日。服上药10剂后，病者自觉精神好转，头晕、胸闷明显减轻，早间心率50次/分左右，最高60~65次/分。脉缓稍有力，舌淡红。守上方制附片加至15g，红参改为西党参20g。每日1剂，温服浓汁。
后因病者下乡，在老家继续服上药，隔日1剂，共服120余剂。1994年冬来诊，告知病情稳定，一直用原方未作加减，偶尔停药即用单味红参炖服。心律保持在每分钟60次左右，全身情况良好，遂停药。随访至1995年，病情稳定，未见反复。
按：心动过缓的病机应是心肾阳虚，首用桂枝甘草汤加参、芪，取得一定疗效。但视其面色㿠白，精神萎靡，眩晕，胸闷，乃一派心肾阳虚之象，故第二方即改投真武汤合苓桂术甘汤加参、芪，服10剂后明显改善症状。后因患者回家后就诊不便，守上方，使之心肾阳气振奋，脉转有力，心率稳定在60次/分左右，无任何不适，遂停药。
笔者用参芪真武汤合苓桂术甘汤，治疗多例心动过缓病者，疗效均很稳定。附片由10g增加至20g，夏秋高温季节，坚持服药，未见不良反应。
论：尺弱，为何不加附子？二诊加附子，好转。
144冠心病——苏石山医案
周某，男，61岁。半年前患急性前壁心肌梗塞，近月胸闷气喘，不能平卧，下肢浮肿。查心电图示窦性心动过缓，陈旧性前壁梗塞。诊为冠心病合并心衰。经用强心、扩冠、利尿等西药治疗1月余；未能控制心衰。症见：面色㿠白，语声低微，口唇青紫；心悸，喘憋气短，入夜尤甚，不能平卧，失眠自汗，双下肢浮肿，畏寒肢冷，脉象沉缓，舌淡苔白。辨证：肾阳虚衰，水气凌心。治以温肾助阴，降逆平喘。方用真武汤加味：制附片15克，桂枝10克，白芍10克，白术12克.葶苈子15克，丹参20克。药尽3剂，诸症减轻。守原方重用附片至20克。丹参至30克，再进10剂，心衰纠正，顽疾得除。此治从整体着想，辨证求因，不唯心衰单治心，而注重肺、肾、脾、肝之阳气。命门为元气之根，故用真武汤温肾以助心阳治其本，重用制附子、丹参。据近代药理研究，附子能降低缺血心肌耗氧量，增加对缺氧心肌的血流灌注，增加供氧血，改善心脏氧的供需平衡。其组方既不失原旨，又寓有新内容，故治之可迅速控制心衰，使心功能得以恢复。《当代医家论经方》
145心悸胸闷——秦伯未医案
王某，26岁。主诉：5年前先见阵发性心悸胸闷，渐见下肢浮肿。请秦老会诊，诊见腰以下至足背浮肿甚剧，腹部胀满，呕吐，心悸气促，不能平卧，小便极少，大便溏薄；特别表现在口唇发绀，两手红紫，颧部泛红如妆。舌尖红、苔白滑腻，脉象细数带弦。辨属肾阳衰微证，治以温阳利水，敛阴健脾。方疏真武汤加味：熟附片6克，生姜6克，炒白术9克，白芍9克，茯苓15克，春砂仁2克，木香2克。
药后平稳。连服药4剂，尿量增多，下肢浮肿基本消失，仅足背未退尽。腹胀、呕吐均好转，但两颊泛红不退，阵阵烦急，时有咳嗽，痰中带血，脉仍细数不静带弦。《仲景病案学》
论：真武汤，水气病，不是水下润而下肢浮肿，就是阳火逆而气厥眩晕，心悸胸闷气促。水肿为阴盛之象，而眩晕心悸胸闷，皆为阳格不降之象。也就是说，不是火上壅而心脏病，就是水下润而肾脏病。
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