珍“膝”未来，髌股关节疼痛综合征的诊疗方案

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髌股关节疼痛综合征（PFPS）是骨科门诊常见的疾病，也是引起膝关节疼痛的重要原因之一。目前PFPS在门诊被广泛诊断，但是引起PFPS的原因和机制较复杂。

在缺乏进一步诊断依据的情况下，很容易与其他导致膝关节疼痛的疾病所混淆。因此明确该疾病的诊断，对区分大量门诊膝关节疼痛患者并针对性的指导治疗有重要意义。

髌股关节疼痛综合征（PFPS）疾病特点是什么，通过哪几个方面去认识？

答：

1.好发在膝关节的常见运动损伤；

2.以髌骨后方及周围弥散性疼痛为典型症状；

3.自身结构无明显器质性病变。

诊断应从主诉、病史、查体结合影像这几个环节共同完成。

美国骨科医师学会（AAOS）对PFPS的定义为：髌股疼痛综合征是指以弥散性、酸胀性膝前区疼痛为特征的一系列问题的总称，这些疼痛会随着髌股关节承受额外的运动负荷而加重，如跑步，上、下楼梯，下跪和下蹲。

目前骨科门诊患者中，相当一部分病人是以膝关节疼痛为主诉就诊。在行简单的X片检查后，因无明显膝关节退行性变或是轻度退行性变遂诊断为PFPS。

这个诊断简单粗暴，也像一个大筐一样把除了“老年膝关节炎”的病人圈进去。实际上，诊断PFPS需要有运动医学的知识作指导，同时排除其他运动损伤疾病才能真正准确进行诊断，同时给予正确治疗。

髌股关节疼痛综合征（PFPS）主要发生在体力活动较多的青少年群体中，在膝关节所有损伤中所占比例高达25％-40％。是关节外科的常见病种，表现为活动时的膝关节疼痛，以前膝为主，休息时缓解，对患者的生活造成影响。

病因包括以髌股关节磨损（劳动，运动引起）为主的后天性因素和以髌骨发育障碍、位置异常为主的先天性因素。尽管髌骨轨迹不良有时会导致膝前区疼痛，但并不是必要因素。

01 生物力学分析

髌股关节由髌骨和股骨远端组成，其中髌骨作为杠杆，可以增加髌股关节、股四头肌和髌韧带链接力臂的作用。

研究认为，膝关节屈曲20°时髌骨关节面开始与股骨远端接触，随着膝关节的屈曲，两者关节面应力接触逐渐增大，膝关节屈曲90°时接触面积达到最大。

02

解剖学分析

髌股关节的稳定因素有动力性和静力性两个方面，两者共同保持髌骨的运行轨迹，即保持髌骨在膝关节屈伸过程中能在股骨髁间切迹中正确滑行。

动力性稳定因素由股四头肌肌腱、髌腱、股内侧斜肌(VMO)、股外侧肌和髂胫束提供各个方向的张力，其中股内侧斜肌是唯一保持髌骨稳定性的内侧肌肉，其作用至关重要。静力性因素由关节囊、股骨髁、髌骨内外侧支持带和髌股韧带提供。

任何引起各方向力量不均匀的因素均可影响髌股关节的稳定性，从而使髌股关节软骨面、髌骨、股四头肌肌腱和周围软组织的受力分配产生偏差，从而导致症状。

如人在平路行走时，髌骨受力相当于自身体重的1／3～1／2，登楼梯时受力相当于体重的3倍，而下蹲时受力7倍于体重。

03 临床表现

患者通常多表现为弥散性、酸胀性膝前区疼痛，久坐(剧院征)、爬楼梯、跳跃或下蹲后疼痛加重。一些患者主诉有不稳定或髌下交锁的感觉，但常不伴有肿胀。疼痛症状往往随活动量增加或者负重训练而加重。髌骨偶尔有外伤史，但大多不明确。

04 体格检查

测量力线可用来检查膝外翻(“碰膝症”)和足内旋(扁平足)，后者能引起功能性的膝外翻加重。应比较两侧股内侧斜肌的周径，股内侧斜肌薄弱，可导致髌股关节疼痛。

髌骨轨迹检查应在患者坐位时，观察完整的运动范围内髌骨的运动轨迹。当髌骨在滑车内运动时，需对其进行触诊以确定是否有捻发音;如果有，确定在什么位置。

当膝关节接近完全伸直时，髌骨可能向外侧移动超过1cm(J征)或者在股骨外侧滑车脊上方呈半脱位状态。将髌骨置于拇指和食指之间，然后将髌骨向内、外侧移动，可用来评价软组织对髌骨向内、外侧移动的限制情况。

髌骨外翻阳性表明膝关节外侧支持带紧张。通过抓住髌骨并尝试翻转髌骨的外侧缘来评估是否有髌骨倾斜。无法将髌骨外缘移动到中线位置提示外侧支持带紧张。

腘绳肌的紧张度可在仰卧屈髋90°时，通过膝关节被动伸直的抵抗力来判定。相反地，股四头肌肌肉紧张度可在髋关节完全伸直时，通过观察膝关节屈曲抵抗力来评估。

05 影像学检查

髌股关节前后位、侧位和双侧轴位X线检查是必不可少的。髌股关节轴位片尤其有助于评估力线和观察关节炎的变化。

06 MRI扫描可明确病变位置

髌股关节病变损伤始于软骨表浅层, 局部软骨变软, 表面毛糙, 进一步发展软骨变薄或伴细小的裂纹, 同时可继发软骨下骨质损伤等改变。早期MRI即显示信号异常, T1WI信号降低、T2WI信号增高;

图1a女，37岁，股骨滑车软骨Ⅱ级损伤、软骨下骨质小囊样变（黑箭）及骨髓水肿样病变（白箭）；图1a矢状面PDWI+FS示软骨表面轮廓不规则，软骨变薄，小囊样变为边界清晰的类圆形液性信号影，骨髓 水 肿 样 病 变 为 边 缘 模 糊 的 高 信 号 影；图1b矢状面Ｔ１ＷＩ示骨髓水肿样病变为不规则片状低信号；小囊样变为边界锐利低信号改变。

图２女，42岁，髌骨外侧软骨Ⅲ级损伤，邻近骨质显示骨髓水肿样病变（黑箭）　图2a矢状面T2WI+FS示软骨表面不规则，信号增高，邻近骨质可见边缘模糊的高信号骨髓水肿样病变；图2b矢状面T1WI示邻近骨质可见边界不清的片状低信号影。

易误诊为髌股关节疼痛综合征的9大疾病

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1.半月板撕裂meniscal tear，(关节间隙压痛，可能“卡压绞锁”)凹（Synovial herniation pit）

引起半月板撕裂的原因有两种：

一是退行性膝关节导致半月板磨损；

二是撞击或运动伤。

多数患者症状在膝关节内、外侧间隙，有局部确切的压痛，有些病人疼痛范围可能牵涉到膝前，部分损伤类型可伴“卡压绞锁”等机械性内紊乱症状。MRI检查可明确诊断。大部分半月板撕裂需要关节镜下治疗，视情况切除或缝合。

膝关节内侧半月板撕裂，后角撕裂部分局部高信号可达胫骨软骨面。

2.髌腱炎Patellar tendinitis，（又称跳跃膝，髌骨下极压痛，髌腱局部压痛）

髌腱是指连接髌骨与胫骨之间的肌腱。当它受损或出现炎症时，就称之为髌腱炎或髌腱末端病。因为它常见于需要经常跳跃的人群故又称跳跃膝。

比如球类运动员。髌腱位于膝关节的前方，起着伸膝和限制髌骨过度上滑，稳定髌骨位置的作用。

当我们长时间运动、反复跳跃或突然增大运动强度时，如果超过这条髌腱的承受能力，他就会受到损伤，这就是髌腱末端病，也就是我们常说的“髌腱炎”。

因此在症状表现上面主要为蹲跳时疼痛，行走平路不受影响，查体可发现髌下侧压痛，就是膝盖下方一点处疼痛。因此症状表现上可能与PFPS混淆。

治疗也多以保守的非手术方法。慢性髌腱炎的非手术治疗包括减少活动、休息、理疗及非甾体类消炎镇痛药物。

检查多以超声明确，局部病变部位，血流信号丰富。（如下图所示）

3.病理性滑膜皱襞(synovial plica, SP)

以内侧滑膜皱襞综合征(medial plica syndrome, MPS)最多见，这种病很容易漏诊，属于过度使用综合征，髌股关节内侧的滑膜皱襞由于膝关节过度活动发生炎症水肿。过度运动后出现膝关节内侧疼痛的急性发作，在膝关节内侧、关节线前方可触及有压痛感，甚至有粗大的条索感。

压痛部位多在髌上囊内侧部、髌骨内侧缘附近、髌内外侧脂肪垫上方等。

下图是MRI中正常滑膜皱襞分类（三类）

MPS常见以下情况，白箭头所指，内侧滑膜皱襞增厚，肥大，甚至覆盖股骨内髁软骨面。T2WI高信号背景下更易观察。

关节镜检查是最后的确诊手段；可见到带状的或者肥大纤维化的皱襞组织附着在髌上囊。

此病多见于中青年，男、女均可发病，多见反复屈伸训练后受累。

确诊后首先采取保守治疗，局部制动，使用非甾体消炎镇痛药物。急性期过后，加强股四头肌力锻炼，治疗包括超声波及其他理疗。

一般创伤所致病程保守治疗3个月效果明显。

4.髌下脂肪垫损伤 infrapatellarfatpadlesion

髌下脂肪垫不仅是膝关节中最大的脂肪组织，也是膝关节活动中最容易损伤的软组织。

此病多见于中青年女性，当运动量太大时可导致劳损。受到外力撞击、不注意保暖而受凉等，均能引起脂肪垫产生充血、水肿、肥厚、无菌性炎症等一系列反应。

髌下脂肪垫也被称为Hoffa's脂肪垫，填充于髌下与股骨髁下部、胫骨髁上缘以及髌韧带之间的空隙。内含丰富的血管神经，有研究认为髌下脂肪垫分布有腓总神经关节支，能够感受伤害性刺激有明显的膝前痛。因此需要注意与PSPF相鉴别。

查体：

髌骨内外侧或髌下有明显压痛点，局部饱满，脂肪肥厚。偶有膝关节伸直受限。

Hoffa征阳性：

患膝屈曲90°，检查者将拇指及食指按压髌韧带内外侧脂肪垫，嘱患者主动伸直膝关节或过伸，自觉髌下偏后挤压痛为阳性。

MRI 可清晰显示 IFP 的形态及信号改变，表现为边缘光整或稍模糊，内部见异常信号，T2WI 抑脂序列见明显高信号影。

男，33 岁，髌下脂肪垫损伤，左膝疼痛两年余；T2WI 序列矢状位示：髌下脂肪垫形态欠规整，内见片状长 T2信号（长箭），并可见软骨损伤（中箭）及骨挫伤（短箭）

男，25 岁，髌下脂肪垫损伤，右膝关节疼痛 1 年，活动受限两月；T2WI 序列矢状位示：髌下脂肪垫边缘不规则，内见小囊肿形成（长箭），并可见滑膜囊肿（短箭）

对保守治疗效果不佳者，可行关节镜下脂肪垫病灶部分切除。

5.股四头肌肌腱炎quadriceps tendinitis，(膝上方，股四头肌止点处局部压痛)

股四头肌肌腱炎和其它肌腱炎类似， 是种肌腱的炎症，常由作用于股四头肌上的重复性应力或是在肌肉未适应的情况下施加过度应力所造成。此类伤病经常在伸膝时伴有膝部上方疼痛。

股四头肌肌健跨过髌骨，形成髌韧带连接于胫骨上。反复牵拉应力可导致肌腱发炎，尤其当肌肉收缩时，如跑步过程中急停急转。当应力过大时肌腱各个层面可以发生细微撕裂。

或者肌腱受到重复应力，如跑步或跳跃运动;反复的加速或减速，如跨栏或是球运动;股四头肌损伤后未及时治疗。会出现髌骨上方疼痛跳跃、跑步、跪姿或下楼梯时疼痛加剧。

该病最常见于长期慢性劳损导致的肌腱病，多见于中老年人；其次是急性损伤，多见于运动过程中的撕裂，多为直接暴力或间接暴力。

正常四头肌肌腱及髌韧带的影像表现, 位于髌骨上下方的清晰索条状影, 延续于髌骨, 于T1WI、T2WI、PD脂肪抑制序列均表现为低信号。

膝关节矢状位PDWI图像;同层面T1WI图像。白箭头显示股四头肌肌腱及髌韧带内等信号影;黑箭头显示胫骨平台骨折, 伴有关节腔积液。

6.痛风性滑膜炎 Gout synovitis，（尿酸盐结晶沉积引起的急性炎症反应性滑膜炎）

患者疼痛症状可比较广泛，做临床查体时多数检查均可诱发疼痛。与PFPS鉴别时主要询问患者有无相关病史，或者最近饮食有无高嘌呤情况。

在急性期的炎症表现，无外伤史，有红、肿、热、痛、活动受限。

痛风主要病因为尿酸钠结晶；

关节穿刺可见澄清或轻度浑浊的关节液；白细胞2000～75000/mm蛋白质>32g/dL（320g/L）；

关节镜下可见痛风结晶附着在周围滑膜。

治疗上首先必须要饮食控制，低嘌呤饮食。可以采用非甾体抗炎药进行治疗的.服用促进高嘌呤代谢的药物，不过需要在专业医师指导下服药，否则适得其反。如果膝关节积液多的话可以抽出。

7.剥脱性骨软骨炎 osteochondritis dessecans,OCD（是指由各种原因导致的局部性关节软骨及其软骨下骨缺血性坏死、并与周围正常骨质分离为特征的一类关节疾病）

多有外伤或内源性损伤，主要常见于青少年和成年男性，男性是女性的2 倍。本病好发于膝关节，其次是肘、踝、肩与髋等关节。累及膝关节的病变几乎都发生在股骨内髁关节面，约占85%，外髁占15%。

与PFPS相比症状上有需要鉴别的地方，主要症状最常见于股骨内髁，模糊的、定位不清的膝关节疼痛，有晨僵，反复的关节内积液（轻度）。如有游离体，可发生交锁症状。股四头肌萎缩，受累股骨髁关节软骨面压痛。

影像学证据可以更明确的鉴别；X线平片显示骨软骨病损或关节内游离体。如怀疑剥脱性骨软骨炎，摄片应包括前后位、后前隧道位、侧位和髌股关节切线位。CT及MRI会更清楚显示软骨剥脱的大小及位置，为手术做出指导。

行 CT检查可见股骨内髁前方有骨软骨缺失。行 MRI 检查可见股骨内髁前方有骨软骨损伤，部分缺失。

治疗方法包括关节镜下微骨折术、游离体摘除以及各种固定和移植手术。核心是解除绞锁卡压等机械性内紊乱。

8.胫骨结节骨骺炎

胫骨结节骨骺炎又称胫骨结节骨软骨病、胫骨结节无菌性骨骺坏死, 是Osgood和Schlatter于1903年分别报告本病, 所以又称Osgood-Schlatter病。

此病多见于十几岁的男孩 ，疼痛局限于胫骨结节，蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳跃、跨栏等运动加重病情。

临床表现：胫骨结节局部肿胀、发热、压痛，抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛，没有关节积液。,疼痛明显时可出现跛行。

查体可发现胫骨结节处略肿,有压痛,在髌韧带附着处有增厚和肿胀,并有明显压痛。

检查：X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带增厚，胫骨结节前软组织肿胀。

所有患者MR检查中, 都可见髌韧带下段不同程度的肿胀增厚渗出, 为炎症改变, 均以胫骨附着点为甚, 靠近髌骨端则逐渐减轻, 因此髌韧带下段改变是胫骨结节骨软骨炎的MR表现特点, 是重要和基本的诊断依据。

左图为T2相，可见胫骨结节周围软组织肿胀、渗出。右图为T1相，可见髌韧带下方端，内有边缘光滑的小骨块。

在诊断过程中，患者自述膝关节疼痛可有膝前或者髌韧带下方以及其他地方牵涉痛，但胫骨结节局限性的压痛是确诊的关键。

诊断明确后多采取对症治疗，一般可自愈。当保守治疗无效，且症状持续，有明显畸形者，并造成功能障碍时，可考虑手术治疗。

9.二分髌骨 Bipartitepatella，又称为髌骨双分裂。

是青少年阶段髌骨发育异常出现1个或多个副骨化中心，最常见于髌骨外侧髌上1/4 、外 1/4 ，且常呈双侧对称发生，而发生在中部的、分左右或上下贯通的少见，个别在骨发育成熟后仍不与主骨融合。

该病常见于儿童，多双侧性。一般认为是正常骨化的变异，可在十几岁时融合。

该病与PFPS有类似的主要症状：膝前痛，且疼痛与运动非常相关，膝关节屈曲时疼痛、下跪时疼痛，上下楼梯时疼痛，受冷时疼痛。

运动员由于长期进行大运动量训练, 过度的股四头肌牵拉会引发二分髌骨疼痛, 病史与症状跟髌骨软化症相似, 不进行影像学鉴别的话极易误诊。

影像学检查对该病具有重要意义, 是诊断、鉴别诊断的主要依据。

二分髌骨X线特征:

(1) 右膝多见, 可单侧或双侧;

(2) 常位于髌骨外上极;

(3) 游离骨片 (或副髌骨) 边缘光滑整齐, 骨皮质连续;

(4) 透亮线边缘不锐利、不移位;

(5) 局部软组织无明显肿胀。

MR特征:

(1) 主副髌骨结合区为软骨或纤维信号, 关节软骨完整;

(2) 在疼痛性二分髌骨的结合区两边可见弥漫性骨髓水肿影, T2像显示搞信号, 二分髌骨则没有骨髓水肿影, 可作为区分二分髌骨是否产生的重要依据。

如上图为几个二分髌骨影像检查，可明显看到髌骨异常，黄箭头所示。

大部分二分髌骨患者平时可无明显临床症状，当遭受高强度，高频率膝关节活动时可诱发膝前痛。查体时，在副髌骨边缘可触及明显压痛，甚至能触及到局部裂隙。

当出现明显疼痛症状时可以通过暂时休息，减少体育活动时间及强度，进行股四头肌等长等张训练配合非甾体类消炎镇痛药物来控制。保守无效可通过手术解决，目前手术方式各异但总体效果临床报道优良。

总结

髌股关节疼痛综合征（PFPS）为膝关节常见疾病，由于临床表现无明显特异性，因此在大量膝关节疼痛患者中需要做好鉴别诊断并筛查归类是件不容易的事情。

临床查体结合影像学检查是精准判断的重要环节，需要我们练好扎实的基本功，在复杂的病情中找到最贴合患者的诊断，并给予相应的健康指导。这样才能不让患者走冤枉路，花冤枉钱，也能让自己的诊断水平得到明显提高。

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作者 |范志航-四川省骨科医院 策划 | 唯医骨科-平台运营部