验案1.刘某某,女,73岁。胆管癌手术后,引起高度黄疸.(TBil:396umo/L),西医治疗降不下来,又因龄大,预后不良,令其出院,因不愿坐以待毙,故从干里之外,青海赴陕寻求中医治疗。刻诊:人清瞿黄瘦,面灰黄,眼结膜尤甚,脉弦细滑数,舌尖边红,苔白腻。纳差,脘胀,乏困,小便不很利,大便尚可。好在精神不错,因家人未告之患有胆管癌。现家属要求先解决黄疸,而后再治疗癌症。辨为湿热郁阻,血瘀脉络。处方茵陈蒿汤合血府逐瘀汤加减:
茵陈90g梔子15g生大黄6g虎杖25g桃仁12g红花12g当归15g川芎12g赤芍30g生地30g桔梗10g怀牛膝12g柴胡12g枳壳18g郁金18g生黄芪45g公英30g丹参30g青陈皮各15g太子参30g生甘草15g15剂水煎服日三次。
半月后,如期复诊,黄疸退净,化验TBil:16umo/L,病人精神焕发,神采奕奕,很是高兴。现已能正常吃饭,脘腹不胀,大小便正常。黄疸已解决,又为其处方,调养身体,治疗癌症。《古道瘦马医案》
古道瘦马按:此案治疗比较顺利,一是主证单纯,二是方药对证。故见效较快。此案大多数医生都会想到用茵陈蒿汤,但用量均小,不符合张仲景原方。二两大黄十四梔,茵陈六两要先煎。身黄尿短腹微满,一泡大尿法最灵。这是我自己编的歌诀。其中茵陈六两是关键,一两按柯雪凡教授的考证,取整数为15克,六两就是90克。故用仲景方要遵循原意,才可取得好的疗效,这是我的体会。经常看我医案的同志,老觉得药量大,其实我是遵循柯教授的考证而定的,没有什么新意。
治疗黄疸,一般分阳黄阴黄,其实临床上还有血瘀发黄一证。此案就阳黄兼有血瘀,血瘀也可能是手术造成的,但不排除其它原因,先不管这些,只要有瘀血之症,就用祛瘀之方,有是证用是药嘛。此案血瘀之症有两点,一是手术,二是舌下静脉曲张。 验案2.付某,男,18岁,农民。2005年4月29日初诊。深度黄疽,肝区疼痛1个月。2个月前开始腹泻、腹鸣、腹痛、纳差,于当地治疗,症略减而遇冷复作。如此反复不断,迁延至1个月前出现黄疸,肝区疼痛,并逐渐加重,当地医院中西医治疗不效,遂转诊于余。 肝功能:总胆红素350. 7umol/L,直接胆红素214. 0umol/L,间接胆红素136. 7umol/L,球蛋白41. lg/L,白、球蛋白比0.9:1,谷丙转氨酶685. 3U/L,谷草转氨酶546. 4U/L。B超:肝大,脾大,腹腔中量积液。 刻诊:双目及全身极重黄染,面深黄无华,神疲懒语,肝区疼痛,腹时痛,腹胀,呕,纳呆,大便稀,溲深黄。脉弦缓,舌苔薄黄。诊为黄疽。暂拟小柴胡汤合茵陈蒿汤、小陷胸汤2剂。5月1日二诊,症状同前,全身情况无任何改善。改用血府逐瘀汤加味。 当归尾12g,生地黄15g,柴胡10g,川芎10g,川牛膝10g,桃仁10g,红花10g,枳壳10g,赤芍12g,桔梗10g,水蛭10g,海金沙30g,鸡内金12g,茵陈15g,大黄10g,栀子10g。6剂。水煎,每日服1剂。仍配以清开灵、能量合剂静脉滴注(此前当地医院一直在用)。 5月8日三诊。黄疸大退,肝区及腹部疼痛全止,精神转好,食欲增。上方去大黄、栀子,加炒白术12g,炙甘草10g。停用清开灵及能量合剂。 5月23日。服完上方10剂,黄疸基本退净,除神疲外已无不适。今日查总胆红素55.umol/L,直接胆红素25. 2umol/L,间接胆红素29. 9umol/L,转氨酶恢复正常值。B超:肝稍大,脾大,腹腔积液消失。 改用柴芍六君子汤加灵芝、虎杖、板蓝根。10剂。每日1剂。以作善后调理。6月14日复查肝功,全部恢复正常。B超:脾大,余无阳性发现。续5月23日方7剂,以巩固疗效。《刘方柏医案》
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