实用超声引导胸壁神经阻滞
胸壁神经阻滞是对胸壁的目标神经进行阻滞的辅助镇痛手段。应用于胸部手术，减少术中及术后阿片类药物的用量，镇痛效果确切,术后恶心呕吐发生率低，操作简单易学，通过超声定位准确，镇痛效果明显。实施胸部手术ERAS的主要措施。胸壁阻滞(PECS I、PECS II、Serratus平面阻滞)作为外周神经阻滞是椎旁阻滞的替代方案，可为乳腺手术提供手术麻醉和术后镇痛。它完全依赖于局麻药在胸壁肌肉中的注入部位。胸壁阻滞用于胸部，TAP阻滞用于腹部。和TAP阻滞一样，胸壁阻滞的引用也得益于便携式超声波的广泛应用。
适应证
解剖
1肌肉： 与胸壁阻滞相关的肌肉包括胸大肌、胸小肌、前锯肌、肋间肌和背阔肌
胸廓前方的肌肉分为浅层和深层，由胸锁筋膜分隔（胸锁筋膜覆盖于锁骨下肌和胸小肌表面，上连锁骨下连腋窝底部）。浅层肌肉包括胸大肌和腹直肌，其中胸大肌是位于胸部最浅层最大的一块肌肉，紧邻乳房深面，负责外转、内旋和收缩上臂。胸锁筋膜下方覆盖着深层的三块肌肉：锁骨下肌、胸小肌和前锯肌。
胸廓背部的肌肉分为浅层和深层，浅层的肌肉为上方的斜方肌和下方的背阔肌、背阔肌是位于胸背区下部和腰区浅层较宽大的扁肌，由胸背神经支配。
胸前壁和乳房的神经支配
1.胸神经-起于臂丛神经:
a.胸外侧神经-起于C5-7，走行于胸大肌和胸小肌之间支配胸大肌。
b.胸内侧神经-起于C8-T1，走行深入胸小肌支配胸大肌和胸小肌。
2.T2-6脊神经-走行在肋间肌之间的平面上，并发出侧支和前支:
a.外侧支-在腋中线穿过肋间肌/前锯肌，发出前、后皮支
b.前支-从肋间肌和前锯肌前面穿过支配内侧乳房
3.胸长神经和胸背神经
a. 胸长神经- 起于C5-7，走行于腋窝前锯肌的外表面，支配前锯肌
b.胸背神经-源于C6-8经臂丛后束，深入腋窝后壁支配背阔肌
* 除了T2，它不分裂，而是变成了肋间臂神经
根据手术的范围，乳房手术的麻醉/镇痛需要阻滞数条支配胸壁的神经。例如，在置入乳房扩张器和肌肉下假体时，组织损伤通常局限于胸大肌，因此只需要阻滞胸外侧和内侧神经。对于范围更大的手术，如肿瘤切除、乳房切除和前哨淋巴结清扫，手术切除通常更深，需要进行胸椎神经阻滞。对于范围更广泛的重建手术，尤其是涉及腋窝的重建，需要阻滞胸长神经。胸背阔肌瓣重建术则需要行胸背神经阻滞。
胸外侧神经（lateral pectoral nerve）：起自C5~C7脊神经前支,其臂丛外侧束,穿过锁胸筋膜后走行于胸大肌深面,在胸大肌和胸小肌之间的筋膜平面中走行，始终位于胸肩峰动脉外侧，支配胸大肌。
胸内侧神经（medial pectoral nerve）：起自C8~T1脊神经前支组成，从臂丛内侧束，走行于胸小肌的深面并支配胸小肌，胸内侧神经有部分纤维穿出胸锁筋膜分布于胸大肌的下1/3。
胸壁侧方神经
胸长神经（long thoracic nerve）:来源于C5~C7，在臂丛的后方斜向外下进入腋窝，沿前锯肌表面伴随胸外侧动脉下行，主要支配前锯肌
胸背神经（thoracodorsal nerve）：来源于C6 ~C8，发自臂丛后束，在腋窝后壁伴胸背动脉下行分布，主要支配背阔肌。
基于这种神经支配，根据需被阻滞的目标神经，这里描述了3种神经阻滞类型
1. PECS 1 阻滞 (“传统的” PECS 阻滞): 在在第三肋骨水平胸大肌和胸小肌之间注射10mL 局麻药，阻断胸外侧神经和胸内侧神经。此阻滞适用于局限于胸大肌的手术。
2. PECS 2 阻滞 (“改良的” PECS 阻滞):在PECS 1 阻滞基础上, 除了在第三肋骨水平胸小肌和前锯肌之间注射20毫局麻药，通过后者注射阻断了T2-4脊神经的外侧支，如果有足够的局麻药渗透外肋间肌，则可能阻断前支。通过进入腋窝，长胸神经也可能被阻滞(Fig 2)。此阻滞适用于更广泛的切除，如肿瘤切除，乳房切除，腋窝淋巴结清扫。
3. 前锯肌平面阻滞: 在腋中线第五肋骨水平的背阔肌和前锯肌之间单次注射40毫升局麻药。这种注射阻滞了胸背神经。此阻滞适用于背阔肌瓣重建术。
PECS 1 阻滞 (“传统的” PECS 阻滞)
2011年Blanco首次描述高频线阵探头置于锁骨下中外1/3区域，类似锁骨下臂丛神经阻滞的探头放置方式。
阻滞神经– 胸外侧和内侧神经。
适应症
1.乳房扩张器植入/胸肌下假体植入。
2.三角肌沟受累的肩部手术，创伤性胸部损伤，门静脉，起搏器置入或肋间引流管插入。
操作技术–首先定位腋窝动脉和静脉，将探头置于锁骨中段，向下倾斜。下一步将探头向外侧移动，直到定位到胸小肌和前锯肌。
在腋动脉下立即定位第二肋骨,然后数到第三肋骨，随着进一步横向移动探头，到达第四肋骨。以第三根肋骨为中心，将针从内侧斜向外侧平面推进，直到针尖位于胸大肌和胸小肌之间。在胸大肌和胸小肌之间注射10ml局麻药。
PECS 2 阻滞 (“改善的” PECS 阻滞)
2012年Blanco等提出改良的胸神经阻滞即PecsⅡ，超声探头放置于锁骨中外1/3水平，识别腋动静脉后向远端腋窝方向移动探头，直到胸小肌的边缘，在第3和第4肋水平，将0.25%左旋布比卡因10ml注射于胸大肌与胸小肌之间，20ml注射于胸小肌和其深面的前锯肌之间。
感觉阻滞范围可达T2~T4，有时可达T6。
神经阻滞–T2~4脊神经(包括肋间臂神经)和胸长神经。
适应症(范围更大的乳房手术包括前锯肌和腋窝)
1.胸部扩张器植入或胸肌下假体植入 (将会达到比PECS1更好的麻醉效果).
2.肿瘤切除术或乳房切除术
3.前哨淋巴结清扫和腋窝清扫
局麻药沉积–在第三肋骨水平胸小肌(外侧)与前锯肌之间注射20ml局麻药， (这种注射的目的是进入腋窝到达靶神经，但局麻药只有在胸小肌外侧缘筋膜被手术破坏时才会进入腋窝)
技术–利用超声探测引导PECS 1，但同时也要确定胸小肌外侧和前锯肌之间的潜在间隙。首先在胸大肌和胸小肌之间行pecs1，然后在胸小肌和前锯肌之间追加注射20ml。
前锯肌平面阻滞
2013年Blanco等提出前锯肌平面阻滞。超声探头矢状位放置于锁骨中线水平，之后向下外侧移动探头，直到探头到达第5肋腋中线水平。识别表层后方的背阔肌、头侧的大圆肌及尾侧深面的前锯肌。
0.125%左旋布比卡因4ml/kg注入前锯肌浅层，感觉阻滞范围为T2~T7，个别患者能达到T9，较好地阻滞肋间神经外侧皮支和胸背神经，为乳腺手术提供前外侧胸壁的阻滞。与PecsⅠ和Ⅱ相比，SPB远离血管，并发症风险低，更安全。
References
1. Blanco R. The 'pecs block': a novel technique for providing analgesia after breast surgery. Anaesthesia. 2011 Sep;66(9):847-8.
2. Blanco R, Fajardo M, Parras Maldonado T. Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I): a novel approach to breast surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012 Nov;59(9):470-5.
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