中医医案 | 奇怪的咳嗽
患者杨某，女，73岁，因「咳嗽5月余」于2021-12-06初诊。
简要病史：患者5月余前无明显诱因下出现咳嗽，夜间为主，躺下后即刻出现，咳白色泡沫痰，咳出后迅速化为清稀液体，同时自觉鼻后有液体滴流入咽中，冰冷异常，无鼻塞、流涕、多嚏，无咽痛，无嗳气、反酸、烧心，活动后稍感气短，曾在外院就诊，服用止咳化痰药物及抗生素多种（具体不详），均无效果。
患者咳嗽、鼻后液体滴流症状每天发生，影响睡眠，长达近半年，经人推荐于2021-12-06来小湛门诊就诊。
中医刻诊：患者步入诊室，面色有神，畏冷，背部尤甚，出汗正常，诉咳嗽夜间较多，卧则感鼻后有冰冷液体流入咽喉，咳出泡沫稀痰，稍觉气不足，口干，食欲可，大便干，舌红苔略黄，脉寸关偏大。
中医处方：考虑肺脾虚寒，予理中汤+五味子5剂，具体如下：
2021-12-06中药方服药后反馈及复诊：2021-12-13复诊，患者诉服药后咳嗽依旧，觉背冷好转，大便干好转，痰液较前变粘，余无变化，遂改用桂枝汤+法夏、杏仁、五味子，6剂，具体如下：
2021-12-13中药方，生姜5片自备
2021-12-20复诊，患者诉服药后咳嗽仍无明显好转，余况同前，改用降气之法，投半夏厚朴汤合旋覆代赭汤+当归、陈皮，5剂，具体如下：
2021-12-20中药方，生姜5片自备
2021-12-27复诊，患者诉服药1剂后咳嗽即好转，服完后咳嗽已好转80%，仍有鼻后液体滴流，畏冷好转，余况同前，予半夏厚朴汤合旋覆代赭汤+五味子，5剂。
2022-01-10复诊，咳嗽完全消失，躺下后仍有鼻后滴流，余况同前，继续予半夏厚朴汤合旋覆代赭汤，加杏仁、益智仁，7剂。
2022-01-25、2022-02-28复诊，咳嗽已无，鼻后滴流感轻微，无其它不适。
按语：上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome, UACS）与胃食管返流、咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎被认为是慢性咳嗽（>8周）的4大常见病因。
UACS以往被称作鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome, PNDS），一般继发于鼻腔和鼻窦疾病。由于存在鼻炎、鼻窦炎、咽炎、解剖异常等因素，鼻腔后的液体分泌物滴流入喉、会厌、声门，对粘膜下的咳嗽感受器产生物理性或化学性刺激，从而产生咳嗽症状。
2006年美国胸科医师协会 (ACCP) 指南将其更名为UACS，并给予定义：由鼻及鼻窦病变引起的以咳嗽为主要症状的综合征，伴或不伴PNDS，咳嗽常超过8周，是引起慢性咳嗽最常见的一组疾病。
研究发现大多数有鼻后滴流现象的人并不会出现咳嗽症状，这是PNDS命名片面性的一个有力反证。除了鼻后滴流，鼻粘膜的直接刺激、下呼吸道炎症、上呼吸道炎症、咳嗽反射过敏等也是导致UACS慢性咳嗽的原因。
另外，即使咳嗽由鼻后滴流导致，仍有约五分之一的患者缺如鼻后分泌物滴流的感受，患者可能完全没有鼻塞、流涕、喷嚏、鼻痒等粘膜症状，可见鼻后滴流与咳嗽的因果关系并不确定。
依据疾病定义，UACS主要通过症状、病史、体征（清喉动作、咽部黏膜充血、淋巴滤泡增生、咽后壁黏性分泌物附着等），结合鼻窦CT、鼻内镜检查进行诊断。治疗包括止咳、抗炎、控制临床症状及治疗基础疾病4个方面，第1代抗组胺药（如扑尔敏）、伪麻黄碱、鼻喷糖皮质激素和白三烯拮抗剂应用较多，短期疗效确切，但症状易反复发作。
本案患者鼻后滴流症状突出，咳嗽时间已长达5月余，多次对症治疗无效，临床考虑为UACS问题不大。
本案治法的特点有二：一是温，二是降。
《素问·至真要大论》言：「诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒」，患者咳痰多沫，咳出后立刻化作清水，身不耐寒，鼻后滴流冰冷，不难辨为寒证。
初诊时单以温化之法，仿伤寒「胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸」之义，投理中汤加敛肺止咳之五味子，然服药后得效甚微；后又改用桂枝汤加味，仍秉温肺和中之法，然尚未中病。
三诊时，考虑到患者的咳嗽及鼻后滴流多发于夜间，且在卧位时显著，必为痰饮久蓄于上焦关隘之处，不能降于肺脾之水道，只囿于会厌作祟，治当降上焦之气为主，并遵「病痰饮者，当以温药和之」之训，辅以温肺止咳之品，故投半夏厚朴汤合旋覆代赭汤加当归、五味子、陈皮、益智仁等，果然取效甚捷。
旋覆代赭汤本用于伤寒「解后，心下痞硬，噫气不除」，可大降肺胃之气。旋覆花又名金沸草，有「诸花皆升，旋覆独降」之说，又兼止咳化痰之功，故可与半夏厚朴汤相得益彰。
小湛亦常将此法用于治疗慢性咽喉炎属痰气交阻、不能下降者，历治甚多，自觉颇为顺手。此症用半夏厚朴汤素为业内熟知，然必掌握方证，用量比例合宜，尤其半夏之量不可过少，生姜之量则须依证增减，合用旋覆代赭汤更有如虎添翼之妙。
药有温凉寒热，还有升降浮沉，这已成为本草理论的基本内容。然而，在临证处方时，医者必然考虑药之功效、寒热，而容易忽视药之升降。
对药物升降之性论述最多的当属李东垣，不少后世医家如黄元御、张锡纯对此也十分重视，在他们的著作和方剂中随处可见。
张元素在《医学启源》中道：「苦药平升，微寒平亦升；甘辛药平降，甘寒泻火，苦寒泻湿热，甘苦寒泻血热」，体现了他对本草之性的基本理解。李东垣是张元素的学生，对老师的思想进行了成功的继承和发扬，他在《脾胃论》中说：「夫圣人之法，可以类推，举一而知百病者，若不达升降浮沉之理，而一概施治，其愈者幸也。」
李东垣在本草著作《珍珠囊补遗药性赋》中道：「夫药有寒热温凉之性，酸苦辛咸甘淡之味，升降浮沉之能，厚薄轻重之用。或气一而味殊，或味同而气异。合而言之，不可混用；分而言之，各有所能。本乎天者亲上，本乎地者亲下……升降浮沉之辨，豁然贯通，始可以言医而司人命矣」，此书在「逐段锦」篇中还对90种常用药的升降特性进行了逐一描述。在《药类法象》中，李氏也依据脏腑归属、气味、补泻，以「风升生、热浮长、湿化成、燥降收、寒沉藏」将药物分作5类，同道们可参阅实验。
世有不明中医，以无知为无畏者，倡「废医验药」之论，言中药治症则可，当弃绝寒热气机玄说，全验之以仪器统计，此诚浅薄之论。须知本草初不为药，有医乃名之为药，先贤仰观六合，品察百草，服之于人身，万千辗转淘验，方得医论数语，故临证以医御药，乃慧者之所为。
文明微光宝贵非常，宇宙深广不可思议，当怀敬畏心，莫为买椟还珠之愚事。
参考文献：Lucanska M, et al. Upper Airway Cough Syndrome in Pathogenesis of Chronic Cough.Physiol Res. 2020;69(Suppl 1):S35-S42.
O'Hara J, Jones NS. 'Post-nasal drip syndrome': most patients with purulent nasal secretions do not complain of chronic cough. Rhinology. 2006;44(4):270-3.
王秋萍,陈伟,李泽卿.上气道咳嗽综合征的病因及诊治[J].中华结核和呼吸杂志,2009;32(6):405-406.
最新文章
-
揭秘：伤寒汗出病解的方式有哪些
6分钟前 -
洗髓修炼中的：找病、攻病、翻病、愈病！
21分钟前 -
（原创）颤证的经方治疗案。。。
27分钟前 -
中医教你：看指甲上的月牙诊病
39分钟前 -
中药方论（24）
42分钟前 -
仅一味中药就可以降血糖 ，一味中药的单药方！
44分钟前 -
解郁安神颗粒：抑郁症、焦虑症都是因为肝的疏泄功能出现了失调
55分钟前 -
有一种痛苦叫牙疼，有种止疼药叫艾灸！收藏起来，以备不时之需！
1小时前
有话要说...