鼻源性头痛鉴别诊断
“窦性头痛”是为全科医生、耳鼻喉科医师、神经学家及公众所熟知的专业术语。然而在过去几十年中，临床医生在接诊此类患者时，头痛伴鼻窦症状和鼻窦疾病引发头痛的患者数量有所不同；另外，也可能存在慢性头痛患者由于鼻部炎症引发的急性发作情况。因此，从头痛患者中理清是否由鼻部疾病引发的症状依然是临床工作的一大挑战。
2004年，国际头痛学会（IHS）发布了关于头痛的诊疗指南，指南中提及“继发性鼻突炎性头痛”这一概念，需要有明确的急性鼻窦炎诊断。IHS目前尚不接受慢性鼻窦炎引发头痛综合征。“窦性头痛”患者通常符合原发性头痛疾患的诊断标准之一。与此不一致的是，目前大多数指南认为面部疼痛和压力是慢性鼻窦炎的症状之一。此外，一些人主张即使在没有感染或炎症存在的情况下解剖异常可能导致头痛。在没有炎症的情况下可否进行手术治疗仍然存在争议。
根据目前的研究和专家意见可将大部分“窦性头痛”分为下列5种情况：①急性鼻窦炎；②慢性鼻窦炎；③包括偏头痛和集束性头痛在内的原发性头痛；④三叉神经痛；⑤解剖接触点头痛（尚存在争议）。
“窦性头痛”一个误称
“窦性头痛”是一种常见病；然而，对于反复发作的头痛，鼻炎可能是一个罕见原因。内科医生已经认识到大部分窦性头痛患者更符合头痛的诊断，但缺乏鼻窦炎的内镜和影像证据。Enos等进行的（ Sinus、、 ）研究表明，在继发于鼻窦炎的头痛患者中只有3%相信他们患有“窦性头痛”。他们的诊断是根据详细的头痛史、完善的全身和神经系统检查，基于IHS的诊断标准、对高度怀疑的病例进行脑和鼻的影像检查。
一些独立研究表明、58％～80％被诊断为“窦性头痛”的患者仅符合偏头痛的诊断标准。造成这一混乱的原因包括疼痛部位位于鼻部上方，由天气变化引发，或伴随鼻溢液。Eross 等研究表明、患者中鼻窦炎的诊断达78％。 等研究了近3000例患者，发现在窦性头痛的诊断中由于重叠症状导致存在类似现象，他们认为缺乏鼻部症状是偏头痛的典型表现的同意认识。美国将近3000万人患偏头痛。耳鼻喉科医生应当熟悉在评估窦性疼痛时与头痛进行鉴别诊断。
“窦性头痛”的鉴别诊断
急性鼻窦炎
对于新发头痛伴鼻部症状的患者，临床医生应该考虑鼻窦感染。若出现双侧眶周面部钝性压力感疼痛，则强烈提示急性鼻窦炎。美国头颈外科学会提出，诊断急性细菌性鼻窦炎（ABRS），首先需要区别病毒性鼻窦炎。建议当①开始出现上呼吸道感染症状10天或以上之后出现急性鼻窦炎症状；或②急性鼻窦炎症状初始改善后的10天内恶化情况时诊断ABRS。不复杂的ABRS没有应用鼻窦影像学检查的指征。这些更新的推荐利用基于症状的主要和次要标准进行诊断。必须出现至少4周的症状群才能定义急性鼻窦炎。对于头痛并同时符合急性鼻窦炎诊断标准的患者，两者必须相关，头痛可归因于潜在的炎症或感染。IHS在他们的关于鼻窦炎引起的头痛的共识声明中指出需满足下列条件：①前额头痛伴面部、耳部或牙齿至少一个区域疼痛并满足标准③和④；②有急性鼻窦炎或慢性鼻窦炎急性发作的临床症状、鼻内镜、CT扫描和（或）MRI，和（或）实验室检查证据；③头痛和面部疼痛在鼻窦炎的开始或急性加重阶段同时发展；④在对急性鼻窦炎或慢性鼻窦炎急性发作进行缓解或治疗后7天内头痛和（或）面部疼痛症状缓解（见表11.1）。
对急性鼻窦炎头痛的患者，应治疗潜在诱因。抗生素是治疗ABRS的主要手段。对症治疗包括减轻充血，局部应用或口服糖皮质激素，非甾体类抗炎药作为备用推荐。
慢性鼻窦炎
IHS坚持认为“除非复发进入急性阶段，慢性鼻窦炎不能确认为头痛或面部兴痛的诱因”。这一情况的例外是慢性鼻窦炎的急性恶化（CRS）。CRS的特征为鼻黏液增加或化脓，充血加重，嗅觉减退，甚至出现心神不宁、疲劳、间歇性发热等全身症状。需进行全身的糖皮质激素和抗生素治疗。
然而，随着近期耳鼻喉科、哮喘、过敏的共识指南，关于慢性鼻窦炎的诊断经常包括面部疼痛或压力伴嗅觉减退，持续时间大于8－12周，CT或内镜检查存在客观指征。面部疼痛作为慢性鼻窦炎的主要症状这一重要性引发怀疑。一项关于75名行鼻内镜手术治疗的持续性面部疼痛患者的检查发现，这些患者中只有一半有与症状一致的CT或内镜检查发现。另一项研究指出，CT扫描发现面部疼痛定位和受影响的鼻侧鼻窦相关性不大。 等指出，不论CT检查情况如何，面部疼痛点的数量没有明显差异，最常见的疼痛点位于右颞区，而最受影响的鼻窦是上颌窦。
尽管面部疼痛在CRS中不敏感或特殊，一些CRS患者确实报道有面部疼痛。例如，作者回顾慢性蝶窦炎报道头痛持续4－30个月。慢性鼻窦炎指南继续将面部疼痛或压力症状作为慢性鼻窦炎诊断标准之一，但其强调需与客观检查相结合。
原发性头痛
IHS定义两类原发性头痛的诊断标准中包括鼻部症状：偏头痛和集束性头痛。紧张性头痛的诊断标准中不包括鼻部症状（见表11.2）。
偏头痛
偏头痛在美国诊断不足。1999年，一项基于人口的调查研究显示，只有48％的患者符合IHS对偏头痛的诊断标准。另一项研究发现66％报道的窦性头痛应用治疗偏头痛的药物舒马曲坦可改善症状，反应率与其他偏头痛人群相似。这些结果表明耳鼻喉科医生需要熟悉两种最常见偏头痛的诊断标准：典型偏头痛伴或不伴先兆。当患者出现恶心、呕吐、视力改变、畏光、声音恐惧等症状时需引起注意，患者很可能患有偏头痛。大约75％诊断为偏头痛的患者伴有明显的自主神经系统症状，这些自主神经系统症状可能对鉴别诊断造成干抗。最常见的自主神经系统症状包括鼻充血（56％），眼睑水肿（37％）。不到1/4的患者会出现鼻溢液、结膜充血、流泪和眼睑下垂。这些症状符合目前的发现，即偏头痛引起颅内关联血管舒张，引起疼痛介导的神经肽释放，比如P物质。
偏头痛的药物疗法是有效的。在急性期，曲普坦类药物是治疗稳定或严重偏头痛的一线药物。曲普坦类药物是一类选择性血清素1B／1D受体激动剂，通过引起颅内血管收缩，三叉神经抑制，阻止中枢致敏起作用。副作用一般包括脸红、恶心呕吐、头晕、鼻刺激、咽喉痛等。更严重可导致高血压危象、中风、惊厥等。各种用于预防偏头痛的药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、抗抑郁药、双丙戊酸钠等。咨询头痛专科医师有助于药物选择、压力管理、避免触发、减少咖啡因、睡眠建议以及消除非类固醇类消炎药的药物反跳。
集束性头痛
集束性头痛是最严重的原发头痛症状。其特征是与颅内自主症状相关的周期性单侧疼痛。根据IHS定义，患者至少发作5次非常严重的单側眼眶、眶上或颞侧疼痛，在不治疗情况下持续15～180分钟。其同时必须与同侧至少一项的下列颅内自主症状相关：结膜充血、流泪、鼻塞、鼻溢液、眼睑水肿、前额或面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂。这些症状必须至少隔日发生1次到每天8次。典型症状患者在急性期通常来回踱步，而偏头痛患者通常静卧。
由于疼痛发展非常迅速这一特性，急性集束性头痛的治疗仍是一项挑战。一线疗法为高流量吸氧，7～。一些研究表明，14～15L／min高流量吸氧，以及对常规氧法无效的患者进行高压氧治疗均获得满意效果。特别的药物疗法是皮下注射舒马曲坦，对此已进行充分研究，并能在注射15分钟内快速减轻疼痛程度。常规应用安全有效，常规用量每次6mg，每日至多12mg。冠心病及脑血管病患者禁用。不能耐受者可选择利多卡因、麦角衍生物、生长抑素或奥曲肽。
三叉神经痛
面部区域的疼痛经常被误认为“窦性头痛”。国际疼痛研究学会定义三叉神经为反复发作的突然的、通常单侧的、剧烈的、短时的刺痛，疼痛部位为1个或多个三叉神经分支区域。由于三叉神经的感觉分布包括上颌窦和额窦，因而三叉神经痛可被误认为鼻窦疾病。IHS将三叉神经痛分为典型三叉神经痛（CTN）和症状性三叉神经痛（STN）。当除三叉神经血管收缩可能之外无其他明确病因时可诊断为CTN，同时必须有一项没有任何临床上明显的神经功能缺陷。当除了血管收缩外有明显的解剖异常，比如肿瘤、多发性硬化斑或底畸形时，可诊断为STN。
药物治疗是三叉神经痛的主要治疗手段。CTN一线治疗药物为抗癫痫药卡马西平和奥卡西平。CTN患者的一个特点是对卡马西平初始治疗有反应。巴氯芬、拉莫三嗪和哌咪清可能对控制疼痛有效。正在尝试应用拉莫三嗪、加巴喷丁、米索前列醇或托吡酯对多发性硬化相关的STN进行治疗；但还未形成最后的治疗方案。
接触点头痛
尽管IHS不认可解剖异常为头痛的确切致病因素，但一些面部或鼻炎疼痛的患者并没有急慢性鼻窦炎、慢性头痛或神经痛的指征。理论上鼻或鼻窦内的接触点可引发面部疼痛，但该证据混淆且一直存在争议。对于药物治疗偏头痛和神经痛无效的患者以及没有急性炎症的患者，解剖学病因理论的提出可满足患者需要。
结 论
头痛对耳鼻喉科医生是一项棘手的问题。由于窦性头痛为非特异性症状，详细的病史询问和体格检查是十分必要的。大多数窦性头痛患者考虑急性鼻窦炎，原发性头痛（如偏头痛或集束性头痛）或三叉神经痛。症状和检查符合急性细菌性鼻窦炎（如流脓、红肿、面部敏感等）的需进行抗感染治疗。非ABRS患者应详细询问与偏头痛相关的刺激症状，如畏光、恐声、恶心、呕吐等。了解头痛发生的频率、分布区域、特点、持续时间有助于头痛的分类。对原发性头痛相关的自主神经症状患者进行教育是十分必要的。由于头痛症状的非特异性，咨询头痛专科医生是很有帮助的。更多严重的头痛诱因，包括脑或鼻窦肿瘤等，及时做出正确诊断十分重要。鼻内接触点治疗仍存争议。内科医生如遇到鼻源性头痛患者，从急慢性鼻窦炎、原发性头痛、三叉神经痛入手有助于者导患者进行恰当治疗。
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