吞咽障碍康复治疗的间接训练与直接训练

　　一、康复训练 　　吞咽障碍的康复训练可分为间接训练（基础训练）和直接训练（摄食训练）。 　　不用食物、只是针对吞咽功能障碍所进行的间接训练（基础训练），和应用食物，通过调整进食的体位及食物性状，并指导应用辅助吞咽动作等改善吞咽功能的直接训练（摄食训练）。 　　（一）间接训练 　　间接训练从预防废用性功能低下、改善吞咽相关器官的运动及协调动作入手，为经口腔摄取营养做必要的功能性准备。由于间接训练不使用食物，安全性好，因此适用于从轻度到重度的各类吞咽困难患者。间接训练一般先于直接训练进行，直接训练开始后仍可并用间接训练。常用的间接训练方法有： 　　⑴口唇闭锁练习：口唇运动训练可以改善食物或水从口中漏出。让患者面对镜子独立进行紧闭口唇的练习。对无法主动闭锁口唇的患者，可予以辅助。当患者可以主动闭拢口唇后，可让患者口内衔以系线的大纽扣，治疗师牵拉系线，患者紧闭口唇进行对抗，尽量不使纽扣脱出。其他练习包括口唇突出与旁拉、嘴角上翘（作微笑状）、抗阻鼓腮等。 　　⑵下颌运动训练：可促进咀嚼功能，做尽量张口，然后松弛及下颌向两侧运动练习。对张口困难患者，可对痉挛肌肉进行冷刺激或轻柔按摩，使咬肌放松；通过主动、被动运动让患者体会开合下颌的感觉。为强化咬肌肌力，可让患者做以臼齿咬紧压舌板的练习。 　　⑶舌的运动训练：可以促进对食丸的控制及向咽部输送的能力。可让患者向前及两侧尽力伸舌，伸舌不充分时，可用纱布裹住舌尖轻轻牵拉，然后让患者用力缩舌，促进舌的前后运动；通过以舌尖舔吮口唇周围，练习舌的灵活性；用压舌板抵抗舌根部，练习舌根抬高等。 　　⑷冷刺激（ice-massage）：冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练，可使之易于诱发且吞咽有力。将冰冻棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作。如出现呕吐反射即应终止刺激；如患者流涎过多，可对患侧颈部唾液腺行冷刺激，3次/日，10分钟/次，至皮肤稍发红。 　　⑸构音训练：吞咽困难患者常伴有构音障碍，通过构音训练可以改善吞咽有关器官的功能。 　　⑹声带内收训练：通过声带内收训练，改善声带闭锁功能，有助于预防食物进入气管。 　　⑺咳嗽训练：吞咽困难患者由于肌力和体力下降、声带麻痹，咳嗽会变得无力。强化咳嗽有利于排出吸入或误咽的食物，促进喉部闭锁。 　　⑻促进吞咽反射训练：用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤，可引起下颌的上下运动和舌部的前后运动，继而引发吞咽。此方法可用于口中含有食物却不能产生吞咽运动的患者。 　　（二）直接训练 　　直接训练的适应证是：患者意识状态清醒、全身状态稳定、能产生吞咽反射、少量吸入或误咽能通过随意咳嗽咳出。 　　⑴体位：由于口腔期及咽期同时存在功能障碍的患者较多，因此开始训练时，应选择既有代偿作用且又安全的体位。开始可先尝试30o仰卧、颈部前倾的体位。该体位可利用重力使食物易于摄入和吞咽；颈部前倾可使颈前肌群放松，有利于吞咽。偏瘫患者应将患侧肩背部垫高，护理者于健侧喂食。 　　⑵食物的选择：一般容易吞咽的食物具有下述特征： 　　①柔软、密度及性状均一； 　　②有适当的黏性、不易松散； 　　③易于咀嚼，通过咽及食道时容易变形； 　　④不易在粘膜上滞留等。应根据患者的具体情况及饮食习惯进行选择，兼顾食物的色、香、味等。 　　⑶一口量：即最适于患者吞咽的每次喂食量。一口量过多，食物易从口中漏出或引起咽部滞留，增加误咽的危险；一口量过少，则难以触发吞咽反射。应从小量（1 - 4 ml）开始，逐步增加，掌握合适的一口量。 　　⑷调整进食速度：指导患者以较常人缓慢的速度进行摄食、咀嚼和吞咽。一般每餐进食的时间控制在45分钟左右为宜。 　　⑸咽部滞留食物的去除法：可训练患者通过以下方法去除滞留在咽部的食物残渣。①空吞咽：每次吞咽食物后，再反复做几次空吞咽，使食丸全部咽下，然后再进食；②交互吞咽：让患者交替吞咽固体食物和流食，或每次吞咽后饮少许水（1 – 2ml），这样既有利于激发吞咽反射，又能达到去除咽部滞留食物的目的；③点头样吞咽：颈部后仰时会厌谷变窄，可挤出滞留食物，随后低头并做吞咽动作，反复数次，可清除并咽下滞留的食物。④侧方吞咽：梨状隐窝是另一处吞咽后容易滞留食物的部位，通过颏部指向左、右侧的点头样吞咽动作，可去除并咽下滞留于两侧梨状隐窝的食物。 　　二、直接训练的注意事项 　　摄食直接训练措施即进食时采取的措施，包括调整进食体位和姿势、食物的形态、食团入口位置、食物性状、一口量、进食速度、吞咽辅助手法及进食时提醒、进食环境等，并注意进食前后清洁口腔、排痰。 　　（一）体位及姿势 　　培养良好的进食习惯关重要。最好定时、定量，能坐起来不要躺着，能在餐桌上不要在床边进食。 　　但由于口腔阶段及咽腔阶段同时存在功能障碍的患者较多，因此进食的体位应因人因病情而异。开始训练时应选择既有代偿作用且又安全的体位。对于不能坐位的患者，一般至少取躯干300f印卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，喂食者位于患者健侧。此时进行训练，食物不易从口中漏出、有利于食团向舌根运送，还可以减少向鼻腔逆流及误咽的危险。颈部前屈也是预防误咽的一种方法，因为仰卧时颈部易呈后屈位，使与吞咽活动有关的颈椎前部肌肉紧张、喉上抬困难，从而容易发生误咽。 　　对于许多不同类型吞咽障碍患者，使用改变进食的姿势可改善或消除吞口因误吸症状。改变进食的姿势其原理是在吞咽食团时，让患者的头部或身体改变某种姿态即可解除吞咽障碍的症状。1.头颈部旋转 头颈部向患侧旋转可以关闭该侧梨状窝，食团移向健侧，并且有利于关闭该侧气道。头部前倾并向患侧旋转，是关闭气道最有效的方法。适用于单侧咽部麻痹（单侧咽部有残留）患者。 　　2．侧方吞咽 头部向健侧侧倾，使食团由于重力的作用移向健侧，同时，该侧梨状窝变窄，挤出残留物，对侧梨状窝变浅，咽部产生高效的蠕动式运动，可去除残留物。头部向患侧侧倾，可使患侧梨状窝变窄，挤出残留物。适用于一侧舌肌和咽肌麻痹（同侧口腔和咽部有残留）患者。 　　3．低头吞咽 采取颈部尽量前屈姿势吞咽，可将前咽壁向后推挤，对延迟启动咽部期吞咽、舌根部后缩不足、呼吸道人口闭合不足患者是一个较好的选择。在这种姿势下吞咽的作用是：①使会厌谷的空间扩大，并让会厌向后移位，这样避免食物溢漏人喉前庭，更有利于保护气道；②收窄气管人口；③咽后壁后移，使食物尽量离开气管人口处。适用于咽部期吞咽启动迟缓（食团已过下颌，咽部吞咽尚未启动）患者。（陈长安，真性球麻痹患者，明显吞咽障碍） 　　4．从仰头到点头吞咽 颈部后屈时会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，接着，颈部尽量前屈，形状似点头，同时作空吞咽动作，可改善舌运动能力不足以及会厌谷残留。适用于舌根部后推运动不足（会厌谷残留）患者。 　　5．头部后仰 头部后仰时，由于重力的作用，食物易通过口腔至舌根部。适用于食团口内运送慢（舌的后推力差）者。训练时，指导患者将食物咀嚼并混合成食团后，头部即刻后仰并吞咽。头颈部的前倾和后仰能解决食团在口腔内的保留及运转，若食团转运至咽部仍不能触发吞咽时，应教会患者随意关闭气道。 　　6．空吞咽与交互吞咽 当咽部已有食物残留，如继续进食，则残留积累增多，容易引起误咽。因此，每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食团全部咽下，然后再进食。适用于咽收缩无力（残留物分布全咽）患者。亦可每次进食吞咽后饮极少量的水(1～2ml)，这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为“交互吞咽”。 　　（二）食物的性状和黏稠度 　　根据食物的性状，一般将食物分为三类，即流质如水、果汁等；半流质如米汤、羹等、糊状如米糊、芝麻糊等；半固体如软饭、固体如饼干、坚果等。食物的性状应根据吞咽障碍的程度及阶段，本着先易后难的原则来选择。容易吞咽的食物特点是密度均匀、黏性适当、不易松散、通过咽和食管时易变形且很少在黏膜上残留。临床实践中，应首选糊状食物，因为它能较满意地刺激触、压觉和唾液分泌，使吞咽变得容易。此外，还要兼顾食物的色、香、味及温度等。根据吞咽障碍影响吞咽器官的部位，因地制宜地选择适当食物，并进行合理配制，可使用食物加稠剂调节食物的性状。 　　食物松散或者液体稠度不够，可用医用食物“增稠剂”（如奥特顺咽），调制为不同程度的糊状物，使食物顺滑成团，不易松散、残留。医用食物“增稠剂”——奥特顺咽，无色无味，不添加过多糖、盐等成分，更适合糖尿病、高血压、高血脂等中老年慢病患者，既达到调和符合改善吞咽障碍进食的食物，又不影响原发疾病。 　　（三）食团在口中位置 　　进食时应把食物放在口腔最能感觉食物的位置，且能最适宜促进食物在口腔中保持及输送。最好把食物放在健侧舌后部或健侧颊部，这样有利于食物的吞咽。这种做法不仅适合部分或全部舌、颊、口、面部有感觉障碍的患者，也适合所有面舌肌肉力量弱的患者。 　　(四）一口量及进食速度 　　一口量，即最适于吞咽的每次摄食入口量。一般正常人每口量：流质1 - 20ml，果冻5～7 ml，糊状食物3～5ml，肉团平均为2mlo对患者进行摄食训练时，如果．一口量过多，食物将从口中漏出或引起咽部残留导致误吸；过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般先以少量试之（流质1～4 ml），然后酌情增加。为防止吞咽时食物误吸人气管，可结合声门上吞咽法训练，以使在吞咽时声带闭合更好后再吞咽，吞咽后紧接咳嗽，可除去残留在咽喉部的食物残渣。为减少误吸的危险，应调整合适的进食速度，前一口吞咽完成后再进食下一口，避免两次食物重叠人口的现象。另外，还要注意餐具的选择，应采用边缘钝厚、匙炳较长、容量约5～l0ml的匙羹为宜，便于准确放置食物及控制每匙食物量。 　　食团的大小和进食速度对某些患者能否顺利吞咽有一定影响。某些延迟启动咽部期吞咽或咽缩肌无力的患者常需2～3次吞咽才能将食团咽下，如食团过大、进食速度过快，食物容易滞留于咽部并发生误吸，因此，咽缩肌无力的患者慎用或禁用大食团。另外，根据患者吞咽功能情况，指导患者改变和适应饮食习惯，速度过快，提醒放慢，以防误咽。 　　（五）进食时提醒(sensory cues) 　　进食时提醒以促进患者的吞咽，帮助患者减少吸入的危险。主要有以下五种方法： 　　1．语言示意 例如照顾者在患者边进食边说“吞”提醒患者。 　　2．手势示意 例如照顾者指着自己的嘴唇以提醒患者在吞咽期保持嘴唇闭紧。 　　3．身体姿势示意(physical cues) 例如使用下巴和头的支撑器以提醒患者保持正确的身体姿势。 　　4．文字示意 利用文字给患者和照顾者提供不断的提醒注意预防并发症。 　　5．食物的味道和温度示意 冷觉可刺激触发吞咽反射，而热的液体可提醒患者慢慢吸吮液体。 　　（六）进食环境 　　通常，进食和吞咽是一种常规的日常活动，并不需要更多的思考。然而，存在吞咽问题的患者则需要加以注意以便促进吞咽和防止误吸。因此，吞咽困难患者在安静环境下进食，避免分心是非常重要的。在进餐时讲话会使患者忘记吞咽动作，从而影响吞咽。 　　（七）进食前后清洁口腔、排痰 　　正常人每两分钟左右会自然产生吞咽一次，把口腔及咽部分泌物吞人食管处理，进食后，口腔及咽部如有残留物会有异物感，能反射性咳出及清除，而吞咽障碍患者口腔及咽部感觉、反射差，环咽肌功能障碍患者唾液无法进入食管，通常容易流进呼吸道；进食后残留在口腔及咽部的食物容易随呼吸进入呼吸道，导致进食后潜在性的肺部感染。因此，进食前后口腔与咽部的清洁对于吞咽障碍患者预防肺部感染是一项重要措施。 　　口、咽癌患者因放射线治疗破坏了唾液腺，导致唾液分泌不足而口干、口腔溃疡、蛀牙等症状。因此，患者用清水或漱口水漱口，保持口腔湿润和清洁，以改善上述症状。在进食过程中，应用交互吞咽，可清理残留物。 　　对于分泌物异常增多患者，在进食前需清理分泌物，才进食，进食过程中如分泌物影响吞咽，也需清理，以保持进食过程顺畅。 　　三、间接训练与直接训练的效果比较 　　吞咽障碍患者情况比较严重时，一般只接受间接训练，等符合直接训练的适应证时（患者意识状态清醒、全身状态稳定、能产生吞咽反射、少量吸入或误咽能通过随意咳嗽咳出），才开始接受直接训练，进而拔除鼻胃管。 　　正常人每天吞咽600多次，而吞咽障碍患者每天吞咽运动大大减少，按照用进废退的原则，保持适当的直接训练是有助于吞咽功能的尽早康复。因此，直接训练是促进康复的最有效、最直接的方法。 　　中三大学附属第三医院的窦祖林教授说：“每一次安全吞咽动作就是一次吞咽康复训练。用增稠剂（奥特顺咽）调配液体，是确保安全吞咽的非常好的方式。”当患者还插着鼻饲管时，只要意识清醒、有吞咽反射动作，每天都可以少量多次使用奥特顺咽调配液体，让患者直接吞咽液体，以达到保持吞咽功能、促进康复的作用。或者选择间歇性插管，配合增稠剂进行食物调配、液体增稠，口服、管饲联合应用。 　　如您或您的家人因为吞咽障碍而长期进食减少，需要使用黄金营养搭档（如，奥特普群——进口纯乳清蛋白质粉、奥特谷安——谷氨酰胺），以补充足够的优质蛋白和谷氨酰胺，强化免疫功能、促进手术患者伤口愈合、减少肌肉分解、维护肠道健康，有效预防营养不良带来的病情恶化。