延安市城镇职工基本医疗保险制度改革实施细则(试行)

( 延政办发［1999］120号)

延安市城镇职工基本医疗保险制度改革实施细则(试行)

第一章 总 则

第一条 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和陕西省人民政府批准的《延安市城镇 职工基本医疗保险制度改革实施方案》(以下简称《实施方案》)，特制定本实施细则。

第二章 基本医疗保险参保单位及其参保人员

第二条 全市范围内城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位；中、省及外地驻延事企业单位都要按属地管理的原则参加本市基本医疗保险。各种所有制单位的公务员、合同制干部、招聘干部、以工代干人员及其他干部；固定工、集体工、合同工；中小学公、民办教师，雇用教师，医务人员；私营、外资企业雇用员工等均属本市应参保人员。

第三条 应参保单位职工的离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人以及中华人民共和国成立前参加工作的退休工人，不纳入基本医疗保险范围，其医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

第四条 全市范围内城镇个体经济组织业主及其从业人员(含个体工商户)和地址在城区的乡镇企业及其职工均应参加基本医疗保险。城区范围按各县区城区规划确定。

第五条 大、中专学生、本地驻军暂不参加基本医疗保险。工伤职工的医疗待遇、女工生育费用纳入工伤保险和女工生育保险管理。

第三章 基本医疗保险的费率及缴费办法

第六条 基本医疗保险基金的筹集，全市实行统一政策，统一筹资比例，基金暂实行分级管理。中、省驻延单位及其所属机构由市级筹集管理，外地驻延事企业单位由所在县区筹集管理。

第七条 基本医疗保险基金由用人单位和职工个人共同缴纳。缴费比例为：用人单位按上年度职工年工资总额的6%缴纳，职工个人按本人年工资收入总额的2%缴纳。今后根据我市经济发展情况，单位和职工缴费率可作适当的调整。退休职工不缴纳基本医疗保险费。

第八条 单位职工平均工资高于全市上年度职工平均工资300%的，以全市上年度职工平均工资的300%为缴费基数；单位职工平均工资低于全市上年度职工平均工资的60%的，以全市上年度职工平均工资的60%作为缴费基数。

第九条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由其所在企业的再就业服务中心，按上年度全市职工平均工资的60%为基数代职工缴纳，资金来源由企业、财政和社会分别负担三分之一。下岗职工再就业后由用人单位按规定缴纳基本医疗保险费。

第十条 单位停薪留职、请长假、兴办经济实体等人员，按全市上年度职工平均工资的8%由个人缴纳基本医疗保险费，年初由保留其工资关系的单位按全年应缴纳额一次性代收代缴。

第十一条 参保单位合并、分立、兼并、转让、租赁、承包等，接收经营者按规定继续缴纳职工基本医疗保险费，参保单位撤销、停产停业和依法宣告破产时，必须优先清偿欠缴的基本医疗保险费及其滞纳金，并为原在职职工缴足一年和为退休人员缴足十年的基本医疗保险费。

第十二条 城镇个体工商户、私营经济组织及其雇用人员，均以全市上年度职工平均工资为基数缴纳基本医疗保险费。业主缴费按全市上年度职工平均工资的8%缴纳，雇佣人员的缴费由本人缴纳2%，业主为其缴纳6%。

第十三条 社会保险征缴机构负责基本医疗保险基金的筹集，医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的管理、支付、运营。社会保险征缴机构应按时、足额筹集基本医疗保险基金，基金不得截留和减免，专款专用，纳入财政专户，实行收支两条线管理。

第十四条 基本医疗保险费的缴纳程序：

1、各用人单位必须于领取营业执照之日起30日内，非生产经营单位必须于单位成立之日起30日内在社会保险征缴机构办理医疗保险登记。具体登记办法按劳动和社会保障部制定的《社会保险登记管理暂行办法》规定办理。

2、用人单位应当于当月5日前向社会保险征缴机构办理缴费申报，报送医疗保险费申报表，代缴代扣明细表及医疗保险的有关材料。

3、缴费单位到社会保险征缴机构办理基本医疗保险申报缴费确有困难的，经社会保险征缴机构批准，可以邮寄申报，邮寄申报日期以寄出的邮戳为申报日期。具体申报缴纳按劳动和社会保障部制定的《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》办理。

4、凡参加基本医疗保险的单位及个人必须同时缴纳大病互助基金，具体办法另行制定。

第十五条 参保单位和参保职工(包括个体工商户)，应按以下标准和期限缴纳医疗保险费。

1、年缴费额低于3万元的，在参保之日起10天内一次性缴清12个月的医疗保险费；

2、年缴费额在3—10万元的，在参保之日起30天内缴清应缴费额的50%，剩余部分在6个月内全部缴清；

3、年缴费额在10万元以上的，在参保后的30天内缴清应缴费额的三分之一，6个月内再缴清应缴费额的三分之一，9个月内缴清剩余的医疗保险费。

第十六条 企业、财政定额定向补助单位和非财政供养单位缴纳的基本医疗保险费，在职工福利费中列支；财政供养的党政机关、事业单位、群团组织，在事业费中列支。

第四章 基本医疗保险待遇

第十七条 参保职工享受基本医疗保险待遇的基金分为统筹基金和个人帐户两部分。个人帐户用于支付门诊医疗费用和定点药店自购药品费用，实行包干使用。统筹基金用于支付住院费用和在门诊就医所需医疗费较大的慢性病和特定治疗、检查项目费用。二者分别记帐，分别使用，不能互相挤占。

第十八条 基本医疗保险费中职工个人缴纳的部分全部划入个人帐户。单位缴纳部分的27%划入个人帐户，具体划入的比例为：退休人员按本人年退休费的4.5%划入；国家或省政府授予的有突出贡献的专家、劳动模范、“五一”劳动奖章获得者、“三八”红旗手和1—6级因工伤残人员，按本人上年度工资总额的4.5%划入(含个人缴纳的2%，下同)；45岁(含45岁)以上在职人员按本人上年工资总额的3.5%划入；45岁以下在职人员按本人上年工资总额的3%划入。

第十九条 个人帐户本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。参保职工死亡后，个人帐户有余额的，其余额由医疗保险经办机构直接拨付参保单位发给法定继承人，无继承人的，个人帐户余额转入社会统筹基金。参保职工异地流动的，个人帐户有结余的，可转往流入地医保经办机构。

第二十条 退休异地安置、退休回原籍、随子女暂住、探亲的参保人员在外居住时间10个月以上的，当年个人帐户资金发给本人使用。长期慢性病患者，其门诊医疗费用管理办法另行制定。

第二十一条 凡各种慢性病患者，在门诊治疗用完个人帐户资金后，可以进入统筹基金报销范围，但每个参保年度报销的门诊费用以2000元封顶。

第二十二条 参保职工的住院费用由统筹基金按比例报销。在一个参保年度内初次住院的，三级医院先由个人按上年度全市职工平均工资的9%自付部分费用，二级医院自付7%，一级医院自付5%。超过部分的报销比例为：一级医院报销90%，二级医院报销88%，三级医院报销85%。一个年度内多次住院的，先由个人自付的比例在原有比例的基础上递减两个百分点。

第二十三条 一个年度内统筹基金报销住院医疗费用的最高限额为上年度全市职工平均工资的4倍。医疗费用超过最高支付限额者视为大病患者。其超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，由大病互助基金按比例报销。最高报销限额为5万元，具体办法另行制定。

第二十四条 退休人员，国家或省政府授予的有突出贡献的专家、劳动模范、“五一”劳动奖章获得者、“三八”红旗手和1—6级因工(公)伤残人员，使用统筹基金的自付比例比照在职职工下调两个百分点。

第二十五条 本医疗保险每一个年度为一个参保周期，跨年度一个月之前(11月30日之前)发生的医疗费用不得留在下年度内报销结算。

第五章 就诊就医程序

第二十六条 参保职工可根据就近原则，凭医疗保险证、IC卡自主选择医疗保险经办机构确定的定点医疗机构就诊就医。

第二十七条 参保职工使用个人帐户门诊就医，不受处方用药限制，可持医院处方到定点药店购药，也可根据自身病情直接到定点药店购药。

第二十八条 参保职工门诊就医程序是：先挂号，领取“双联处方”持证、卡由医生开具双联处方，经医院医保管理机构或处方审核台审核盖章后，再划价、交费、记帐、取药和结算。

第二十九条 参保职工住院，定点医院必须于入院后24小时内报告医疗保险经办机构备案，并告明住院患者的姓名、工作单位、身份证号、所住医院、床号、病种名称、入院时间。

第三十条 医疗保险经办机构根据住院报告登记情况进行定期或不定期查核住院情况。凡挂床住院、冒名住院或虚开报销凭证者，拒报一切费用。

第三十一条 参保职工及全额报销人员住院，由主治医生填写门诊病情病历和开具住院证，然后到定点医院医保管理机构办理验证、验卡、审批，登记备案手续，到指定科室住院。

第三十二条 参保职工转诊转院由主治医生提出转诊转院申请，由医院履行审批手续，报经医疗保险经办机构同意备案。重、危、急症患者，可先转诊转院，入院后48小时内补齐转诊转院手续。

第三十三条 参保职工转诊转院必须遵循下等级医院向上等级医院逐级转诊转院的原则，未经医疗保险经办机构批准登记备案而擅自转诊转院和自行找医院诊治的，费用一律自理。

第三十四条 参保职工向市外转诊转院，暂由延安大学医学院附属医院和市人民医院负责把关。我市拟指定的省级定点医院有：省人民医院，西安医科大学附属一院、附属二院，省肿瘤医院，省中医研究院医保制度，西京医院，唐都医院和相对应的各类专科医院。

第三十五条 参保职工出差、旅游、探亲等在外地住院，按照第二十九条规定的程序报告医疗保险经办机构，由医疗保险经办机构委托所在地医疗保险经办机构协助查核。

第三十六条 退休人员异地安置、回原籍、随子女外地暂住、探亲等就诊就医，应事先到医疗保险经办机构办理登记审批手续。由医疗保险经办机构在其住地确定一到两所医疗机构作为其就诊就医的定点医疗机构。

第三十七条 参保职工因公出差、外出学习、请假探亲、下乡期间发生的医疗费用，须持就医证件、票据到医疗保险经办机构结算。

第三十八条 参保职工在非定点医院抢救住院的，待病情稳定后必须转入定点的医院进行治疗。所发生的抢救费用在规定范围内由医保经办机构审核报销。

第六章 医疗费用报销范围

第三十九条 参保职工用药在国家和省上制定的《药品目录》所确定的药品范围内报销。在《药品目录》尚未出台之前，暂按《陕西省公费医疗用药报销范围》的规定执行。

第四十条 定点医疗机构为参保职工提供的基本医疗保险自付范围以外的诊疗项目属报销范围，其标准按省劳动厅、物价局、财政厅、卫生厅规定的范围和标准执行。

第四十一条 参保职工住院期间的床位费及门(急)诊留观床位费，根据不同级别医院按下列普通床位收费标准报销。

不同级别医院普通病床报销标准(元/床日)

医院级别 甲等 乙等 丙等

三级医院 15 8 6

二级医院 10 5 4

一级医院 6 3 2

患者在传染科、肿瘤科、精神科、烧伤科的住院床位费报销在普通床位等级报销标准的基础上每床每天增加1元。重烧伤隔离病床有固定翻身床的，可在同级同等病床收费标准基础上加一倍收费。

第四十二条 全额报销人员住院床位费根据不同级别医院按下列标准报销。

不同级别医院干部病床报销标准 单位：元/床日

医院级别 甲等 乙等 丙等

三级医院 30 14 12

二级医院 20 10 8

参保职工及全额报销人员门(急)诊留观床位费不得超过住院床位费支付标准。转诊转院医保制度，退休人员异地安置、退休回原籍、随子女暂住、探亲的参保人员，按照上述标准参照执行，医疗费用报销结算办法另行制定。

第七章 医疗费用自付范围

第四十三条 国家、省、市示列入《药品目录》范围内的药品、异型包装药品、未经批准的外购药品等费用，一律自付。

第四十四条 下列诊疗项目费用全部自付：

(一)服务项目类：

1、挂号费、院外会诊费，病历工本费等。

2、出诊费、检查治疗加急费(急诊除外)、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费。

(二)非疾病治疗项目类：

1、各种美容(生活美容、医学美容)、健美项目以及非功能性整容、矫术手术等。

2、各种减肥、增胖、增高项目。

3、各种健康体检。

4、各种预防、保健性的诊疗项目。

5、各种医疗咨询(不含精神科咨询)；医疗鉴定。

(三)诊疗设备及医用材料类：

1、应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助中器等康复性器具。

3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

4、按规定不可单独收费的一次性医用材料。

(四)治疗项目类：

1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。

3、近视眼矫形术。

4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性疗项目。

(五)其他：

1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。

2、教学、科研临床验证性的诊疗项目。

3、参保人员在参加会议期间，由会议提供医疗服务的医药费。

4、跨年度的医疗费；证、卡单位据遗失、损坏和医疗帐号户冻结期间所发生的医疗费。

5、治疗期间发生与病情无关的医疗费，处方与诊断不符的药品费等。

6、参保人员由于打架、斗殴、吸毒、酗酒、交通肇事、意外伤害、中毒、医疗事故、违法犯罪等造成的医疗费用。

7、在非定点医院和非定点药店就医购药所发生的费用(急诊和急救除外)。

8、出国探亲、考察、进修、讲学期间所发生的费用。

9、国家、省和本市劳动保障行政管理部门不予在基本医疗保险基金中支付的其它费用。

第四十五条 下列诊疗项目的费用个人先自付20%，后再按规定在统筹基金中报销。

(一)诊疗设备及医用材料类：

1、应用X-射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(r-刀、x-刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(S P E C T)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

2、体外震波碎石、高压氧治疗及腹腔镜手术。

3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。

4、按规定可单独收费的一次性医用材料。

(二)治疗项目

1、血液透析、腹膜透析。

2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。

3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。

(三)单次费用在400元以上的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。

第四十六条 下列各种生活服务项目和服务设施费用自付。

1、就(转)诊交通费、急救车费。

2、空调费、电视、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。

3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费。

4、膳食费。

5、停尸费。

6、文娱活动费及其它特需生活服务费。

转诊转院、退休异地安置、退休回原籍、随子女暂住、探亲的参保人员参照执行。

第八章 医疗服务管理

第四十七条 基本医疗保险医疗服务实行定点医院和定点零售药店管理。定点医院和定点药店，根据其医疗保险业务量大小、内部要设立基本医疗保险管理机构或基本医疗保险专(兼)职管理人员，接受医疗保险经办机构的指导和监督。其主要职责是：认真宣传和执行并督促检查本单位医务人员贯彻落实基本医疗保险政策、规定和制度；审核参保职工住院人、证、卡和转诊转院是否符合规定；审核医疗保险有关用药，检查、治疗等医疗行为是否符合规定；办理有关票据、资料的传递保存工作，收集、整理、填报医疗保险统计数字。

第四十八条 定点医院实行首诊医院和首诊医师负责制，医务人员必须热情接待参保患者，及时抢救危重病人，不得借故推诿，不得伪造病历、医疗记录，不得谎报医疗结论。

第四十九条 定点医院的医务人员，在接诊参保患者时，凡下列项目应首先告知并征得参保人员或家属的同意：

1、开具自费药品处方、“乙类药品”处方；

2、使用单项费用在80元以上的特殊检查、特殊治疗；

3、支付部分费用及不予支付费用的诊疗项目、服务设施；

4、安排超标准病房。

第五十条 药剂人员对准报销药品和自费药品(包括乙类药品)要分别划价，保证实际投药量与处方量相一致，严禁药剂人员为患者调换药品。

第五十一条 医生开具西药、中成药处方必须采用通用名，开中药饮片处方采用药典名。第九章 医疗保险监督管理

第五十二条 对在工作中取得显著成绩的定点医院、定点药店、参保单位及工作人员，由医保经办机构按年度予以表彰和奖励。

第五十三条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，医保经办机构除追回不合理的费用外，视其情节轻重，由劳动保障行政管理部门会同有关部门，予以通报批评，限期整改。拒不整改或整改无效的，取消其定点资格。

1、诱导患者使用与病情无关的药品以及进行不必要的高精尖技术检查而提取回扣费和收入提成的：

2、不合理缩短住院天数、重复住院、虚增住院次数以及为患者挂床住院、冒名顶替住院等违规行为提供条件的：

3、倒卖、转移、借送发票，多开药、乱开药、开大处方拿回扣等行为的；

4、擅自提高标准、增加收费项目乱收费的；

5、超范围支用医疗保险基金的；

6、分解住院人次，随意减免起付标准的；

7、以医谋私、侵害参保职工权益的；

8、其他违反职工基本医疗保险有关规定的。

第五十四条 参保职工将本人证、卡转借他人就医者，追回损失的医疗保险统筹基金，并通报批评。

第五十五条 医保经办机构工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，分别给予通报批评、行政处分直至依法追究刑事责任。

1、利用职权，在工作中徇私舞弊，损公肥私的；

2、用工作之便行贿受贿，谋取私利的；

3、工作渎职、失职或违反财经纪律造成医疗基金损失的；

4、有其他违纪或不法行为造成恶果的。

第九章 国家公务员医疗补助

第五十六条 国家公务员医疗补助的原则是保证原有的医疗待遇不下降。其补助经费由各级财政拨付。直接计入基本医疗保险个人帐户和大病互助基金帐户。

第五十七条 国家公务员医疗补助资金由各级财政按国家公务员年平均工资的一定比例列入预算，年度内一次性拨付到医疗保险经办机构，财政给国家公务员预算的医疗补助资金比例，另行确定。

第五十八条 国家公务员单位的其他职工参照执行。各县、区根据财政状况可自行确定公务员医疗补助比例。

第十章 企业补充医疗保险

第五十九条 按《实施方案》第九条的规定，为了保证特定行业职工的现有医疗待遇不受影响，在企业参加基本医疗保险和大病互助基金的基础上，作为过渡措施，允许建立补充医疗保险。

第六十条 企业补充医疗保险根据单位的实际情况自愿建立。

第六十一条 补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支部分，经同级财政核准后列入成本。

第六十二条 企业为职工(含退休人员)建立的补充医疗保险基金用于本单位职工的医疗补助，可以补贴个人帐户，也可部分进入个人帐户，部分用于大病补贴。具体分配办法由单位同医疗保险经办机构共同商定。

第六十三条 企业补充医疗保险由各企业制定内部管理办法。

第六十四条 企业当年未分配或节余的补充医疗保险基金，可结转使用，专款专用，不得挪用。

第六十五条 财政定额定向补助单位和非财政供养单位以及中、省驻延单位可参照执行。

第十一章 附 则

第六十六条 本细则由市劳动保障行政管理部门负责解释。

第六十七条 过去凡与本细则相抵触的规定，以本细则为准。

第六十八条 本细则从1999年12月1日起执行。