病毒性肺炎？急性纤维素性机化性肺炎？谜团重重如何用药？且看诊治中的遗憾和惊喜｜流感征文（33）
患者，男性，71岁，主因「发热伴咳嗽、胸闷11天」入院。
病历摘要
现病史
患者11天前受凉后出现发热，体温最高38.6℃，伴有咳嗽，胸闷气急，无咳痰，无畏寒寒战，无嗜睡，无胸痛，自服克感敏、安乃近等药物对症治疗，未见好转，遂于5天前来我院急诊就诊，查胸片示：两肺炎症渗出，两中上肺野部分实变，双侧胸腔积液；血常规示：CRP 255mg/L，白细胞 12.64*10^9/L，中性粒细胞10.92*10^9/L，葡萄糖10.89mmol/L，ALT 68IU/L，AST 59IU/L，ALP 349IU/L，γ-GT 152IU/L，白蛋白27g/L，予以头孢西丁钠+左氧氟沙星抗感染，化痰保肝等治疗，患者上述症状缓解不明显，于1天前查胸部CT【图1】示双肺弥漫性渗出性炎症，双侧胸腔积液，血常规示：白细胞 16.44*10^9/L，中性粒细胞15.22*10^9/L，白蛋白23g/L，肌钙蛋白I 0.01ng/ml，肌红蛋白定量21.5ng/ml，血气分析示：PH 7.52 氧分压5.83kpa，二氧化碳分压3.85kpa，氧饱和度80.3%，予以告病重，鼻导管吸氧（10L/min），收入RICU。患病以来，患者神志清，精神萎靡，饮食不佳，睡眠一般，两便可，体重未见明显增减。
【图1】入院前1天患者胸部CT改变
既往史
患者高血压病史20余年，平素服用硝苯地平1#qd，血压控制可，糖尿病史20余年，平素口服格列美脲0.5#tid，血糖控制尚可。前列腺肥大，服用非那雄胺。
入院查体
体温38.6℃，脉搏120次/分，呼吸30次/分，血压163/81mmHg。神志清，精神萎靡，查体合作，对答切题，呼吸急促。皮肤巩膜未及黄染、紫绀及瘀点瘀斑，浅表淋巴结未及肿大，颈软，颈静脉无怒张。两肺可闻及散在湿罗音，心率91次/分，律齐。腹软，肝脾肋下未及。双下肢少许浮肿。
初步诊断
1.社区获得性肺炎，重症
2.I型呼吸衰竭
3.2型糖尿病
4.高血压2级（极高危）
总结病例特点
患者老年男性，有高血压、糖尿病病史，急性起病，病情快速进展，有咳嗽咳痰伴发热，血常规提示白细胞、中性比例、CRP、PCT均偏高，胸部CT两肺渗出性病变较多，以上肺为主，靠近胸膜，伴有双侧胸腔积液。
诊治经过
入院后完善检查（2017-5-21）
血常规：C-反应蛋白 20.30↑mg/dl 白细胞计数 11.84↑x109/L 中性粒细胞% 90.2↑％ 淋巴细胞% 3.7↓％ 中性粒细胞计数 10.67↑×109/L 淋巴细胞计数 0.44↓×109/L 血红蛋白 109↓g/L 红细胞比容 0.316↓。 生化：前白蛋白 28↓mg/L 碱性磷酸酶 352↑IU/L γ-谷氨酰基转移酶 142↑IU/L 白蛋白 19↓g/L钠 129↓mmol/L 氯 96mmol/L 钙 1.91↓mmol/L 乳酸脱氢酶 203↑IU/L 乳酸 1.82mmol/L 。 氨基末端B型利钠肽前体：709.1↑pg/mL。 尿常规：潜血 阳性(++)↑。 血气分析：酸碱度 7.50↑ 氧分压 7.73↓kpa 二氧化碳分压 4.06↓kpa 氧饱和度 90.6↓％ 氢离子浓度 31.7↓nmol/L 血浆二氧化碳总量 53.9↑mmol/L 肺泡动脉氧分压差 7.650↑kpa。 DIC：Fg 6.9↑g/L 纤维蛋白降解产物 17.0↑mg/L D-二聚体定量 3.25↑mg/L。免疫：降钙素原 0.54↑ng/mL 红细胞沉降率 102mm/h 免疫球蛋白IgG 1070mg/dl 免疫球蛋白IgA 367mg/dl 免疫球蛋白IgM 52mg/dl 免疫球蛋白IgE 23.6IU/mL。
治疗方案：
2017-5-21——2017-5-23
① 美平（1.0g q8h静滴）+莫西沙星（0.4g qd口服），后因患者夜间精神症状，于5-22日调整抗感染方案为：美平（1.0g q8h静滴）＋利奈唑胺（0.6g q12h静滴）＋阿奇霉素片（0.5g qd口服）；
② 奥司他韦抗病毒（75mg bid po）；③ 甲强龙（40mg qd静滴）抗炎；④ 胸腺肽增强免疫力及保肝、调节肠道功能；⑤ 无创呼吸机与高流量吸氧（Highflow，45L/min，FiO2 90%）交替使用，复查血气患者CO2潴留增加，予以BiPAP（IPAP 15cmH2O，EPAP 7cmH2O，氧浓度100%）使用。2017-5-23
实验室检查：鼻咽拭 流感病毒B 型 (FluB) 阳性(+)。
患者呼吸困难进行性加重，氧合下降，行紧急插管，呼吸机辅助通气中（A/C模式，FiO2 100%，PEEP14cmH2O，PS 25cmH2O，R 25 次/分），加力月西+丙泊酚镇静，甲强龙增量至40mg q12h抗炎治疗，继续美平（1.0g q8h静滴）＋利奈唑胺（0.6g q12h静滴）＋阿奇霉素片（0.5g qd口服）＋奥司他韦（75mg bid po）抗感染治疗。
2017-5-25
复查床边胸片：两肺多发渗出，较前片2017-05-24片有所吸收【图2】。
【图2】治疗期间患者胸片变化
血气分析：酸碱度 7.45，氧分压 8.28↓kpa，二氧化碳分压 5.63kpa，标准碳酸氢根 28.0↑mmol/L，标准剩余碱 4.4↑mmol/L，血浆二氧化碳总量 67.4↑mmol/L，肺泡动脉氧分压差 5.290↑kpa。
继续予气管插管呼吸机（A/C模式，FiO2 60%，PEEP 9cmH2O，PS 25cmH2O，呼吸频率 25次/分）辅助通气中，抗感染方案不变。
2017-5-31
奥司他韦抗病毒治疗1周后停用，同时甲强龙减量至60mg qd静滴。
2017-6-1
血气分析：酸碱度 7.40，氧分压 9.16↓kpa，二氧化碳分压 5.96kpa。气管插管呼吸机（SPONT模式，FiO2 46%，PEEP 5cmH2O，PS 22 cmH2O）辅助通气中；患者肺部啰音较前有所增多，且前日微生物培养提示真菌生长，加用伏立康唑片抗真菌，其余治疗不变。
2017-6-2
拔除口腔插管，改High-Flow（FiO2 50% 50L/min）与BIPAP交替使用，治疗方案同前。
2017-6-4
患者High-Flow（FiO2 45% 40L/min），病情稳定，甲强龙减量量为40mg qd。
2017-6-13
鼻导管吸氧3L/min，临床表现、实验室检查及影像学均提示病情好转，故抗生素降级，停美平及斯沃，改头孢哌酮舒巴坦联合米诺环素抗感染，继续阿奇霉素、伏立康唑抗感染，甲强龙减量至20mg qd静滴，余治疗不变。
【图3】2017-6-15 患者复查的胸部CT
2017-6-19
患者出院，出院后美卓乐4#qd 口服，逐步减量。
讨论
1病程初期的病原学？
观察患者的肺部影像学似乎不太符合乙型流感病毒性肺炎的常见影像学改变，一般病毒感染可很快进展，两肺呈弥漫性磨玻璃改变，不会出现叶段的实变改变【图1】。该患者的多发肺叶实变也不似常见的CAP致病菌如肺炎链球菌等大叶性改变。患者入院3天后查流感病毒B 型 (FluB) 阳性(+)，以后多次反复的呼吸道病原学检查均未查见明确的致病菌，考虑患者病情危重及快速进展，故治疗上还是予以了全覆盖。另外该患者为糖尿病患者，入院后查见CD3绝对计数 335↓个/μl，CD4绝对计数 227↓个/μl，CD8绝对计数 102↓个/μl，从这个角度讲，患者确实存在细胞免疫功能不足，其肺部感染与一般普通的CAP致病菌会存在差异，可以进展很快，治疗上还是需要重拳猛击。
2
患者激素治疗效果显著，是否考虑AFOP可能？
患者起病初期即予以了充分抗感染治疗（包括奥司他韦抗流感病毒的治疗），但是患者的病情还是急速进展，氧合进行性下降。在继续全覆盖抗感染的基础上，甲强龙加量至40mg q12h 后，患者的病情逐步趋于好转，是否要考虑感染所致的急性纤维素性机化性肺炎的可能？
急性纤维素性机化性肺炎（acute fibrinous and organizing pneumonia，AFOP）的概念由Beasley等首先提出，因其肺组织病理学表现为肺泡腔内纤维素求形成，同时存在机化性肺炎改变，又不能归为间质性肺炎的病理学类型，故命名为AFOP。AFOP可以是特发性，也可继发于感染、结缔组织疾病、环境暴露、药物不良反应等。急性起病者多迅速发展为呼吸衰竭，需要机械通气，病死率高；亚急性起病者病程较长，可达2个月，类似OP，对类固醇治疗敏感，多可治愈。影像学主要表现为累及双肺的、弥漫浸润性病变，呈双肺弥漫斑片状实变影。其诊断依赖大块肺组织活检，结合影像学表现充分排除DAD、OP、EP等其他急性肺损伤病变后，可考虑诊断为AFOP。AFOP的治疗尚无统一方案，主要为激素治疗及免疫抑制治疗。
遗憾的是，患者当时病情较重，家属因治疗有效未同意行穿刺活检检查，无法确诊是否真的为AFOP，但是患者胸片显示双肺渗出较广泛，在全覆盖抗感染的基础上仍然氧合下降，疾病快速进展，所以我们推断患者可能存在AFOP，果断的激素加量。高兴的是，该患者经积极的有创机械通气，充分抗感染及激素加量治疗后，双肺渗出显著吸收，并终于转危为安。出院后继续美卓乐4#qd 口服，约每10天减量1片，出院半年后复查胸部CT【图4】提示双肺弥漫片絮、条索影较2017-6-15片【图3】明显吸收，从激素治疗后肺部病变的改善情况来看也似乎提示可能存在感染后AFOP可能性。遗憾和惊喜一直存在于我们医疗诊治工作中，也正是这种遗憾和惊喜才使得我们的工作不那么乏味单调。
【图4】出院后6个月患者胸部CT复查
临床感悟
1
糖尿病患者是流感的高危人群，其肺部感染往往较重，死亡风险较高；
2
激素是把双刃剑，用的恰到好处，可以起到神奇效果——「抹平感染带来的伤疤」；
3
相信你所推断的，不要犹豫。
作者介绍
张秋蕊
上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科，住院医师。瑞金医院广慈卓越青年培养计划获得者。主要从事糖尿病肺部感染及慢性气道疾病的临床及基础研究，目前以第一作者于国内外杂志发表论文8篇。
指导老师
陈虹
上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科，主治医师，博士研究生。毕业上海第二医科大学临床医学七年制。中国防痨协会肺结核分枝杆菌病专业分会委员，上海市医学会呼吸危重症组成员。主要从事呼吸危重症病和肺结核的诊治。
周敏
主任医师，博士生导师，上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科科副主任，主要从事肺部感染、慢性气道疾病相关基础及临床研究。发表论著70余篇，SCI论文20余篇，参编多部专著，负责科技部慢病重大专项1项，国家自然基金面上项目和国家自然基金青年项目等多项科研项目。
敬告：《不一样的流感》2019全国流感病例征文大赛投稿已截止，感谢大家的参与，评选结果将于近日公布！
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