全科诊疗｜急性呼吸道病毒感染用药的“三个注意点”
急性呼吸道感染
可分为上呼吸道感染和下呼吸道感染，其致病微生物包括病毒、细菌、真菌、支原体和衣原体等。上呼吸道感染致病微生物中70%～80%是病毒，常见依次为鼻病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒；下呼吸道感染中致病微生物中6%～61%是病毒，其中社区获得性肺炎的致病微生物中2%～30%是病毒，常见依次为流感病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒。成人重症急性呼吸道病毒感染的高危因素包括年龄≥65岁；患有至少1种慢性基础性疾病或恶性肿瘤、免疫功能抑制；男性；吸烟；体质量过轻（BMI<18.5）或肥胖（BMI>30）；妊娠期妇女及用药时间延迟。
一．常用抗病毒药物的分类
抗病毒药物通过竞争细胞表面受体、阻止病毒吸附、阻碍病毒穿入和脱壳、抑制病毒合成、增强宿主抗病毒能力及阻断装配成熟等复制周期中的一个或多个环节而发挥抗病毒作用。
一般抗病毒药物主要有广谱抗病毒药物、抗DNA病毒药物、抗RNA病毒药物、蛋白酶抑制剂抗病毒药物和抑制RNA合成类抗病毒药物。
常用广谱抗病毒药物有干扰素、利巴韦林和阿比多尔，抗DNA病毒药物有更昔洛韦等，抗RNA病毒药物有M2离子通道阻滞剂、神经氨酸酶抑制剂（NAI）等。
分类 |
药物 |
注意事项 |
广谱抗病毒药物 |
利巴韦林 |
核苷类广谱抗病毒药物，其在呼吸道分泌物中的浓度大多高于血药浓度，并可通过血-脑脊液屏障、透过胎盘，也能进入乳汁，适于各类呼吸道病毒，肠道病毒引起的疱疹性咽峡炎等。可引起溶血性贫血，及恶心、呕吐、食欲缺乏等消化道反应。注意监测肝、肾功能。 |
干扰素 |
目前常用有普通干扰素α（IFN-α）及聚乙二醇干扰素α。IFN-α有抗RNA 和DNA病毒的功能，并提高机体的免疫效应活性，可有效抑制呼吸道合胞病毒、流感病毒、疱疹病毒等，适于腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、疱疹病毒等引起的感染。可引起流感样症状、骨髓抑制、精神异常、诱发自身免疫性疾病、气促与干咳等，老年人易引起中枢神经系统、心脏和全身性不良反应。 |
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阿比多尔 |
血凝素抑制剂，有免疫增强作用的非核苷类广谱抗病毒药物，对甲、乙型流感病毒及肠道病毒有效，可用于甲、乙型流感病毒引起的上呼吸道感染。不良反应主要为恶心、腹泻、头晕、血清转氨酶增高，偶有胆红素升高、口麻、血小板下降、白细胞降低等不良事件报道。 |
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利巴韦林的抗病毒疗效确切，但一般需联合其他抗病毒药物，联用药物以奥司他韦居多；干扰素主要用于呼吸道合胞病毒、流感病毒、疱疹病毒等感染；阿比多尔可用于甲、乙型流感病毒及其他呼吸道病毒感染。 |
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抗DNA病毒药物 |
更昔洛韦 |
核苷类似物，适于巨细胞病毒感染、单纯疱疹病毒感染、水痘带状疱疹感染、免疫缺陷者水痘及严重水痘并发症。可引起腹痛、恶心、腹胀、肺炎、感觉异常、皮疹。 |
抗RNA病毒药物 |
M2离子通道阻滞剂：金刚烷胺、金刚乙胺 |
对甲型流感有效。不良反应常见消化道和中枢神经系统反应。 |
奥司他韦 |
NAI，对甲型和乙型流感有效。不良反应常见消化道反应。 |
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扎那米韦 |
NAI，对甲型和乙型流感有效。不良反应常见消化道、中枢神经系统和呼吸系统反应。 |
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帕拉米韦 |
NAI，适于H1，HA及H9N9等病毒引起的流行感冒，奥司他韦不能控制的重症型流感。可引起腹泻、白细胞减少、嗜中性粒细胞减少、蛋白尿。300mg单次静脉滴注时间不少于30min，600mg单次静脉滴注时间不少于40min。 |
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二．急性呼吸道病毒感染的抗病毒药物选用及疗程
非高危人群的呼吸道病毒感染，不建议常规使用抗病毒药物；高危人群常见的呼吸道合胞病毒感染，建议早期使用利巴韦林抗病毒药物治疗。利巴韦林对呼吸道合胞病毒感染有一定的疗效，美国FDA批准雾化吸入利巴韦林用于治疗儿童下呼吸道合胞病毒感染。
流行性感冒需尽早使用抗流感病毒治疗，NAI如奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦对甲型、乙型流感病毒均有效，血凝素抑制剂阿比多尔可用于甲乙型流感的治疗。
《成人急性呼吸道病毒感染急诊诊疗专家共识》（2021年）中指出，病毒侵入呼吸道后的潜伏期一般在48h（范围24～96h），在侵入呼吸道24～72h后病毒开始达排毒高峰，在48h内予以药物干预可抑制病毒繁殖、减轻炎性反应、降低其他组织器官的损伤，可明显缩短病程或降低并发症的发生率，而在起病后48h后用药则最多缩短病程1d。
病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒 3～7d，平均排毒时间是4.5d，如流感病毒侵入呼吸道6～10d后即在分泌物不能检测到，正常人体适应性免疫反应可持续 5～14d，抗体的产生则一般在病毒感染后1～2周产生，呼吸道病毒感染后病程一般在 7～10d内。
抗病毒药物一般在起病48h内或是首次就诊后使用，药物的使用时长一般根据药物的疗程确定，建议原则上不超过10d。
三．急性呼吸道病毒感染使用抗菌药物的情况
《成人急性呼吸道病毒感染急诊诊疗专家共识》（2021年）中指出，一般急性呼吸道病毒感染后继发细菌或真菌感染的情况较少，多是呼吸道细菌感染后继发病毒感染，单纯的呼吸道病毒感染（或病毒性肺炎）和细菌性肺炎的临床表现存在较大差异。
在肺炎者中，病毒合并细菌性肺炎的比例约15%，病原体通常为鼻病毒合并链球菌感染或是甲型流感病毒合并链球菌感染。
有研究表明，在混合感染时，最常见的细菌病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和肺炎衣原体），最常见的病毒是鼻病毒、甲型流感病毒和腺病毒。
发病开始即表现为重症；连续抗病毒治疗 3～5d后病情仍未好转或短暂好转又恶化；实验室检验结果与单纯病毒感染不符或确诊合并细菌或真菌感染；影像学提示合并细菌或真菌感染等时需考虑疑似或确诊呼吸道病毒感染合并细菌感染的可能。
《急性上呼吸道感染基层合理用药指南》（2020年）中指出，急性上呼吸道感染单纯病毒感染无需使用抗菌药物，有白细胞计数升高、咽部脓苔、咳黄痰等细菌感染证据时，可酌情使用抗菌药物。
参考文献：
1.成人急性呼吸道病毒感染急诊诊疗专家共识[J].中华急诊医学杂志,2021,30(12):1417-1425.
2.急性上呼吸道感染基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2020,19(8):689-696.
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