(11)火神派名医萧琢如医案
萧琢如 ，名伯章，民国时湖南湘乡人。1912年迁往长沙，曾任翔仁医院院长。自幼随父学医，崇尚仲景学说，认为“仲尼为儒家圣者，仲景则医门之孔子也。”“仲景而后无完医”。擅用姜附、四逆辈，剂量超常，属“中医火神派”。对危重之症提倡昼夜服尽二、三剂，而非加大剂量于一剂中。凡用四逆辈，无论有无格阳假热之象，均提倡冷服，较为独特。著有《喉科要义》、《医学危言》、《遯园医案》等。
中医火神派医案新选之【萧琢如医案】
【萧琢如医案】
菏琢如，名伯章，湖南名医。幼侍先君学医，崇尚仲景学说．认为“仲尼为儒家圣者，仲景则医门之孔子也”。“仲景而后无完医”。擅用姜附、四逆辈，剂量超常，对危重之症提倡昼夜服尽2-3剂，而非加大剂量于1剂中。凡用四逆辈，无论有无格阳假热之象，均提倡冷服。尤其在湖湘江南地区，能用此等大剂，充分体现了火神派风格。本节医案出自其《遯园医案》：
1．便结——四逆汤加生姜
从叔多昌，40余岁时，初患大便不利，医者以滋润药服之。久之小便亦不利，肚腹饱胀渐增，胸膈亦痞满不舒，饮食不入，时时欲呕，前后服药已数月，疾益剧。后有一医谓当重用硝、黄大下，连进3剂，大小便闭塞不通，身体亦困疲不支。余见其面色惨晦，骨瘦，起居甚艰，舌苔厚而灰白，切脉沉迟而紧。余曰：此症药与病反，诸医无一知者，病虽危险，尚有方救。但恐老叔不能坚信，摇于旁议，中道变更，反使余代他人受过，则不敢举方，以于事无济也。多叔曰：吾自分死矣，他医之方，试之殆遍，今尔为吾立方，不论何药，死亦
甘休。遂疏方：
乌附45g，北姜45g，老生姜30g，甘草45g。嘱其煎成冷服，每日当尽3剂，少必2剂，切勿疑畏自误。嘱用大罐多汲清水，一次放好，候冷分3次进服。究以疑畏不敢频进，至夜仅服完1剂，次早呕稍止，胸膈略舒，可进糜粥，是日服药始敢频进，尽2剂。其明日，呕已止，胸膈顿舒，索糜粥，食如常人。余因语之曰：今日当不复疑余药矣。又于原方外加半硫丸2两，每日清晨用淡姜汤送下3钱，分3日服完。第4日，天未明而腹中作响，似欲更衣，扶如厕，小便先至，大便随出，先硬后溏，稠稠不断，顷刻约半桶，病如失矣。
原按：早餐席间，多叔问余：此病缘何致之。前此许多医药，何以日剧?贤侄方何以如此神效?余曰：此理深奥，即粗知医者亦难悟此。人身肠胃，犹人家之阴沟，胸膈犹堂室然，疾系内脏阳气式微，犹之天寒地冻也。试观冬月，阴沟冰结，水道不通，求通之法，必候赤日当空，自然冰释，此理妇孺咸知，医者反茫然不觉。初以润药，是益之霜露，则阴沟冰结愈固，无怪二便不通，肚腹满胀也；继进硝、黄，是重以霜雪，阴沟即不通，层累而上，势必湿漫堂室，是即阴霾上逼，由肚腹而累及胸膈，遂至咽喉亦行闭塞，时而作呕也。今余以辛温大剂频服。使重阴中复现阳光，坚冰立消，获效所以神速。为疏通脉四逆加人参汤善后。
点评：此案大便不利，并非便秘，当属大便涩滞不畅之证，古人多称“便结”。本案一误于滋润，再误于蛮攻，乃至病势已危，萧氏认定阴结而致厥逆，处以大剂四逆汤，且日进3剂，可见胆识非同常医。本案标示了具体剂量，萧氏所谓“大剂”当即指此规格，以下案中未标剂量所谓“大剂”者，可仿此参照。
“原按”中萧氏为病人讲解病因机制时十分精妙，用比喻方式将阴结的形成说得通俗易懂，误治、正治的道理讲得浅显易知，堪称绝妙的科普宣传，既在今日，亦值得医家反复玩味。
2．便结——通脉四逆汤
某女，年近40岁。先患大便不利，医者与玉竹、火麻仁、牛膝等药，后来小便艰涩，久之月事亦不通，身微热，已延5个月。腹满胀，胸膈时痞时宽，饮食减少，困倦嗜卧，更换数医，均用滋润破气及行血之品。诊脉沉迟而涩，舌苔湿润而暗。余思疾本阴寒，今因误药，由气分而累及血分，气血交并，药当气血并治，才能有济；继思气为血帅，气行则血行，毋庸多惹葛藤；倘气治而血不和，转方调血，正自容易，遂决定单从气分斩关夺隘。疏方用大剂通脉四逆汤冷服，嘱每日必服2剂：并用半硫丸2两，分作7日，每早食前淡姜汤送下，许以服完即愈。嗣后不十日，药完而疾愈，即授通脉四逆汤加人参，令共守服10余剂，平复如常。
点评：此案与上案相似。均系阴证便结，误用滋润，导致小便也艰涩，全身阳气大衰，虽有“月事亦不通”之血分见证，但遵”气为血帅，气行则血行”之理，“决定单从气分斩关夺隘”，疏方用大剂通脉四逆汤投治，单刀直入，不夹血分之药，“服完即愈”。再次证明了火神派“万病起于一元伤损”，“治之但扶其真元”观点的正确性。
3．寒疝——通脉四逆汤／乌头桂枝汤
余某之妻，年近40岁，得阴寒大证已1年矣。初起时尚微，不甚介意，后每发益剧，踵门求诊：左边少腹内有块，常结不散，痛时则块膨胀如拳，手足痹软，遍身冷汗，不省人事，或2-3日一发，或5-6日一发，医药讫无寸效，脉之沉紧，舌苔白厚而湿滑，面色晦暗。即与通脉四逆汤，乌附用24克，连进3剂，痛止。令其守方多服，免致再发。
嗣因停药又发，另延他医治之，逾二旬，痛如故，仍来求诊。余曰：证本不易治，岂可付之毫无学识之辈，而以搔不着痒之药图治?阅方果皆庸俗不经之方，复以通脉四逆加吴茱萸，乌附每剂30克，续加至60克，服10余剂，痛已不作，而内块未散，因念《金匮》“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之”，唯乌头不可得，即用生附子30g，照方煎服。至4帖，脉紧稍减，内块渐小，食量增，精神益振。但药方为俗所未见，莫不惊骇，群疑众谤，时闻耳鼓。幸病者性颇慧，谓药已与症对，当多服图效，不肯更易，并求增加附子至60g，余允之。又服数剂，内块递减。嗣复陆续增加附子至4两，已服2帖，其丈夫虑其病久将死，谋划归乡，因求另外开方。余曰：方不必改，唯途中仍不宜缺药，当预购以备服，即携药4帖而行。计旅行3日，服尽3帖，至第4日抵家，体气日健，喜出望外，即取余药1帖，浓煎大碗，一饮而尽。顷之面热如醉，手足拘挛，舌尖麻，已而呕吐汗出，即平复如初，曰：吾病其瘳矣!萧先生先见之明，果然不爽，自后毋庸服药，竞不药而诸症如失。
原按：尝谓大病必须大药，非特医生必有确定之见，又必病家信用之坚，两者相须为用，方能奏回天手段。
点评：此证当属寒疝，由于“乌头不可得，即用生附子一两”代替。服药后因“内块渐小”，虽然“药方为俗所未见，莫不惊骇，群疑众谤”，幸亏“病者性颇慧，谓药已与症对，当多服图效”，并主动要求“增加附子至60克”。服药后，“顷之面热如醉，手足拘挛，舌尖麻，已而呕吐汗出”，反应十分激烈，而疾病“即平复如初”，如此“医生必有确定之见，又必病家信用之坚，两者相须为用，方能奏回天手段”。说明医患之间只有互相信任，共同配合，才能取得疗效。
4．厥脱——通脉四逆汤／附子理中汤
某女，年30许，娩后10余日，恶露已尽，偶因感冒夹食，腹及胁痛。医者疑瘀血为患，以破血、降气药与之不效。继更数医，率用桃仁、红花、三棱、莪术等品，愈治愈剧。一日医用桃仁承气汤煎好，进服1杯，随即昏聩妄语。余诊之，脉如蛛丝不绝，气息奄奄，手足如冰，汗出，面上黑气满布，口唇惨白，舌苔黑滑，即用大剂通脉四逆冷服，1帖，苏醒，厥回汗止，改用大剂附子理中汤3帖，霍然而已。
点评：产后体虚，虽有实邪。不宜强攻，此证即伤于误攻，而成四逆阳脱之证，此老凡用四逆辈，无论有无格阳之热象，各案均照此服法。
5．阴疽——四逆加人参汤／阳和汤加附子
从兄念农之长于莘耕，素赢弱，年10岁时，项背患疽。外科用药内服外敷，溃久脓尽，流清汁，更以凉药服之，身冷汗出，困顿不支，脉微弱，不可按指，为疏四逆加人参汤，大剂冷服。3日，诸症悉平，疮口清汁转脓，改用阳和汤加附子而瘳。
点评：外科必识阴阳，方能为人治病。否则药与证反，或杂乱无纪律，势必轻者变重，重者即死，害与内科同等，不可不慎。本案阴疽，外科显然按阳疮施治，致病人“身冷汗出，困顿不支”，危重已近阳脱，故先予四逆加人参汤回阳救逆，然后方选阴疽正方阳和汤加附子，此中有轻重缓急之分。
6．气痛——乌头赤石脂丸／附子理中汤
余之从兄念农，其室朱某，时年30岁，云患气痛已数年，医治益剧，时值冬月，怯风异于常人。询知胸及背胁牵痛，头重不举，手足酸软不温，面色黧黑，舌苔湿滑而厚，时时欲呕，脉沉迟而弦紧。予瓜蒌薤白半夏汤不应，进人参汤亦不应。乃用乌头赤石脂丸并入蜜作汤冷服，痛稍减，即嘱其相机递加分量，连服不断，以疾愈为度。后两月乌头、附子已增至每剂60g，服药时毫无痛苦，但停药几日，疾又作，根未拔，故再请方。余为改用生乌头2个，计重2两，入前汤内，以清水7大碗，煎全4大碗，候冷，分7次或8次，渐次增加进服。奈朱某贪求速效，又因曾服附子近10kg，有益无害，心信坚，胆亦壮，
遂取进1／3，约2小时后，不见变异，续进1／3。忽面如火烘，手足顽痹，口中麻，知药力发作，强忍之不令人知，拥被而卧。约1小时后，身渐渐汗出，次日促诊，告以昨晚各情，并述今早诸病如失，后当不复作矣，请疏善后方。为疏理中汤加附子，并令以温补美膳调养而痊。
原按：念兄以症奇方奇，询余曰：阅历多矣，从未见此等方并大剂者，其他医皆不知耶?抑知之而不敢用耶?余曰：唐宋以来医家，多以模棱两可之方试病，又创古方不可今用之说，故《内经》之理，仲景之方，几成绝学，间有一二卓荦者，倡而无和，道阨不行，亦如孔孟身当周末，终于穷老以死也。
医者治病必先练识，一识真病，一识真方。仲师之方即真方也，识既真则胆自壮，一遇大病，特患病家不坚信耳，信苟坚，除不治之症外，未有不愈者。
点评：此案胸背彻痛，投以乌头赤石脂丸，“相机递加分量，连服不断”，直至“乌头、附子已增至每剂2两”，确实剂量超常。病人因服药有效，自作主张，增加药量，每次服药由一剂的七八分之一增加到1/3，虽有“面如火烘，手足顽痹”诸般反应，“心信坚，胆亦壮”，认定系药力发作，从容应对，终于获愈。
“原按”中萧氏一段议论颇显见识，专予保留，以供学者揣摩
。“医者治病，必先练识，一识真病，一识真方。”说得何等深刻。
7．慢惊风——附子理中汤加吴茱萸
刘孩，5岁，先患泄泻，先请曾医士诊之，继而转为慢惊风。余观其下利清谷．口不渴，身热微汗，舌苔灰白厚滑，目上视，气喘，手足躁扰而厥，切脉沉弦而劲，余难之．谢不出方。病家恳请再四，乃主附子理中汤加吴茱萸大
剂冷服。嘱其不避晨夜进服，勉希万一。次日其母舅以既进温补大剂，即取关东鹿茸入药并服。又明日，疾即大廖。其父云尝见医士治风，必用钓藤、蝉蜕、僵蚕等味，兹独屏绝不取；数岁小儿以温补大剂投之，将来必患别证。曾医闻而愤甚，踵门以告。余曰：恩将仇报，古今同慨，非独医也。相与大笑而罢。
点评：患儿父亲只知其一，不知其二，不懂装懂，病虽告愈犹在埋怨医生，真是不知其可也。
8．痢疾——理中汤合小承气汤
长沙刘某之子，年甫5岁。平日喜食糖点，久而成积，初不知觉，已而间作腹痛，所下之粪，杂有白脓，犹谓偶然小恙，未曾医治。继乃渐剧，日常数次。诊之脉弦缓，舌苔淡白。因其禀赋薄弱，不敢径施下剂，乃变通用理中汤加大黄服之，不应，遂以理中汤合小承气2帖，下黑粪甚多而愈。
点评：此证久而成积，腹痛，下利脓白，当属痢疾，古称“滞下”。“因其禀赋薄弱，不敢径施下剂”，乃变通用攻补兼施治法，是为圆机活法。
9．类中风——真武汤／黑锡丹
邓女，50岁。因嫁女积劳，忽患类中风，满面青黯，痰涎如潮，从口奔流，顷刻盈盆，手足不仁，精神恍惚，遍体津津汗出，有某老医用参、芪、归、地等药，病日加剧。余诊之，脉浮大而缓，按之无神，告曰：病系阴寒大症，非大剂干姜、乌、附辛热之品不可挽救。因所现各症系阴霾滔天，阳光将熄之候，若服归、地等药，足以水济水也；即参、芪亦不可用，因其柔润多液，难免不助桀为虐。故仲师回阳方中，每屏除不用，是其明证。即疏真武汤，嘱其不避晨夜，频频多服，或有转机。奈家人以为与前药大异，又非世俗所谓补药，狐疑不决。余再三逼令进服，始勉强煎服少许。次晨病如故。即改用黑锡丹，至夜2次吞服计百粒，约3钱，其明日晨后痰涎已不上涌，汗不出，脉亦略平。足见黑锡丹之功效神而且速，余正拟用通脉四逆汤再送服若干，必可转危为安。适逢先前主方老医至，谓痰涎任其涌出为善，不宜引之内返，致留邪为患，且谓黑锡丹多系峻药，断难再服。疏方仍主参、芪、归、地等。病家因其年老阅历多，信服不疑，余以年辈不敌，虽具热肠，奈何孤掌难鸣，只得忍俊而去。后闻痰涎复如潮涌，神思日益昏聩，不旬日而死，惜哉！
点评：此案初以误治而“病日加剧”，萧氏接手认定为“阴寒大症”，处以真武汤、黑锡丹，本已见效，奈何病家迷信某老医，终因误治而送命，此例经验教训足供思考。萧氏对此“阴霾滔天，阳光将熄之候”，明确提出“非大剂干姜、乌、附辛热之品不可挽救”的原则，讲究单刀直入，反对养阴药，“若服归、地等药，是以水济水也”；反对补气药，“即参、芪亦不可用，因其柔润多液，难免不助桀为虐”。事实证明，病人确实死于参、芪、归、地类补气养阴药。郑钦安所谓“甘温固元，是姜、附、草，不是参、芪、术。学者不可不知也“ (《医法圆通·卷二》)，萧氏之论可作此语注解。
此案与本节例2便结案互参，可得异曲同工之妙。
10．水肿——济生肾气丸／六君子汤、八味地黄丸
周某，约30岁。患水肿已半年，医药遍试而日剧。延诊时，头面、四肢、腰腹、胸背皆肿如瓜形，僵卧床席，不能转侧，皮肤胀痛异常，即被褥亦不能胜受，气喘，小便不利，脉沉而微。诊毕，告主人曰：古人言水肿死证，见一即危，如缺盆平、掌无纹、脐突、足底平皆是，今皆兼之，况皮肤痛不可支，有立刻破裂之势，须防外溃，喘满又恐内脱，虽有妙方必无幸矣，辞不举方。主人曰：疾不可疗，命也，但愿得尊方入口，死亦甘休。余闻而怜之，即疏济生肾气丸而去。越数日，来告曰：药完2剂，小溲如泉，肿消大半矣。可否再服?嘱其更进2剂，其病如失。嗣以六君、八味丸汤并进而痊。
点评：八味地黄丸即金匮肾气丸，此方再加牛膝、车前子为济生肾气丸。
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