孟胜喜：浅谈慢性萎缩性胃炎的治疗
慢性萎缩性胃炎(chronicatrophicgastritis，CAG)属中医“痞满”、“胃脘痛”、“胃痞”等范畴。1978年，WH0将CAG列为胃癌的癌前病变。临床上用中医治疗CAG，不仅能明显改善症状，而且胃镜及组织病理检查表明CAG病变能够逆转。关于CAG的治疗，笔者在临床上有如下体会。
首先，慢性萎缩性胃炎的病变以正虚为本，包括气虚、阴虚和阳虚三种基本病变。三种基本病变往往互相交错，表现为气阳虚、气阴虚、阴阳两虚等正虚类型。另一方面，本病还可能由于湿浊、宿食、瘀血、火热、水饮、气滞等邪气因素，使其病变呈现较为复杂的状况。
1．气阴两虚是病机之根本。脾胃同居中焦，互为表里。脾为阴脏，性喜温燥而恶湿，以阳气用事，脾阳健则能运化。胃为阳腑，性喜柔润而恶燥，赖阴液滋养，胃阴足则能受纳腐熟。故《临证指南医案》提出：“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润故也。”气之与阴，是脾胃功能活动不可或缺的物质基础，脾胃之气赖脾胃之阴以生，脾胃之阴赖脾胃之气以化，气阴两者相互协调，共同完成正常的纳化升降功能。从CAG患者病史分析中发现，绝大部分CAG患者素体气阴两虚，加之饮食不节，饥饱失常，致使胃气受损；过食辛辣香燥之品，化热伤津，导致胃阴不足，日久气阴两虚；长期情志忧郁不畅或恼怒，可致肝气郁结，郁而化热，耗气伤阴；劳倦过度，中气受损，不能为胃行其阴津，遂成气阴两虚。此外，自然环境的变迁如气温有逐年升高的趋势，热可伤阴，复而耗气，最终形成脾胃气阴两虚的病理变化。
2．兼顾阳虚血瘀。气阴亏虚日久，气虚及阳或阴损及阳；外寒直中或饮食过用寒凉，损伤脾阳，虚寒内生，而出现脾胃虚寒症状。症见胃脘隐痛，得温则减，空腹痛甚，得食痛减，脘痞纳呆，乏力，怕食生冷，四肢不温，大便稀溏等。
CAG病程迁延不愈，气阴两虚或脾胃阳虚，在此基础上，气虚鼓动无力，血行迟缓，气虚血瘀；阴液亏虚，不足以载血，血脉不充，血行不畅，阴虚血瘀；脾胃阳虚，阴寒内生，血行涩滞，寒凝血瘀。故《临证指南医案》说：“初病在气，久病入血，以经脉主气，络脉主血也……凡气既久阻，血亦应病，循环之脉自痹。”临床表现为胃脘刺痛或钝痛不休、固定不移、入夜尤甚、形疲乏力、舌质暗有瘀斑、脉沉细涩等。
其次，本病的基本病变是胃黏膜固有腺体的萎缩，在治疗上要抓住2个方面的关键：一方面阻止腺体的进一步萎缩，一方面促进胃黏膜和腺体的生长和再生。这两方面都是根本性的治疗。
针对本病气阴两虚、血瘀的基本病机，我认为本病的治疗当以“益气养阴、活血通络”为原则。CAG发生与转归。无不与脾胃之气阴有关。叶天士指出：“胃为阳土，宜凉宜润”，故益气养阴以治其本。气阴亏虚日久，气虚及阳或阴损及阳，气虚血瘀或寒凝血瘀而成阳虚血瘀之证，则当于益气养阴之剂中配温阳、活血通络之品，温运气血，活血通络，祛瘀生新，则气血充，胃腑得其濡养，为治标之法。如此标本兼顾，胃腑得其所养，则胃纳腐熟功能正常，诸症消。同时，寒凝则气滞，行气之药不可少。应以叶氏养胃汤为主，合丹参饮加减，益气养阴、活血通络皆可兼顾。若胃寒痛甚加川椒；便溏加炒山药、白扁豆；消化不良者加炒鸡内金；脘腹胀满者加砂仁、炒莱菔子。同时还可参照胃镜下黏膜的表现进行微观辨证，如黏膜变薄、苍白，黏膜下血管清晰可见，胃壁蠕动减弱，治以健脾益气，以党参、黄芪、白术等为主；如黏膜光滑，变薄变脆，颜色以红为主，分泌物少，治以养阴益胃，以太子参、麦门冬、石斛、知母等滋阴之品为主；若见到胃镜下黏膜暗红、水肿，或黏膜粗糙不平，有结节隆起呈颗粒状或鹅卵石样，或有瘀点瘀斑、幽门变形、瘢痕形成等，治以活血化瘀，加用丹参、三七等，若伴有不同程度的肠上皮化生或不典型增生，酌加白花蛇舌草、薏苡仁等以清热解毒、活血，并有一定的抗癌作甩，利于癌前病变的恢复。临证时，注意把握气阴亏虚这一跟本病机，同时明辨阳虚与血瘀及其他兼症的轻重主次，随证加减。
病案举例
患者，女，48岁，2008年3月25日初诊。胃脘隐痛、痞闷3年余，喜温喜按，绵绵不休，伴腹胀、暖气。患者形瘦声低，神疲乏力，手足不温，口干，纳少，睡眠尚可，大便调，舌质红，少苔，脉沉细涩。电子胃镜示：慢性萎缩性胃炎，病理示萎缩性胃炎伴中度肠上皮化生。中医诊断：痞满，属气阴亏虚血瘀证。治则：益气养阴，活血通络。处方：太子参30g，白芍30g，石斛15g，麦门冬15g，知母20g9，丹参20g，檀香6g，砂仁109，白花蛇舌草20g，当归9g，焦山楂30g，佛手12g，甘草6g。10剂。水煎服，晨起及夜间睡前温服，每日1剂。复诊：胃痛、脘痞、腹胀、嗳气等皆消失。舌红，苔薄白，脉沉细。原方基础上加黄芪30g，续服30剂。共服药3个月，复查电子胃镜示：慢性浅表性胃炎，病理示轻度肠上皮化生。
首先，慢性萎缩性胃炎的病变以正虚为本，包括气虚、阴虚和阳虚三种基本病变。三种基本病变往往互相交错，表现为气阳虚、气阴虚、阴阳两虚等正虚类型。另一方面，本病还可能由于湿浊、宿食、瘀血、火热、水饮、气滞等邪气因素，使其病变呈现较为复杂的状况。
1．气阴两虚是病机之根本。脾胃同居中焦，互为表里。脾为阴脏，性喜温燥而恶湿，以阳气用事，脾阳健则能运化。胃为阳腑，性喜柔润而恶燥，赖阴液滋养，胃阴足则能受纳腐熟。故《临证指南医案》提出：“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润故也。”气之与阴，是脾胃功能活动不可或缺的物质基础，脾胃之气赖脾胃之阴以生，脾胃之阴赖脾胃之气以化，气阴两者相互协调，共同完成正常的纳化升降功能。从CAG患者病史分析中发现，绝大部分CAG患者素体气阴两虚，加之饮食不节，饥饱失常，致使胃气受损；过食辛辣香燥之品，化热伤津，导致胃阴不足，日久气阴两虚；长期情志忧郁不畅或恼怒，可致肝气郁结，郁而化热，耗气伤阴；劳倦过度，中气受损，不能为胃行其阴津，遂成气阴两虚。此外，自然环境的变迁如气温有逐年升高的趋势，热可伤阴，复而耗气，最终形成脾胃气阴两虚的病理变化。
2．兼顾阳虚血瘀。气阴亏虚日久，气虚及阳或阴损及阳；外寒直中或饮食过用寒凉，损伤脾阳，虚寒内生，而出现脾胃虚寒症状。症见胃脘隐痛，得温则减，空腹痛甚，得食痛减，脘痞纳呆，乏力，怕食生冷，四肢不温，大便稀溏等。
CAG病程迁延不愈，气阴两虚或脾胃阳虚，在此基础上，气虚鼓动无力，血行迟缓，气虚血瘀；阴液亏虚，不足以载血，血脉不充，血行不畅，阴虚血瘀；脾胃阳虚，阴寒内生，血行涩滞，寒凝血瘀。故《临证指南医案》说：“初病在气，久病入血，以经脉主气，络脉主血也……凡气既久阻，血亦应病，循环之脉自痹。”临床表现为胃脘刺痛或钝痛不休、固定不移、入夜尤甚、形疲乏力、舌质暗有瘀斑、脉沉细涩等。
其次，本病的基本病变是胃黏膜固有腺体的萎缩，在治疗上要抓住2个方面的关键：一方面阻止腺体的进一步萎缩，一方面促进胃黏膜和腺体的生长和再生。这两方面都是根本性的治疗。
针对本病气阴两虚、血瘀的基本病机，我认为本病的治疗当以“益气养阴、活血通络”为原则。CAG发生与转归。无不与脾胃之气阴有关。叶天士指出：“胃为阳土，宜凉宜润”，故益气养阴以治其本。气阴亏虚日久，气虚及阳或阴损及阳，气虚血瘀或寒凝血瘀而成阳虚血瘀之证，则当于益气养阴之剂中配温阳、活血通络之品，温运气血，活血通络，祛瘀生新，则气血充，胃腑得其濡养，为治标之法。如此标本兼顾，胃腑得其所养，则胃纳腐熟功能正常，诸症消。同时，寒凝则气滞，行气之药不可少。应以叶氏养胃汤为主，合丹参饮加减，益气养阴、活血通络皆可兼顾。若胃寒痛甚加川椒；便溏加炒山药、白扁豆；消化不良者加炒鸡内金；脘腹胀满者加砂仁、炒莱菔子。同时还可参照胃镜下黏膜的表现进行微观辨证，如黏膜变薄、苍白，黏膜下血管清晰可见，胃壁蠕动减弱，治以健脾益气，以党参、黄芪、白术等为主；如黏膜光滑，变薄变脆，颜色以红为主，分泌物少，治以养阴益胃，以太子参、麦门冬、石斛、知母等滋阴之品为主；若见到胃镜下黏膜暗红、水肿，或黏膜粗糙不平，有结节隆起呈颗粒状或鹅卵石样，或有瘀点瘀斑、幽门变形、瘢痕形成等，治以活血化瘀，加用丹参、三七等，若伴有不同程度的肠上皮化生或不典型增生，酌加白花蛇舌草、薏苡仁等以清热解毒、活血，并有一定的抗癌作甩，利于癌前病变的恢复。临证时，注意把握气阴亏虚这一跟本病机，同时明辨阳虚与血瘀及其他兼症的轻重主次，随证加减。
病案举例
患者，女，48岁，2008年3月25日初诊。胃脘隐痛、痞闷3年余，喜温喜按，绵绵不休，伴腹胀、暖气。患者形瘦声低，神疲乏力，手足不温，口干，纳少，睡眠尚可，大便调，舌质红，少苔，脉沉细涩。电子胃镜示：慢性萎缩性胃炎，病理示萎缩性胃炎伴中度肠上皮化生。中医诊断：痞满，属气阴亏虚血瘀证。治则：益气养阴，活血通络。处方：太子参30g，白芍30g，石斛15g，麦门冬15g，知母20g9，丹参20g，檀香6g，砂仁109，白花蛇舌草20g，当归9g，焦山楂30g，佛手12g，甘草6g。10剂。水煎服，晨起及夜间睡前温服，每日1剂。复诊：胃痛、脘痞、腹胀、嗳气等皆消失。舌红，苔薄白，脉沉细。原方基础上加黄芪30g，续服30剂。共服药3个月，复查电子胃镜示：慢性浅表性胃炎，病理示轻度肠上皮化生。
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