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皂荚丸,用到这个剂量更安全、更有效!

导读:今天学习《金匮要略》皂荚丸在肺系病中的运用。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》载:“咳逆上气,时时吐浊,但坐不得眠,皂荚丸主之。”

皂荚丸由皂荚、蜜、枣膏组成。

现今临床上很少单独应用,而且对其疗效评价也缺少文献报道,因此注意重视对经典方的发掘和研究,实现在继承的基础上创新,是当代中医临床工作者必须重视的问题。

我在肺系病症的临床研究过程中,发现《金匮要略》皂荚丸方在辨证准确,加减得法的前提下,不仅疗效甚佳,而且有着较广的适应范围。

0 1 皂荚丸方的适应证候

从“咳逆上气,时时吐浊,但坐不得眠”的简短描述来看,其主要适应证是咳嗽喘息,胸部憋满,痰多黏稠如胶,咳唾不爽,但坐不得卧,大便难,苔腻及脉滑等,属于“痰浊壅肺”的咳喘实证。

由于痰浊壅塞,气道不利,肺失肃降,故“咳逆上气”;肺中稠痰随“上气”而出,故“时时吐浊”;由于痰浊壅盛,虽“吐”而咳逆喘满依然不减,卧则气逆更甚,所以“但坐不得眠”。

上述以“咳、痰、喘”为中心的症状,在慢性阻塞性肺病中最为常见。

由于本病患者不仅具有明显的气流阻塞特征,且伴有不同程度的气道高反应性,所以“咳逆上气”、“但坐不得眠”的症状非常突出,同时本病患者气道产生大量黏液分泌物,加之排痰不畅,痰液潴留,又易出现继发感染,更使症状难以缓解。

我认为,《金匮要略》皂荚丸方的中心主症,应定位在“浊”痰这个关键症状上,“浊”痰是引起“咳逆上气”的主要原因。

由于浊痰壅肺,肺失清肃,而“咳逆上气”、“但坐不得眠”。又因浊痰壅盛,且痰液黏稠难出,形成“顽痰胶固”,阻塞气道,促使气道阻力加大,通气障碍加重,病者虽“时时吐浊”,亦难以使“咳逆上气”症状缓解。因此,在治疗上必须加大“涤痰”的力度,而达到痰去则喘咳自止的目的。

0 2 皂荚丸方的择药背景

根据“咳逆上气,时时吐浊,但坐不得眠”的临床表现,显然属于“痰浊壅肺”,肺失肃降所致,此阶段如果应用咳嗽上气病中的射干麻黄汤之类温肺化痰(饮)、降逆平喘已是方不对证,病重药轻了。

因此,仲景选用具有宣壅导滞,利窍涤痰,药力峻猛的皂荚。为缓和其峻烈之性,故将皂荚酥炙蜜丸,枣膏调服以顾护脾胃,达到痰除而不伤正。

正如徐灵胎所云:“稠痰粘肺,不能清涤,非此不可。”

《经方实验录》也强调指出:“夫甘遂之破水饮,葶苈之泻肺胀,与皂荚之消胶痰,可称鼎足而三。惟近人不察,恒视若鸠毒,弃良药而不用,伊谁之过矣?”再次肯定皂荚清涤胶痰的重要功用。

皂荚始载于《神农本草经》,为豆科植物皂荚的果实或不育果实,前者称皂荚,后者称猪牙皂。以肥厚、色紫褐者为佳。

该药味辛、咸,性温,有毒,归肺、肝、胃、大肠经,能开壅塞之肺气,软化稠厚之顽痰,用于顽痰壅塞、喘咳气急之症。

尤其对咳喘痰多、胸满气急、难以平卧之肺实证有很好的效果。

现代药理实验研究也证明,皂荚有良好的祛痰作用,特别是在给药后第一小时为最强,说明其有一定的速效作用。

皂荚中所含的皂苷能刺激胃黏膜,反射性地促进呼吸道黏液分泌,从而产生祛痰作用。

0 3 皂荚的毒副作用

皂荚有溶血作用,但高等动物一般对其吸收很少,故口服并无溶血毒性,而主要表现为局部黏膜刺激作用,但如果服用量过大,或有胃肠黏膜损伤,则可产生溶血和其他组织细胞毒作用。

特别是中枢神经系统,可致先痉挛后麻痹,最后呼吸衰竭而死亡。国内曾有因服大剂量皂角煎剂(200g,混老醋一杯)而中毒死亡的报道。

我在临床上应用皂荚多年,从未发现有何副作用,常用量控制在6g,入煎剂,儿童和成年人用量相当。

这里我想推荐《妇人良方》中的千缗汤,该方是从《金匮》皂荚丸方演化而来,有继承创新的寓意,临床使用有较好的疗效。

该方由皂荚、半夏、甘草、生姜组成,主治“痰喘不能卧”和“风痰壅盛喘急,日夜不得卧,人扶而坐者”,认为方中“甘草能益脾,皂荚能去垢,半夏能破逆,曰千缗者,重其效也”。

同时,生姜和甘草具有“解毒”、“和中”的作用,能更好地体现《金匮》皂荚丸方除痰而不伤正的特点。

0 4 皂荚在肺系病中的应用

皂荚丸的病机重点是“痰浊壅肺”。

其症状特点是,咳喘痰多,痰黏稠成块,咯唾不爽,虽频吐稠痰而咳喘仍毫无缓解之势。

皂荚味辛而咸,辛以散结,咸以软坚,能宣壅导滞,利窍涤痰。又皂荚质润多油,有润肠通便之效,可使浊痰从大肠而去。

所以临床在严格辨证,合理配方的前提下,可广泛用于肺系病中。

现将临床运用体会交流如下:

一、慢性阻塞性肺疾病

本病在急性发作期,以合并感染为主要矛盾。

由于气道黏液分泌亢进,痰量增多,且多数患者排痰不畅,使痰液更加稠厚胶黏,甚至形成黏液栓子,进一步加重壅塞,致使“咳逆上气”、“但坐不得眠”的症状难以缓解,且有痰壅气闭的危险,这时必须用刺激性的祛痰药,加大涤痰的力度,以解除气道的壅塞。

常用的组方思路是以千缗汤合礞石滚痰丸为基础,作为“涤痰”的基本方药,取名为宣壅导痰汤,由皂荚6g、法半夏10g、生姜10g、生甘草10g、礞石20g、沉香木10g(入煎)、黄芩10g、生大黄10g组成。

应用本方的时机,主要定位在痰液稠厚胶黏,“时时吐浊”伴见痰郁化热的阶段。

若无明显痰郁化热的征象,仅是浊痰胶黏,可在辨证基础上,用千缗汤(皂荚、法半夏、生姜、甘草),常可收到相得益彰的效果。

二、支气管哮喘

哮喘迁延或哮喘持续状态,由于呼吸喘急,气津耗散,痰液黏稠难出,甚至“痰栓”形成,致使哮喘不易缓解,尤其是儿童和老年哮喘患者更为多见。

在临床上病人常说,如能使痰液轻松咯出,哮喘症状就可明显改善,由此可见治痰平喘的重要性。

常用治哮喘的经验方蠲哮汤(尊苗子、青皮、陈皮、牡荆子、槟榔、大黄、生姜等)与千缗汤或合礞石滚痰丸同时应用,平喘效果非常明显。

患者服药后大便随之通畅,咯痰顺畅,哮喘随之缓解。儿童服药后粪便中常夹有痰状黏液,3日后逐渐消失,反证了“肺与大肠相表里”理论的科学性和实用性,临床上值得重视。

三、支气管扩张症

本病为慢性化脓性炎症,患者常年持续咯吐黄脓痰,当出现急性感染时,不仅“时时吐浊”,且痰液胶黏程度日见加重,虽经反复、大量使用抗生素,有时感染症状仍难以控制,甚至“咳逆上气”症状不断加剧。

根据“有脓必排”的理论,加大排痰祛“浊”的力度,这对控制肺部感染,改善咳喘症状,有着极为重要的临床意义。

常以《金匮要略》治肠痈的薏苡附子败酱散、大黄牡丹皮汤和宣壅导痰汤加减,用于治疗“浊”痰壅肺,"时时吐浊”的支气管扩张症排痰不畅。

其用药为:薏苡仁30g,熟附子10g,败酱草15~20g,丹皮10g,冬瓜仁30g,生大黄10g,桃仁10g,皂荚6g,法半夏10g,生姜10g,生甘草10g,礞石20g,黄芩10g,沉香木10g等。

服药后多数病人黏稠胶痰稀释,较易排出,痰量先多后少,“咳逆上气”症状随之改善,肺部啰音亦随之减少。

由于痰液黏稠度减轻,排痰较通畅,肺部感染逐渐控制,因而也在某种程度上使西药抗生素的抗炎作用得到有效提高。

0 5 典型病案

刘某,男,66岁。

反复咳嗽20年,多次住院确诊为慢性阻塞性肺疾病。本次发病因咳喘症状较重,而入省某医院住院,经抗感染、对症、支持治疗,患者症状改善不甚明显,且有加重趋势。

于1994年11月19日会诊时证见喘促甚急,憋气欲死,张口抬肩,呼长吸短,喉中痰鸣如拽锯,汗湿衣被,不能平卧,每咳出黄色稠黏状痰则喘憋减轻。

患者双目外突,四肢厥冷,面色潮红,口渴思饮,烦躁,大便干结,舌红暗而苔少,脉细数而弱。

查体:肺气肿征象,两肺呼吸音减弱,两下肺可闻及湿啰音及少量细小哮鸣音,心率124次/分,律齐。

血常规示:白细胞9.6x109/L,中性细胞74%,淋巴细胞26%。

血气分析示:PaCO265mmHg,PaO254mmHg,HCO3-28.6mmHg/L。

西医诊断:慢性阻塞性肺疾病合并感染,呼衰Ⅱ型。

中医诊断:肺胀,喘证。

辨证为气阴两虚,顽痰阻肺,已显现内闭外脱之危象。治以涤痰开闭,益气救阴,回阳固脱。方用千缗汤、礞石滚痰丸、参附汤合生脉饮加减。

药用:皂荚6g,法半夏10g,礞石20g,沉香木10g,黄芩10g,生大黄10g,西洋参10g,熟附子10g,麦门冬i5g,五味子10g,煨龙牡各20g,山萸肉10g

每日1剂,水煎3次,每8小时服1次。另每次加服参茸黑锡丹1.5g,日2次。连服3天。

患者服药后,咳出大量黄黏胶痰,总量约300ml,大便日3~4次,下痰状黏液便多量,随之喘减过半,能平卧而眠,汗出明显减少,诸症改善,效不更方。

原方再进2剂,喘咳气逆基本缓解,稠黏胶痰消失,大便通畅,1~2次/日,已无痰状黏液粪便,饮食增加,体力改善,遂以验方益气护卫汤合蠲哮汤加减善后调理半月,症状完全缓解出院。

按语:由于患者“浊”痰壅肺,气道闭塞,肃降失常,故喘促甚急,气憋欲死。

汗湿衣被,既是喘甚逼汗外出,又是阳气失固,汗津外泄的危象;汗湿衣被,与四肢厥冷,脉细数而弱同见,是阳气外脱的典型症状。

面色潮红,口渴烦躁,舌红苔少,为阳损及阴,阴虚液亏所致;“肺与大肠相表里”,肺气壅塞,腑气不通,故大便干结;“浊”痰郁久化热,邪热郁闭,故痰黄黏稠。

由此可见,本病属寒热错杂,虚实互见,既有浊痰壅肺,气道阻塞,肺失肃降,郁而化热的肺实证(上实),又有阳损及阴,阴阳两虚,气阳欲脱的虚衰证(下虚),且已显见“内闭外脱”的危急征象。

在本案治疗过程中,必须妥善处理“内闭”与“外脱”的关系,才能实现病情的良性转机。

因此,在处方用药上,一方面用除痰最猛的皂荚涤痰宣壅;合礞石、沉香以破结软坚,下气坠痰;并伍以化痰除垢、散结消痞的半夏,以加强涤痰除浊之力;再配合黄芩、大黄上清肺热,下通腑气,以解除肺气郁闭。

诸药合用,可达到泻实除壅、利气平喘的目的。

另一方面,用参附汤合生脉散,以益气养阴、护阳固脱,并配合山萸肉、牡蛎以加大固脱之力度。

黑锡丹为温降镇摄救急之品,可起到温补元阳,以治下虚之本,降逆坠痰以治上实之标的作用,是一种补虚泻实、降逆定喘,具有急救功效的传统中成药。

本病案取得迅速平喘的效果,与黑锡丹救脱平喘的功效是分不开的。

注:具体治疗与用药请遵医嘱!本文选摘自《中国现代百名中医临床家丛书——洪广祥》,洪广祥著,中国中医药出版社出版,2007.4。


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