《筋膜手法治疗肌骨疼痛》导读——概念和思路

接触“筋膜手法（Facial Manipulation, FM）”是源于参加《筋膜手法治疗内在功能失调》（FMID）的翻译。那本书中仅提到了那些治疗点的名字，但没有关于其位置、形态的解说，因此激起了我对本书的期待。本人没有参加过任何FM的培训，临床应用也仅是基于自己对书本的理解并结合多年的中医手法治疗经验，使用有限。以下所言仅为对该书文字的理解，并不一定符合该学派的本意。

根本理念

筋膜、肌筋膜或筋膜系统：

肌筋膜（myofascia, MF）是筋膜中的一种，其它种类还有如包裹内部器官的内脏筋膜等。但所有这些筋膜都是由（胶原）纤维相互连续在一起的，所以整体称为“筋膜系统”。这个系统虽然与平时讲的循环、神经等系统有相似处，但尚不构成一个独立的功能系统，而仅被用来表明全身筋膜从里到外、从上到下的整体性（不可分割性）。由于筋膜手法无法触及内脏筋膜，所以行文中经常不特意区分筋膜与肌筋膜，很多时候以肌筋膜指代各种筋膜。肌筋膜包括浅筋膜、深筋膜和肌外膜（延续到肌内膜、肌束膜）三种宏观层次。并且，在不同文献中对特定部位的筋膜还会有许多不同的称呼，严格讲这些名称不同的结缔组织在微观结构和细微功能上有细小的差异，不过笼而统之，人体的纤维结缔组织包括韧带（其表面覆盖或嵌入有源自筋膜的纤维）等都可以归入筋膜系统。

肌筋膜的核心作用是保持机体的动态稳定，或称之为协调/平衡/稳定的运动。筋膜通过特定区域、特定方向的纤维束感受该区域该方向上的张力变化，从而激活其上的神经感受器进而发挥神经对动作、姿势的调控——协调该区域乃至相邻区域的运动。这就是筋膜的协调功能。其发挥作用的前提是：

筋膜的流动性：包括筋膜基质的液态流动性（如透明质酸的液化），以及筋膜纤维层之间或纤维束之间的流动性（相互独立、可自由滑动）。这取决于：

筋膜的性质：筋膜具有可塑性（粘稠度）和弹性（柔韧性）。其胶原纤维排列的方向会按长期受力的方向变化。筋膜的性质会受物理（力、温度等）、化学（如炎症）因素（甚至精神因素）影响，也会因此发生病变。

筋膜的病变：筋膜上某些局部点位出现性质改变——致密化。这种变化往往只有通过触诊（压痛或触感改变）才能发现，病人自己并不知道。解决办法：

筋膜手法（FascialManipulation, FM）：通过在特定部位上实施筋膜手法（主要是压揉）可以改变/影响该处筋膜的变性，使之恢复正常。其假设机理为通过不同纤维层间的摩擦产热（即刻效应，如疼痛缓解、轻松感等）及诱发局部炎性反应（后续效应，如筋膜再协调以及运动、姿势改善等）。所以每次筋膜手法治疗通常间隔一到两周。

基础概念

本书提出了多个FM特有的概念/术语，大体总结如下。

需要注意的是，所有这些概念都有解剖结构的基础，但都属于功能定义或假说，也可以理解为对已知解剖结构的新角度解读。

躯体的划分：

人体被分为躯干和肢体（四肢）两大部分。躯干还包括头和颈，肢体即上肢和下肢。在这两个部分上又分别划分出多个节段。节段是以大关节或主要运动部位（如颈椎）为中心的、可以相对独立运动的区域。躯干有头/Cp、颈/Cl、胸/Th、腰/Lu、（骨）盆/Pv共五个节段。上肢有肩（胛）/Sc、肱（骨）/Hu、肘/Cu、腕/Ca、拇（指）/Po、（手）指/Di共六个节段，其中肩段属于上肢与躯干的过渡。下肢有髋/Cx、膝/Ge、踝/Ta、足/Pe（或Pes）共四个节段。

人体的运动/动作被归纳入三个空间平面，即矢状面、冠状面和水平面；每个平面上包括两个相反的方向，共计六个方向，即矢状面的前向/an、后向/re，冠状面的内向/me、外向/la，以及水平面的内旋/ir、外旋/er。其中躯干的内向/外向与内旋/外旋比较费解，需要将躯干从中线分为左右两半来理解，如躯干左旋即左半身的外旋和右半身的内旋，反之亦然。由于这三个平面相互垂直，故又称为正交或正交平面。而实际上躯体动作不仅仅发生在三个正交平面上，故引出了用于描述产生在正交平面之间动作的“运动组合”与“斜线”。

FM的点和线：

每个节段上每个方向的动作由一个肌筋膜单元（MF unit，MFU）控制。该单元以其所控运动的方向和所处节段命名，如肱骨前向运动的肌筋膜单元即名为“前-肱”(an-hu)。一个肌筋膜单元内包含若干运动单元，特指一块肌肉内专门从事某一方向动作的一束肌纤维。这个概念书中虽然反复提及却并未明确定义，似乎不属于FM特有的术语。肌筋膜单元是功能概念，与其所处解剖界限相比，更重要的是其涉及的点，每个肌筋膜单元都有一个协调中心点（centre ofcoordination, cc/cc点）和一个感知中心点（centre ofperception, cp）。感知中心点或感知中心一般位于关节处，在生理状态下感受关节（节段）的运动，而病理状态下这里往往是病人自觉疼痛的所在，但常常不是FM的治疗部位。比感知中心更重要的是：

协调中心点（cc点）或称协调中心（cc）。协调中心负责同步其所属肌筋膜单元的运动（协调其中的各运动单元）。这个点是完成该动作时所有肌力的汇聚点，即协调中心引导肌力的走行。肌力产生时会延肌内膜、肌束膜向肌外膜的一个点汇聚，这个点就是协调中心点。所以协调中心的有效性取决于这些筋膜的连续性保持完整，当协调中心发生致密化时，其调节能力丧失，关节动作会发生扭曲并产生异常的牵拉。疼痛是这种牵拉或关节活动改变在感知中心引起的警戒讯号之一。协调中心多位于肌腹中央。筋膜的许多部位都可以发生致密化，但只有协调中心的致密化才会导致动作无法以正常方式完成并引发连锁反应（比如牵涉痛、其它部位筋膜的代偿性致密化等。）

综上，一个肌筋膜单元控制单一节段在一个方向上的动作，这个动作在该肌筋膜单元的协调中心的调控下产生，并被该肌筋膜单元的感知中心感受。当然这个过程中需要周围神经的传出-传入回路以及中枢的动作/调整指令。所以，每个节段有六个这样的单一方向肌筋膜单元，亦即有六个调控单一方向节段运动的协调中心。这些协调中心按其所处的肌筋膜单元命名，如前-肱既是前-肱肌筋膜单元的名字也是该肌筋膜单元协调中心的名字，因为FM中更常用到的是这些点，所以多数情况下，这些名字都是指点而不是单元，当然也可以在指协调中心时可加上“点”或“cc”的后缀，如“前-肱点”、“前-肱 cc”等。

日常生活中，一个动作很少仅发生在单一节段的单一方向。FM又是如何描述多节段单一方向动作、单一节段多方向动作、乃至多节段多方向动作的呢？

肌筋膜序列（MF sequence）被用来描述整个躯干或一整条肢体在单一方向上的运动，亦即躯干或肢体所有节段上同一方向的肌筋膜单元的总和。两个相反方向的序列就构成了躯干或肢体的一个完整运动平面。换句话说，当运动障碍发生在整个躯干或整条肢体的某一个平面时，我们需要检查相互拮抗的序列并治疗相应的多个阳性点。

运动组合（motor scheme）被用来描述单一节段在两个正交平面之间的运动，如前向运动与外向运动之间的运动组合就被称为前-外向运动。此运动可以发生在介于两个正交平面之间的无数个平面上。FM认为，这样的运动不是由两个肌筋膜单元共同协调，而是由介于两个肌筋膜单元之间的纤维控制，并将之称为一个新的融合性肌筋膜单元，与此单元相对应，也就产生了一个调控此单元的新的融合性协调中心（cc offusion, 在FMID中称为融合中心点/FC）又称融合性cc或融合性cc点（也可以理解为，一个融合性协调中心同步两个相邻平面的动作使其融合为一）。其命名就是两个动作平面加上所在节段，如前-外-肱。不难看出，协调中心的名字中仅有两个部分——方向和部位，而融合协调中心的名字都包含三个部分——两个方向加一个部位。这样无需注明也不会混肴。当整条肢体或躯干在两个正交平面之间向同一方向运动时，就出现了：

肌筋膜斜线（diagonal），即躯干或一条肢体上所有节段在相同两个正交平面之间的融合性肌筋膜单元的总和，或者说是所有融合性协调中心的连线。其解剖基础是筋膜上不同节段间连续的纵行纤维。由于这种动作并不常见，所以本书并未单独讨论每一条斜线。而是将重点放在了控制更复杂运动——躯干或肢体多节段不同方向的同时运动——的螺旋上。

肌筋膜螺旋或螺旋线（spiral）是控制躯干或一条肢体多个节段在不同方向上同时运动的结构。和斜线一样，螺旋线也串起了相连节段上的多个融合性协调中心，不同的是，这些相邻的节段不是在同一方向上、而往往是在相反的方向运动，如肱骨段在后向而肘却在前向运动。为此，如将这些点连起来，此线必然在肢体或躯干上缠绕成连续的螺旋形，故称螺旋线，其解剖基础是筋膜上相互连续的斜行纤维。一条肢体及半侧躯干上各有四条螺旋线，以其起于肢端（在躯干则是头）的融合性协调中心点的名字命名，如上肢的前-外-拇螺旋。肢体与躯干具有相同方向的螺旋线会相互延续，一条肢体的螺旋线还会通过躯干中线向斜对侧肢体的反向螺线线延续，如右上肢到左下肢。这些延续是为了协调肢体与躯干间或肢体与肢体间的同步动作。这些延续都有解剖上的结构基础，但并不固定，因为筋膜纤维的排列会受反复发生的相同动作所产生牵拉力的影响。换句话说，习惯性动作、发力方式、姿势会改变螺旋间的连接方式。躯干部的螺旋起于头部，左右各两条，但延续到颈部后每条又有两个分支，所以从颈到躯干每一侧有四条螺旋线，但仍然属于始于头部的两个基本螺旋——前-外-头和后-外头螺旋。

基本思路

综上所述，不难看出，当机体出现肌骨疼痛或运动障碍时，FM的基本思路是：

首先，判断功能障碍（主要包括疼痛、活动受限、感觉异常如麻木、针刺感等）发生的部位，是属于节段、序列或者螺旋？

第一步是依据所有（包括不同时间和空间）临床表现出现的部位，来假设功能障碍是属于节段、序列/平面或螺旋。注意，同一时间段或不同时间段发生在不同节段的疼痛、乃至活动受限或感觉异常，在FM看来都可以是有联系的，这个空间的跨度是全身范围，而时间跨度可以是数天、数月乃至数年。如果临床表现局限在一个节段，则很可能是单一节段的问题；如果几个临床表现发生在不同节段但属于同一平面则是该平面上一个或两个序列的问题；如果几个临床表现发生在多节段不同方向则可能与螺旋（一条或数条）有关。

第二步是通过运动评估和触诊进一步搜集数据以补充假设，可以将假设的范围扩大到更多节段、序列或螺旋，也可以缩小范围。

判断的第三步是经过数据分析（临床推理）缩小假设范围，确定接下来要尝试治疗的线和点。不是所有的阳性点都需要使用筋膜手法。

其次，试验性治疗，在所选定的主要点上实施筋膜手法，并随时检查效果以修正之前的假设诊断。如果需要治疗的部位较多，可以分开在几次治疗中分别处理。之前的假设判断提供了筋膜手法治疗的目的性（精确且可验证），如果这个判断是正确的，筋膜手法应当取得明显的效果，否则需要重新诊断甚至考虑患者可能不属筋膜手法的适应症。

书中仅列举了几个简单的典型病例，对于更复杂的临床情况，相信FM在其培训中有更细致的临床思路模式。

基于FM的理念，其诊断突出了整体观，治疗操作也一般不在主诉症状的局部。这与中医手法或针灸十分相似。不同的是：在诊断上，其整体思路完全依赖数据搜集并强调随时评估验证，从而提高了其准确性；在治疗上，手法操作简单，起效主要依赖对操作部位的选择而非手法技巧，而部位选择一定是相关（这种关系可能是事实存在的，也可能是推测的，要凭疗效确认。而无论确认与否，其机理解释尚属假说）的阳性点。笔者初步接触FM，尚缺少实践经验，但其对手法治疗目的性的强调与个人多年的经验吻合，而其在治疗选点上的整体思路很有启发性。当然，笔者对其理论体系也存在一些疑惑，希望在另外的文章中再作讨论。