上海中医药大学张再良教授对经方的认识与临证心得

先谢谢主持人的介绍，谢谢主办方的邀请，谢谢在座的各位。

我利用今天，时间不太长，把我的一些想法跟理解，一些经验，跟大家做个交流，纯粹是个人的一些东西，可能不太成熟，希望大家多提意见。 这个地方大家知道，河南南阳张仲景的故乡，医圣祠，这大概是五六年前我拍的照，这是大门，这是仲景的塑像，当时我们在搞一个祭奠仪式，北京的钱超尘老师读祭文。这是仲景的墓，这是室内仲景的雕像。

张仲景确实伟大，我三十多年一直和张仲景打交道，教书主要教《金匮要略》，教了三十多年书，前十年糊里糊涂，自己也不懂，照章宣读，那时候的工作不太忙，20世纪80年代，教书的人也比较多，一年也就百来节课。到了20世纪90年代，比较忙，工作压力大，什么课都要去上。

我刚才在交谈中跟年轻人讲，我们过来的人很有体会，工作是最好的学习，因为工作中有压力，你看不好病压力大，你教不好书压力大。人家说我日语好，问我你怎么学的，我说在工作中学的，那时候就是交流会，哪来了一批医生，外带一通电话打过来，你带他们去，还不会讲啊，明天到什么科啊，什么地方，时间多少，就这样几年下来，我现在可以用日语教《伤寒论》跟《金匮》。

2006年，日本的东阳医学会，会员10000多名，他们开一个年会，宾馆要包几层楼，会场有8个，他们要求我去用日语做个《金匮要略》的介绍，那次的反响也是蛮好的。他们说到《伤寒论》，我说张仲景的东西你只看《伤寒》还不行，还要看一下《金匮》。

我今天的话题跟发言人的课表不一样，课表上是《金匮》方，我今天主要是讲经方，我对经方的理解先谈一下。

我始终认为，张仲景的东西是一个体系，经方是一个系，当然经方有一张方一个法的具体运用，比方辛温，比方苦寒，比方甘温，比方辛开苦降，都是在经方的一个整体框架中间的某一部分。我给研究生也讲过一个题目，叫经方地图，经方就像临床上的一张地图，东南西北你知道怎么走，经方是一个框架性的东西。据我理解，经方有一个高层次，一个是低层次，就这两个你现在要有一个明确的认识，然后就可以学得比较轻松顺畅一些，这就是为什么我们必须要读经典，要讲经方。否则我们读经典干吗，我掌握几个方就可以了，我知道麻黄汤、白虎汤怎么用，你还不了解它的地位，整体的框架，有时你会走错方向。

高层次的对经方整体的理解，要我们从临床思维去体悟，去慢慢认识，临床上每一个方的具体运用，我们要在临床上不断地积累。

所以我今天的汇报大概就分这两个提纲。

一个从理论上去认识经方中间的诊疗体系，

第二个是临床中积累的经方应用经验，

给大家做一些介绍。

经方，比较权威的经方应该是《汉书艺文志》的方剂学，所谓经方是讲药物治疗，方药的应用，怎么用法。我们在临床上比较清楚，中医的治疗不限于药，在经方之前，或者说在药物治疗之前还有针灸，应该说针灸比药物治疗要出现的早，这就是为什么《黄帝内经》中有很多关于经络的记载，针灸的治疗在那个年代可能是占主流，后来药物治疗才慢慢上去。我感觉现在我们临床上有些颠倒，我们现在以药物为主，药物效果不好才针灸。我的同事到了海外，其实海外认可的是针药并施，这就回到了中医的本源，叫返璞归真。

我们现在分太细不好，中医药分开也不好。我带的一个研究生，山东中医药过来的，他是跟父亲学的，他现在在上海针药并施，病人多得不得了，每天都有看七八十个，有时候还忙不过来，也是这才是中医的临床治疗。我们现在不做，像我就只开药方，针灸很长时间都搞不好。我看现在很多开诊所的大多都是针药并施。我觉得这个方向是对的，保持了中医的一个特色。

关于秦汉医学，我上星期到西安去，中华文明的发源地。据记载，当时文献很多，可惜都失传了。我国分黄河流域和长江流域，幅员辽阔，北方和南方不一样，我估计药物的治疗以南方为主，南方地理环境、气候、植被丰富。张仲景《伤寒杂病论》经方，大家都是没有疑问的。当时的医家，如张仲景、华佗、王叔和、陶弘景、葛洪这一批人，都是在汉末。文明的文化发源是在春秋战国，孔子、老子等，这时候一个文化铺垫已经形成，但医学真正的结果，我以为大概是在汉末，医学人才辈出，这些东西流传到我们现在都是真实可靠的，有一些如《史记》有一些文学色彩，很可惜张仲景没有传记，关于他的一些事情我们也搞不太清楚。那个年代不得了，我看西汉皇帝的陵从一头排到另一头，100公里，西汉11个皇帝，东汉还不算，就那个年代的皇陵到现在都还没有发掘完。这个文化的积淀就给医学一个支撑，中医也不是凭空未来，作为一名医生，尤其是我们中医，这些东西你了解了，心里会比较踏实。

我这里讲一句话“《伤寒杂病论》之前”，就是张仲景的东西是怎么来的。我最近看了一本书，日本几位医家写的，叫《伤寒论考》，他们对文献也有一些研究，把唐代文献做一些对比，就发现张仲景的书，我们现在讲是1800年前，汉末，就我们现在用的《伤寒》《金匮》你要明白是什么时候的。宋本，有点像我们现在的人民出版社，就组织了一批人来一起校订，校订完以后印刷，宋代可以印刷了。张仲景时代都要手抄，到唐代雕版印刷，宋代印刷的医学书籍开始流传，名医都出来了，当时有很多研究《伤寒》的大家。那时候的情况是不一样的，张仲景的东西我们把它拉一个下线，它至少是宋的，讲是讲汉末，但东汉末年的东西我们没有看到，弄不出来，是这样一个讲法。

我认为我们现在用的《伤寒论》的订本实际上集中了数千年我们中医临床的治疗。哪怕是1800年前张仲景还能提出一句“博采众方”，这个东西也不是他一个人的。敦煌发掘出来的，后来又流传的，叫《五行诀脏腑用药法·汤液经法》，有印刷出版的，这个应该是《伤寒杂病论》的前世，或者说是它的基础，然后才演变出了《伤寒杂病论》，后来分成《伤寒》《金匮》，这样一个来龙去脉。

陆九芝，可能大家有一些了解，清代医家，铁杆经方派，对温病贬的比较厉害，言辞有一些极端，他的这句话我很欣赏：“学医从《伤寒论》入手，始则难，继则易。”一开始读《伤寒论》读不懂，很困惑，但你咬着牙齿坚持读下去，到后来就有了灵感，但如果你反过来从后世分类书入手，像我们现在的中医基础、中医诊断、汤头歌诀，这样一个做法叫“初则易，继则难”，刚开始上手容易，再往深走，有困难了。陆九芝那个年代还没有现代医学，西医还没有进来。

《伤寒论》作为中医基础，临床医生无论如何都要熟悉，晚了解不如早了解，当然也需要一个过程。张仲景的东西你了解了的话，你在临床上会比较方便，看书也比较方便，用方也比较方便。还有几句话，方有执，这是明代《伤寒论条辨》的作者，研究《伤寒论》，说“张仲景之前，有法无方，张仲景之后，有方无法。”张仲景之前应该是指《黄帝内经》，有法无方，以针灸盛行为主，方药比较少，但基本的临床处理原则是有的。仲景之前的方药我们一般公认《神农本草经》，药物有360种，但张仲景的书中没用到360种，大概200种都不到。张仲景之后，有方无法，比如唐代、宋代再到明代，方药及方剂以不得了的速度增加，从《新修本草》到《证类本草》，1000种多一点，到李时珍的《本草纲目》，一千八九，我们现在《中医药大辞典》《中华本草》，已经到8000种左右了。“方法具备者，为仲景之髓。”张仲景经方好在什么地方呢，文字大概六七万，方，《伤寒》112条，《金匮》262条，用的药200种不到，但其经方流传到现在成为临床方剂的基础，我们现在《方剂学》大概三分之一都是经方，它为什么好呢，就是方法具备。所以一定要去读张仲景的书。

“六经为百病之六经”，柯琴说的，我很喜欢看他的书，说话很中肯，这句话就是说《伤寒杂病论》是现在我们中医临床辨证论治的基础，清代医家早就讲过的话，我们换一个讲法。吴考槃，搞临床的可能比较陌生，他是文献大家，临床也可以，他讲的金元四大家，我们讲的流派就是从经方出来的，他把张仲景的某一点扩展一下，强调一下，就形成了自己的一些见解，变成了自己的一些临床经验。经方是源，后来的都是流，就这样一个源流关系。

经方中存在的一个诊疗系统，从辨证论治的角度，我有一个提法供大家参考，叫三三六九法。横看一二三，竖看也是一二三，横向你可以理解为一个阶段性的变化（初期、中期、晚期），竖的是一个层次（三焦、脏腑经络辨证），中间有一个六经，九是九块，九张方。如果你细细推敲会有些问题，但大体框架给你了，这里我要做个说明。这是我自说自话的，太阳热、太阳寒、太阳中，就是说在上面的是热、是表，是初期的病，后来我们搞了温病以后，温病有卫有热，就会反过来说张仲景，说他怎么都是辛温的。你仔细看一下，太阳寒那里都是麻黄、桂枝，麻桂合一起辛温、发汗，力量比较强，这应该没有疑问。有疑问的是，我对桂枝汤的理解，我把它拿到中间来。因为桂枝辛温、往外往上，芍药苦寒、往里往下，这所谓调和营卫，我觉得正恰如其分，营卫表浅，所以把桂枝汤拿到中间。

太阳热，这一头应该考虑麻黄、石膏类方，《金匮》治风水，越婢汤、大青龙麻桂用量比较重，但已经有那么一点意思。我不大同意说张仲景只有辛温法，当然发汗要辛温是对的，疾病一开始的处理，辛温到什么程度，古代医家会想，一开始处理要把握好，后来把握不好就会对张仲景有看法，古方不能治今病。有一些病一开始确实不能用麻桂，如用则为误治，应用辛凉药。我们站在今天的立场，有了现代医学的知识，大概可以理解为什么会这样，那时候不明白，但临床上已经在这么考虑，我觉得经方伟大就在这个地方。但后人不知道发展，不懂得变通，后来发展到温病，温病体系把张仲景的不足之处都填充了，使六经框架里的内容更加丰满。所以说《伤寒》《温病》是一家，《温病》是《伤寒》的补充和发展。原来是一家，现在我们把它分成两个，教书也分开教，讲《伤寒》的不敢讲《温病》，讲《温病》的不敢讲《伤寒》。这同时也说明，我们中医是在数千年中逐渐摸索成熟起来的东西，并不是说中医在张仲景时代就已经完了，只是现在在用，不是这样的，后来有很多很多精彩的发展，但是根是在经方。

第二层可能比较容易理解，一个太阴一个阳明，中间一个少阳。下面一层也容易理解，一个少阴，少阴在《伤寒》原文中寒化证比较多，这里一个少阴热化，这也容易理解，中间厥阴，厥阴讲起来话就比较多了，不大容易讲清楚，《伤寒论》有缺漏，我们现在在临床上比较明白的可以补充进去。我把它换一个角度就是这样，也是三三六九，上中下，箭头是往上升的，要用温药，在中焦，比方甘温，麻黄汤、理中汤、四逆汤都是向上升的。它针对的是寒象，简约一点，就是上中下，上是表太阳，中是中焦，下到肾。

《伤寒》除了四逆、理中，还有附子汤，都要用附子，附子是用在下面回阳的，可以用到上面去，我一开始用附子可以吧，《伤寒论》也告诉你可以，麻黄附子细辛汤。中间还有理中汤啊，早用附子不可以吗？相反，其对立面，要用寒凉药。寒凉药一开始就用很重吗？温病学家告诉我们不行，要透要升，但用得太轻也不行，光用一点柴胡、葛根，就误解了。在中间问题不大，阳明你用白虎、泻心，气血往上涌的，是可以的，你就用。到了下面，要用黄连、阿胶，到后期要养阴清热安神，还没有完全体现，但大体框架已经形成。这一部分，包括中间的小柴胡汤、半夏泻心汤，辛开苦降，这是温病的发展与补充，温病也是在六经中间，这可能很多温病专家要反对了，只不过我们还要把它细化。甘草干姜汤、麻黄附子细辛汤，助阳解表，风水仲景不用麻桂，就用麻黄石膏，你现在用西医观点看更加明白。

《金匮》治疗百合病的百合地黄汤，就是现在的情志病，阴液亏耗，要用养阴药，甘温补中，理中，藿香正气应该在这中间，寒湿大黄附子汤，路是仲景走出来的。麻杏石甘汤、白虎汤，把它拉到上面去也可以，实际讲的都是寒凉药的用法。少阳，你不要小看达原饮，后世医家认为他寒凉药用的重了些。湿和热在一起，仲景有一个提示，用泻心汤，有5个，其中半夏泻心汤又是和小柴胡汤有关联的，柴胡黄芩换成了黄连黄芩，半夏生姜换成了半夏甘草，苦寒力量加强，辛温力量也要加强，其辛开苦降之力更强。我们在临床上用的时候调节比较大，一开始舌苔较腻、食欲较差的时候，心胸痞满时，不应该用人参大枣，缓一步用，先用辛开苦降，湿热的治疗也是走在中间的，是温病的补充。

再往下走就是温阳散寒利水的，如真武汤之类，回阳救逆，四逆、通脉四逆一类。息风开窍，这是《温病》的补充，这方面《伤寒论》论述较少，《温病》把它补充了。厥阴用乌梅丸，你也可以考虑用四逆，你可以把它拉过来，温病家不敢用。太阳、少阳、阳明，大概一半左右，温病的东西可以装进去。这就是六经的框架，是临床的基础。

此外，六经还有个传变的问题。所以传变可以从《伤寒论》的走法，也可以越经传，没有一个固定模式。这很好，因为临床都是动态的，今天的病不代表明天的病，所以热病开药都开一两天。西医的感染病归类可有四五十种，你用中医一个模式去看它的传变是你的问题，应该因病而异。另一个合并病的问题，也是六经的精髓。九张方是代表性的方，但不典型的你怎么看。三三六九都是一根线，这是一个模糊的地方，典型的方你可以记，但变化的方无穷无尽，它告诉你一个方法，你可以自己去大胆实践，但要有一个基本原则。传变是一个动态，合并病是非典型的东西。

以前我们读《伤寒》都能看病，现在我们读了《内科学》反而不会看病了。还有很多方都统一在六经的框架中间，它把中医基本的东西都奠定了。所以我们对六经方有个了解，临床的东西大体你都能把握。 在三三六九之后，我还要做一个补充。仲景的东西不仅仅是个辨证的问题，还有辨病。辨病要对称。我们现在讲六经辨证，《金匮》主要把重点移到病，与前面六经病也有相似的地方。这就是病的问题。但并不是说辨病就不用辨证了，你要从病的角度切入，然后把它展开，病证要结合起来。《金匮》的辨证也是六经的，它也强调辨证，它也有辨证的一个框架。我们一开始批判西医对症治疗，但临床上我们也是需要的，如果病人的疼痛危及生命，我们还是要先止痛。《金匮》对对症治疗的描述的特别多，大乌头煎有止痛作用，小半夏汤治呕吐等。我们用药应该也要考虑什么药能让病人的某些症状有所缓解。《伤寒》《金匮》实际上就是教我们怎么看病、怎么用药。

综上，经方的诊疗体系：六经，病症，方证，六个字。 下面我想说一下我在临床上用的一些方。我这样讲，三三六九。现在我的门诊看慢性病多，《伤寒》中急性热病多，或用温或用寒，时间短，用对了立竿见影。我们现在很少遇到急性热病，都看西医挂盐水去了。所以我第一个是桂枝汤，走上面的中间，第二个是泻心汤，走中间的中间，第三个是肾气丸，走下面的中间，都是走中间，我用得比较多，我给大家介绍一下。

我归纳一下桂枝汤的加减用法。我这里举了23张方，都是桂枝方，清代医家讲“外证得治，解肌和营卫”。外证是外感热病，“内证得治”，杂病你用桂枝方，“补虚调阴阳”。这话有一定道理，桂枝方在《金匮》中不是用的很多吗？我这里举桂枝加龙骨牡蛎汤。虚劳、失精，它这里讲的比较严重，主要是最后两句：“男子失精，女子梦交。”我的病人失精的不多，找我看的都是出汗的病人。

用此方的问题在于，病人没有明显的热象或寒象，这种情况我首先用这张方，我原方加黄芪桂枝五物汤，用点五味子、防风、浮小麦，必要时加少量附子，5g，除非寒象较明显用大量。我在日本遇到一个护士，手心出汗，我给她用桂枝加龙骨牡蛎汤，后来加附子，效果还可以。黄芪桂枝五物汤，跟刚才有些关联。在《金匮》中治疗肢体麻木，其描述很有意思，其实和现在的末梢神经炎、糖尿病有关。现在一般用于养阴清热，其实这个方也可以用在糖尿病的治疗上，它是后来补阳还五、益气活血的最初的模型。

我接触过一个日本男性，他是打针后造成的尺神经损伤，我首先想到用针灸，治疗3个月没改善，我当时给他开这个方，3个月后有比较满意的改善，但没有根除，尺神经损伤比较难根治。桂枝芍药知母汤，《金匮》治疗历节、尪痹，是在三附子汤的基础上套过来的，加麻黄、防风、芍药之类的，这就是焦树德补肾祛寒治尪汤，是经方的一个延伸。这张方还可用在痹证急性发病时。

我用的这个人就有点像《金匮》中的尊荣人，用后很满意，症状改善很明显，我把它归纳为痹痛方。桂枝汤引申过来的几张方，有的变化比较大，有的比较小，如建中汤都是那条路过来的。 下面我讲一下半夏泻心汤，《金匮》用于呕吐下痢，中痞满，升降失司。我用其治疗慢性胃炎比较多。体质差的，怕太苦寒，黄连我一般小量用3g，黄芪换为蒲公英，适当加健脾消导的，加四逆散之类的，用的效果还可以。我体会到辛开苦降的好处，慢性胃炎时间长了，必须这么考虑，完全用温不行，多用苦寒也不行，要混在一起用才行，一般效果比较好。中焦药中有一个枳术汤，治疗心下坚苦。痰饮病中有个外台茯苓饮，是枳术汤的扩展，里面有四君子。这张方我印象很深，好多年前，一个老师寄给我一封信，说外台茯苓饮就是中医的吗丁啉，原文也有一句话叫“令能食”，对胃口不好的人很有帮助，效果很好。

后来李东垣的补中益气汤、三黄枳术丸、黄连消痞丸都是这个方的延伸，经方的扩展。半夏泻心汤的我把它引申一下，《金匮》中有张方，半夏厚朴汤，治梅核气，咽喉异物感，这张方我用得非常多，心虚火旺的相对比较少些，痰凝气滞的多些。痰凝气滞、胸膈痞闷、咽喉堵的厉害的，我一般考虑这个方。有个病人27岁，用药的时间不长，好了之后她把她爸爸介绍来，是慢性胃炎，他说他女儿已经好了，效果非常好。我罗列了一下，在《伤寒》《金匮》中治疗咽喉胸膈部气机不利的大概有这几张方可以参考。最上咽喉部，半夏厚朴汤，往下一点的，瓜蒌薤白半夏汤，再往下，结胸，小陷胸汤，三味药，《金匮》的方偏温一点，小陷胸稍微靠向热，再往下走就到承气，腹满者，小承气汤。

很有意思，从上到下，这样一个布局，行气为主。下面的肾气丸、薯蓣丸，薯蓣丸大家相对陌生一点，是一个慢性的调理的方药，有点像现在膏方的做法，一张方30～40味药，每味100g左右，药房加工后可以服用一月到一个半月，口感也比较好。上海膏方很火爆，现在白领也来加入。有对病的，有消导行气的，我用十子在膏方中，效果都蛮好。膏方原来在江浙一带较盛行，广州是煲汤，也是调理的方法。

《金匮》有一张方，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，去芍药就偏辛温，治疗水气病。我用过一例，一个日本女性，晚上睡觉要穿两条裤子，穿厚袜子。我一张方附子、细辛用到30g，细辛用的少一点，还有干姜、红参。从这角度，我能理解为什么我们要扶阳，扶阳很重要。通阳利水，这在临床很常用，多用于女性，四五十岁，早上脸肿，风湿风水用防己黄芪汤。养阴清热的方，仲景的方相对少些。

最后强调一下，大黄牡丹汤、薏苡附子败酱散，我喜欢和这张方合在一起用，用于妇女的盆腔炎、卵巢囊肿、尿路感染，下腹部，适当加温肾活血清利的药，三张方合用效果比较好。当归芍药散是很好的方，调补肝脾，我用得非常多，妇科方面的，以这张方加减，效果很好。温经汤治闭经，大学生高考后月经不来，用此法加减效果蛮好，其特点也是合方，桂枝汤、吴茱萸汤、四物汤，调理月经蛮好。

最后强调补中益气汤，很多女同志来找我，便秘，也有老年人，我用补中益气汤。有这张方，重点在重用，白术、枳壳，用到30g，如无效，枳壳改枳实，用80g，服两三个礼拜，不用泻药，就用这张方，百分之七八十都能解决。一个病人心脏手术后，大便解不下来，我给他用，开了一个礼拜，用量比较小，后来又来了，他告诉我吃了一个礼拜好了。现在都看慢性病，吃不下、拉肚子、出汗、月经不调、慢性盆腔炎来找你，就这样一个情况。

这是自己的一个体会，我觉得对经方的理解是基础，作为临床医生不要忽略了这一点，将来要发展要重视经方，然后再看其他书会比较方便，中医的临床是个整体，经方是它的根。倒不是因为我在讲《伤寒》，讲经方，我才强调这个问题，这个甜头是我后来在若干年间慢慢体会到的，所以我临床第一步是用经方，再考虑时方，再考虑后世的一些方，考虑自己的一些见解。谢谢大家!

张再良，男，主任医师，教授，上海市中医文献馆中医门诊部主任医师，教授，擅长消化系统、心血管系统、呼吸系统疾病，如慢性胃炎、慢性结肠炎、慢性肝炎、肝硬化、冠心病、中风后遗症、慢支、肺气肿等，以及肿瘤康复，虚症调理。

小编按：本文摘自《全国经方高级讲习班现场实录一》，版权所有归原著作者所有。经方学堂推广经方使用经方，分享经方精彩文章。

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