【评读古今医案按】目

【评读古今医案按】目

（清·俞震）

东垣治一人，因多食猪肉煎饼，同蒜醋食之，后复饮酒大醉，卧于暖炕。翌日，二瞳子散，大于黄睛，视物无的实，以小为大，以短为长，卒然见非常之处，行步踏空，百治不效。曰：经云，五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精，精之窠为眼，骨之精为瞳子。又云：筋骨气血之精为脉，并为系，上属于脑。又云：瞳子黑眼法于阴，今瞳子散大者，由食辛热太甚故也。辛主散，热则助火，上乘于脑中，其精故散，精散则视物亦散大也。夫精明者，所以视万物者也。今视物不真，精且衰矣。盖火之与气，势不两立。经曰：壮火食气，壮火散气。手少阴、足厥阴所主，上连目系。邪之中人，各从其类，风与热循此道而来攻，故头目肿闷而瞳子散大。皆由血虚阴弱所致也。当除风热，凉血益血，以收耗散之气，则病愈矣。用滋阴地黄丸①。《经》云：热淫所胜，平以咸寒，佐以苦甘，以酸收之。以黄芩、黄连大苦寒，除热邪之盛为君；当归身辛温，生熟地黄苦甘寒，养血凉血为臣；五味酸寒，体轻浮，上收瞳子之散大；人参、甘草、地骨皮、天门冬、枳壳苦甘寒，泻热补气为佐；柴胡引用为使。忌食辛辣物助火邪，及食寒冷物损胃气，药不能上行也。

震按：此案讲致病之源流，论用药之道理，最精最当。孟子所谓规矩方圆之至也。

魏夫人目翳暴生，从下而起，其色绿，瞳痛不可忍。东垣曰：翳从下而上，病从阳明来也。绿非五色之正，此肾肺合而为病。乃以墨调腻粉合之，却与翳色相同，肾肺为病明矣。乃泻肾肺之邪，入阳明之药为使。既效矣，他日病复作者三，其所从来之经，与翳色各异，因悟曰：诸脉皆属于目，脉病则目从之。此必经络未调，则目病未已也。因视所不调者治之，疾遂不作。

震按：此辨翳色甚巧。后之复发者三，翳色各异，合以诸脉皆属于目之经文，自当恍然。虽不载方药，而云视所不调者治之，亦可以意会矣。

省郎中张子敬，年六十七，病眼目昏暗，唇微黑色，皮肤不泽，六脉弦细而无力。一日出示治眼二方，问可服否？罗谦甫曰：此药皆以黄连大苦之药为君，诸风药为使。夫人年五十，胆汁减而目始不明。《内经》云：土位之主，其泻以苦，诸风药亦皆泻土。年近七十，脾胃虚而皮肉枯，重泻其土，使脾胃之气愈虚，而不能营运荣卫之气，滋养元气。胃气不能上行，膈气吐食，诸病生焉。此药不可服。只宜慎言语，节饮食，惩忿窒欲，此不治之治也。张以为然。明年春，除关西路按察使，三年致仕还，精神清胜，脉亦和平。此不妄服寒药之效也。《内经》曰：诛伐无过，是谓大惑。岂不信哉？

震按：专门眼科，常用黄连，观罗公之论，皆当警省。至于不治之治四句，确为明目秘方。若不依此调理，而仅不服寒药，亦属无益。

丹溪治一老人，目忽盲，他无所苦。以大虚治之，急煎人参膏一斤，服二日，目稍有见。一医与青礞石药，朱曰：今夕死矣。果然。

震按：此案，即《内经》所谓气脱者目不明也。后薛立斋一案，用六味地黄丸加麦冬、五味，即《难经》所谓脱阴者目盲也。下二条，一系受湿，一系瘀血，亦皆用补药为君。总由忽然而盲，不因赤昏肿痛所致，及翳障胬肉所蔽。则因五脏之精华内竭，不复上聚于目，故非补不可也。

一壮年，忽早起视物不见，就睡片时，略见而不明，食减倦甚，脉缓大，四至之上，重则散而无力。意其受湿所致，询之，果卧湿地半月。遂以白术为君，黄芪、茯苓、陈皮为臣，附子为使，十余帖，愈。

一人形实，好热酒，忽目盲，脉涩。此热酒伤胃气，污浊血死其中而然也。以苏木作汤，调人参末，服二日，鼻及二掌皆紫黑。朱曰：滞血行矣。以四物加苏木、桃仁、红花、陈皮煎，调人参末服，数日而愈。

吕沧州治一人，病二目视物皆倒植，屡治不效。曰：视一物为二，视直为曲，古人尝言之矣。视物倒植，诚所未喻也，愿闻其因。彼曰：某尝大醉，尽吐所饮酒，熟睡达曙，遂病。吕切其脉左关浮促，余部皆无恙，即告之曰：当伤酒大吐时，上焦反覆，致倒其胆府，故视物皆倒植。此不内外因而致内伤者也，法当复吐以正其胆府。遂授藜芦、瓜蒂为粗末，水煎。俾平旦顿服涌之，涌毕，视物不倒植。

淮安陈吉老，儒医也。有富翁子，忽病视正物皆以为斜，凡几案书册之类，排设整齐，必更移令斜，自以为正。以至书写尺牍皆然。父母忧之，医者不识其疾。或以吉老告，遂携子求治。既诊脉后，令其父先归，留其子设乐开宴，酬劝至醉乃罢。扶病者坐轿中，使人舁之，高下其手，常令倾倒，展转久之，方令登榻而卧。达旦酒醒，遣之归家。前日斜视之物，皆理正之。父母跃然而喜，往问治之之方，吉老云：醉中尝闪倒肝之一叶搭于肺上，不能下，故视正物为斜。今复饮之醉则肺胀，展转之间，肺亦垂下矣。药安能治之哉？富翁叹服。

震按：吕陈二案，骤闻其说，似无对证。及观其法，著有成验。真可谓隔垣之见矣。量古人决不造谎，以欺天下后世也。鼻端生赘，脑后下针，世间原有此种仙术。第如余之庸暗，终在将信将疑之间耳。再考钱仲阳案，方巧而理显，则平淡中之神奇矣。

钱仲阳治一乳妇，因悸而病，既愈，目张不得瞑。钱曰：煮郁李酒饮之使醉，即愈。所以然者，目系内连肝胆，恐则气结，胆衡不下，郁李能去结，随酒入胆，结去胆下，目能瞑矣。饮之果验。

孙真人奉旨治卫才人眼疼，前众医不能疗，或用寒药，或用补药，加之藏府不和。孙诊之，肝脉弦滑，非壅热也。乃年壮血盛，肝血并不通。遂问宫人，月经已三月不通矣。用通经药，经行而愈。

震按：肝脉弦滑，能不误认为风痰病眼乎？因肝藏血而知其血盛不通，诚切当矣。然犹问宫人始得停经三月之信，并不先言据脉当停经也，真人尚如此，奈何讳疾者每不言以责其断病耶？此正犯东坡所谓“我欲困医，而我病亦适为医所困耳”。

石山治一妇，年逾四十，两眼昏昧，咳嗽头痛，似鸣而痛，若过饥，恶心。医以眼科治之，病甚。翁诊脉皆细弱，脾部尤近弦弱，曰：脾虚也。东垣云：五脏六腑，皆禀受于脾，上贯于目。脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣。邪逢其身之虚，随眼系入于脑，则脑鸣而头痛。心者，君火也，宜静。相火代行其令，劳役运动，则妄行。侮其所胜，故咳嗽也。医不理脾养血，而以苦寒治眼，是谓治标不治本。乃用参、芪各一钱五分，麦冬、贝母各一钱，归身八分，陈皮、川芎、黄芩各七分，甘草、菊花各五分，麦芽四分，煎服二帖，诸证悉除。

薛己治给事张禹功，目赤不明，服祛风散热药，反畏明重听，脉大而虚。此因劳心过度，饮食失节。以补中益气加茯神、枣仁、山药、山茱萸、五味，顿愈。又劳役复甚，用十全大补，兼以前药，渐愈，却用补中益气加前药而痊。东垣云：诸经脉络，皆走于面而行空窍。其清气散于目而为精，走于耳而为听。若心烦事冗，饮食失节，脾胃亏损，心火太甚，百脉沸腾，邪害孔窍而失明矣。况脾为诸阴之首，目为血脉之宗，脾虚则五脏之精气皆失其所。若不理脾胃，不养气血，乃治标而不治本也。

震按：此二案，专治脾虚，并不治目而目亦愈。盖治脾虚即所以治目，由于诊脉得其要领也。惟同用参、芪，汪案则佐以麦冬、贝母、川芎、黄芩、菊花，因有咳嗽头痛，尚带一二分客邪耳；薛案则纯补，兼佐酸收，因曾服祛风散热药，反畏明重听，迨补之得愈，而劳役复甚，其虚为尤甚耳。

一儒者，日晡两目紧涩，不能瞻视，此元气下陷。用补中益气倍加参、芪，数剂而愈。

震按：楼全善云：阳虚则眼棱紧急，阴虚则瞳子散大，故目紧涩，宜用参、芪。东垣有说可考。但佐使之药，宜辛味疏散，忌芍药、五味之类酸收耳。

一男子年二十，素嗜酒色，两目赤痛，或作或止，两尺洪大，按之微弱。薛谓少年得此，目当失明。翌早索途而行，不辨天日，众皆惊异。与六味地黄丸加麦冬、五味（麦味地黄丸也），一剂顿明。

一人患眼疾，每睡起则眼赤肿，良久却愈，百治莫效。师曰：此血热，非肝病也。卧则血归于肝，热血归肝，故令眼赤肿也。良久却愈者，人卧起血复散于四肢故也。遂用生地黄汁，浸粳米半升，渗干，曝令透骨干，三浸三干。用磁瓶煎汤一升令沸，下地黄米四五匙，煎成薄粥汤，放温，食半饱后，饮一二盏即睡。如此两日，遂愈。生地黄汁凉血故也。

一妇病热，目视壁上，皆是红莲花满壁。医用滚痰丸下之，愈。

一人眼前常见禽虫飞走，捉之即无，乃肝胆经为疾。用酸枣仁、羌活、元明粉、青葙子各一两，为末。每水煎二钱，和渣服。日三服。

赵卿，良医也，有机警。一少年，眼中常见一小镜子，诸医不效。赵诊之，与少年期，来晨以鱼鲙奉候。少年及期赴之。延于内，且令从容，俟客退方接。俄而设桌，施一瓯芥醋，更无他味，卿亦未出，迨日中久候不至，少年饥甚，且闻醋香，不免轻啜之，逡巡又啜之，觉胸中豁然，眼花不见，因竭瓯啜之，赵卿方出。少年以啜醋惭谢，卿曰：郎君先因吃鲙太多，芥醋不快，又有鱼鳞在胸中，所以眼花。适来所备芥醋，只欲郎君因饥以啜之，果愈此疾。烹鲜之会，乃权诈也。

震按：以上四条，皆异疾奇方，可备参考。但眼科证候甚多，所选诸案，十不得一，须以治目各种书籍，广搜遍阅，方有见解，而手法尤宜从师学习，切戒草率。

一妇人眼中忽有血如射而出，或缘鼻下，但血出多时，即经不行，乃阴虚相火之病。遂用归尾、生地黄、酒芍，加柴胡、黄柏、知母、条芩、侧柏叶、木通、红花、桃仁，水煎，食前服。数剂而愈。

震按：眼衄多是肾阴虚，肝火旺，此却是倒经。由于血出多，即经不行，可以问而知之也。

孙东宿治孙如亭令正，年过四十，眼偶赤肿，两太阳疼痛，大便不行者三日。平时汛期，一月仅两日，今行四日未止。眼科余云谷医治逾候，肿赤不消，而右眼内眦突生一白泡，垂与鼻齐，大二寸余。余见而骇走，以为奇疾，莫能措剂。又见其呕吐，眩运，伏于枕上，略不敢动，稍动则眩愈极，吐愈急，辞不治。孙诊之，两寸关脉俱滑大有力，两尺沉微，孙曰：此中焦有痰，肝胆有火，必为怒气所触而然。《内经》云：诸风掉眩，皆属肝木；诸逆冲上，皆属于火。盖无痰不能运也。眼眦白泡，乃火性急速，怒气加之，气乘于络，上而不行，故直胀出眼外也。古壮士，一怒而目眦裂，与白泡胀出眦外理同。肝为血海，故血亦来不止，治当抑其肝木，清镇痰火，则诸症自瘳。先用姜汁益元丸压其痰火，以止呕吐。再以二陈汤加酒连、酒芩、天麻、滑石、吴茱萸、竹茹、枳实，一帖眩吐俱定，头稍能动，改用二陈加芩、连、谷精草、夏枯草、香附、吴茱萸、苡仁，四剂目疾全愈，血海亦净。

震按：此案现证甚怪，治法甚稳。因知医病，只要明理。母庸立异也。

周慎斋治一人，丧子，悲哀太过，两目肿痛，用独参汤而愈。盖悲哀则伤肺，金虚则木寡于畏，肝火上逆而目痛。人参补肺，肺王则木沉火降也。

震按：两目肿痛，用独参汤奇矣。及讲明其理，始知是正非奇，然亦须审兼见之证，与脉象若何。盖木寡于畏，肝火上逆，目既肿痛而或赤，脉若弦大而且数，口渴内热，投以此方，不虞其痛之丧明乎？

报国澄和尚，患眼疾二年，服祛风清热药过多，致耳鸣嘈嘈不止，大便常苦燥结，近来左眼上微翳，见灯火则大如斗，视月光则小如萤。询诸方家，俱莫能解，因以质之石顽，石顽曰：此水亏而阴火用事也。试以格物之理参之，如西洋玻璃眼镜，以十二镜编十二支为一套，无论老少，其间必有一者能察秋毫，则知人眼有十二种偏胜，故造镜者，亦以十二等铅料配之。取铅以助阴精，料以助阳气也。若铅料之轻重，与眼之偏胜不相当，则得之反加障碍矣。月乃至阴之精，真水内涸，不能泛滥其光，所以视之甚小。设加之以铅重者，则视月必大矣。灯本燃膏之焰，专扰乎阴，不能胜其灼烁，所以见之甚大。设加之以料重者，灯火必愈大矣。合脉参证，知为平昔劳伤心脾，火土二脏过燥，并伤肾水真阴也。遂疏天王补心丹与之。他如中翰徐燕及，见日光则昏迷如蒙，见灯火则精彩倍常，此平昔恒劳心肾，上盛下虚所致。盖上盛则五志聚于心包，暗侮其君，如权党在位，蒙蔽九重。下虚则相火失职，不能司明察之令，得灯烛相助其力，是以精彩胜于常时。此与婴儿胎寒夜啼，见火则止之义不殊。未识专事眼科者，能悉此义否？

震按：此论实有格物妙义，而于施治方法殊少发挥。后之阅者，似难则效。然余辑是书，只从旧案拔其精粹，非为对证检方、分门寻法者设也。理已讲明，方可会悟，所谓中道而立，能者从之。

【阿尼古评读】上面几则都是关于目疾方面的医案，这几年随着经济的快速发展，数码产品的广泛使用，加上夜生活日渐丰富，熬夜族越来越多，无论小朋友还是成年人眼疾方面的疾病呈高发趋势，多数医院的眼科人满为患。摒弃掉不良用眼习惯加强眼睛的自我保护很重要。

《内经》云：眼为五脏六腑之精华。又云：肝藏血，目得血而能视，肝开窍于目。故凡有目患，必见诸五轮。分别金、木、水、火、土五行，能知五脏六腑所受何逆，且知阴阳表里，寒热虚实。如偶感风、寒、湿、热、燥、火六淫之气致病，谓之外感致病；若由喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情之气致病，谓内伤致病。六淫之气致病者属阳，故外障居多，而间有传入阴分变成内障者；其内伤七情之气致病者，内障居多，而外障少见。且人之一身，全仗气血流行，气行则血行，荣卫调而无窒碍，自然无病。凡眼目致病之由，必肝经血海有所窒碍，而逆于各脏腑，见症在五轮上分辨。若肝经营卫调和，奚能致病哉？诚如俗语云，村中无鬼万民安，此言虽鄙，实有至理。所以凡审理目患，外障必从肝经打点，内障必从肾经打点，皆以调气活血为根本，妙在临症施治，随机用药，则投无不效矣。

回头再来看文中的医案，案一是李东垣治病患饮食失当引发的眼疾，主要是内伤于过食辛热食物以致生内热，内热上乘伤于目。文中又分析了病机为血虚阴弱所致，治宜清风热凉血益血，方用滋阴地黄丸。文后又对方义、药理进行详细解读，是非常值得一读的医案；第二则医案魏夫人目翳爆生，其色绿，对其辨色理论我不甚了解，说是目翳色绿乃是肾肺为病所致。若是其他中医友友有有关辨色方面的论著还望指点一二，不胜感激。案三罗谦甫医张子敬，以年老体虚论治，重点健运中焦，嘱咐病家慎言语、节饮食，惩忿窒欲使眼疾不治而治。这些很值得我们学习，比如案一就是伤于饮食而致眼疾。丹溪治一老人，目狐盲，他无所苦，以大虚治之而愈。遇年老病家务必辨证仔细，不要轻易就用苦燥清热之剂以免伤正反而加重病情。后面几则医案有的因湿、因热、因痰、因血瘀，比如吕沧州治视物倒置案，用的催吐法，不过对于该则医案和陈吉老治富翁子，均辨证为脏器体内肝胆位置有异引起的眼疾不甚理解。孙真人治卫才人案脉诊问诊都非常仔细，孙真人尚且临证时借助问诊进一步确定自己的辨证，更何况我们普通后学之人。

辨证过程就是去伪存真的过程，看现在很多混迹于网络行医之人，仅凭一个舌诊就敢给病家处方抓药，实在不敢苟同，李士懋前辈曾经指出，有时候舌象也有假象，临证务必脉诊，舌诊，问诊，有条件的把闻诊和触诊也运用上，比如娄绍昆前辈一直强调的腹诊，这些辨证现在经常不被临证医家重视。最近在读何运强主任的《经方实践得失录》里面对经方体质的辨证也非常实用，尤其是针对一些求医多次的疑难杂症，在六经，八纲辨证还不能明了的情况下，体质辨证也是非常不错的切入点，文后也有相关的文章欢迎阅读。

关于眼疾方面的中医论著也挺多，由于篇幅的原因就不在一一赘述。

注释：

①滋阴地黄丸《医方集解》·明目之剂

古代剂量：熟地黄（一两） 生地黄（一方两半，一方七钱半） 柴胡（八钱） 黄芩（酒炒） 当归（酒洗）各五钱天门冬 地骨皮 五味子 黄连（酒炒）各三钱 人参 甘草（炙） 枳壳（麸炒）各二钱

煎服法：蜜丸，茶清下，日二服，忌食辛热之物助火，寒冷之物损胃，使药不上行。

主治：血弱气虚，不能养心，心火旺盛，肝木自实，瞳子散大，视物不清。（滋阴升阳　一名熟地黄丸　东垣）

方解：（肝为心母，子能令母实，故心火旺则肝木自实。肝主风，心主火，瞳子散大，乃风火摇动之征也。水不能制火，则清和之气乖乱，而精液随之走散矣。精液走则光华失，故视物不清也。）

（《纲目》曰：心脉侠目系，肝脉连目系，手足少阳之脉络于目外小眦，风热从此道上攻头目，致偏头痛肿，瞳子散大，视物昏花，血虚阴弱故也。宜凉血养血，收火散火而除风热。）

此手足少阴、足厥阴、少阳药也。熟地、当归养血；生地、地骨凉血；黄芩泻肺火；黄连泻肝火；天冬清肺而滋肾；柴胡散肝而升阳；五味收耗而敛散；人参、甘草以益气补中；枳壳以利气行滞也。

（《本草》云：枳实、枳壳，皆能明目，故目疾方多用之。）