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理阴煎的作用与功效、适应症、临床应用、医案组成方解

【来源】《三订通俗伤寒论·六经方药·温热剂》。

【配方组成】熟地黄四钱砂仁四分(拌捣)当归二钱炙甘草一钱干姜(炒黄)六分

【用法】水煎服。

【作用与功效】滋补脾阴,温运胃阳。

【主治适应症】脾胃虚寒,脾阴不足。

【方解】方中以当归、熟地黄甘润和阴为君。以砂仁温调脾阳为臣。佐以甘草、干姜辛甘和阳。

【临床应用与医案】

(一)不育

马某,男,32岁。病史:不育5年。5年前查出精子畸形率达98%,于北京协和医院及中国人民解放军总医院进行诊治,1年前行体外受精和胚胎移植术3次,均未成活。刻下症见:后背畏寒,小便频,双眶发黑,余无他症,舌白,苔薄白,脉沉而有力。

辨证:本案病人不育为先天不足,复感寒邪。男子以肾为先天之本,肾藏精,肾虚则精不足,兼之复感寒邪,凝滞气血运行,精血运行障碍,造成不育。本案小便频、双眶黑、畏寒看似肾阳虚证,实则有别。肾阳虚者常见全身畏寒,脉象沉而无力之虚寒症状。而本案病人寒邪凝滞于太阳经之腑故见后背畏寒;肾精不足、寒邪凝滞则脉象沉而有力。本案为本虚标实的病机,治疗需养精血与祛寒并用,与理阴煎法理甚合。

方药:熟地黄20g,当归10g,炙甘草10g,干姜3g,肉桂3g,柴胡15g,

紫石英30g。14剂。上方每日1剂,水煎,日2次服用。方中熟地黄、当归、甘草大补阴血,精血同源,肾精即有所养;柴胡、干姜配合熟地黄、当归滋养正气之力,从内而外,一鼓作气,使寒邪外达;妙在肉桂一味,入里合熟地黄、当归以从阴启阳,防止滋腻得气之弊;外出合柴胡、干姜以温化助阳,以奏祛寒化滞之功。

本例以理阴煎方中加紫石英一味,为经验用药。紫石英,《神农本草经》言其“主女子风寒在子宫,绝孕,十年无子”。笔者治疗不孕不育症,无论是女子的宫寒不孕,还是男子的寒凝不育,恒用之大量至30g,疗效显著。半个月后复查精液常规示:精子畸形率20%,存活率70%。畏寒、尿频皆好转,余无明显不适。继服上方14剂后亲来告知,其妻成功怀孕,后顺利产子。[汪震,王筠,黄晓华,等.理阴煎临证心得体会.中国中医药图书情报杂志,2016,40(4):59-60]。

(二)痛经

张某,女,47岁。病史:痛经17年。因30岁时小产后受风所致。西医曾怀疑其为子宫内膜异位症,但反复检查后未能确诊。刻下症见:月经第1~2日时出现少腹冷痛,血块量多,坠痛感,喜温喜按,严重时需卧床。后背持续紧束感,后背及脊柱两侧恶风、畏寒,酷暑之日亦不敢裸露肩背,舌白滑微腻、略胖大,脉浮细数。

辨证:本案病人为小产后血虚,复又感受风寒,出现痛经。妇人产后血脉空虚,宜温宜补,最忌寒凉发散。本案病人因产后不慎,外感风寒之证,表邪不解缠绵17年之久,亦属少见。血下得温则痛减,确为寒证无疑。辨证要点集中在后背恶寒恶风,此种恶寒稍不同于外感初起之恶寒,因邪气日久,不复初起之炽盛,故表现为背部微有恶寒之感,恶风、怕冷,以脊柱两侧与脊柱中间为重。本案中的舌白滑微腻、脉浮细数又是本证一大特色,舌白为寒象,脉浮为外邪壅滞之象,脉细数看似为外寒化热,实为阴虚之象。如若化热,于舌必有微黄,或腻黄;于人必有口渴、口苦等症;于月信必有提前之势。既已排除热象,故治疗上予滋阴与散寒并重。

方药:熟地黄20g,当归10g,炙甘草10g,干姜3g,肉桂3g,柴胡15g,桂枝、桑枝各10g。14剂,水煎,日2次服用。此方为理阴煎加桂枝、桑枝而成。熟地黄、当归以益阴;干姜、柴胡、肉桂以祛寒。更加桂枝,取柴胡桂枝干姜汤之意,一为疏表解肌,使邪有出路;二为活血通脉,条畅月事。加桑枝既能解痛,又能疏肌,更能通行血脉,为一药兼治之法。7剂后背恶风、畏寒愈半,14剂后症状基本消失。后以桃红四物汤加减以断其后,逾半年痛经始愈。[汪震,王筠,黄晓华,等.理阴煎临证心得体会.中国中医药图书情报杂志,2016,40(4):59-60]。

(三)慢性荨麻疹

王某,女,23岁。病史:反复发作性荨麻疹5年。病人因天热骑行数小时,汗出太过,忽遇雷雨大风而起。荨麻疹反复发作,无有定时,夏季稍缓,春冬多发,阴天下雨亦有反复。刻下症见:周身皮肤出现红色无头疹团,瘙痒难忍,搔之成片,高出皮肤,边界清楚,关节与前胸部多发,无破溃、渗液等。每日发作2~3次,夜间多发,时起时消。面色苍白少华,形体偏瘦,背部恶寒,夜间常因背部恶寒严重而醒,保暖后方能人睡,舌白、苔微腻,脉沉而有力。

辨证:本案为津液受伤、复感风寒所致的皮肤疾患。病人因汗出过多伤及津血阴分,又遇风寒邪气,束于肌表阳分,阴虚而阳实,病位在肺,病性为本虚标实。肺主皮毛,皮毛受邪郁滞逶迤无所出,发为皮疹。观似风热郁热之红疹,实为津虚风燥之荨麻疹。郁热之疹遇热而发,其人时时躁急,面色发红,口干口渴,小便黄,舌黄脉数;此例则遇寒而发,背部恶寒,得温则减,面色苍白,舌白苔腻,脉沉有力,确有不同。治疗上宜益阴生津与疏风散寒并举。

方药:熟地黄20g,当归10g,炙甘草10g,干姜3g,肉桂3g,柴胡15g,葛根20g,侧柏叶炭10g。7剂,水煎,日2次服用。此方为理阴煎加侧柏叶炭、葛根化裁而来。熟地黄、当归、葛根配伍,益阴生津,治其本虚;肉桂、干姜、柴胡配伍,温肺阳以化郁滞;加侧柏叶炭入血分,与柴胡气分药配合

以疏通表里气血之道路。

本案中用药需要注意3点:①不可使用峻猛的发散药,如羌活、麻黄之属,防止燥劫伤阴,阴虚邪炽。②不可用大量的滋腻药,如阿胶、龟甲之属,滋腻药一则碍胃,阻滞气机运行;二则恋邪,有开门揖盗之嫌。③疏风散寒药力宜轻。本病病位在上焦属肺,轻可去实,重则过病所。7剂药后已愈大半,效不更方,继予7剂。[汪震,王筠,黄晓华,等.理阴煎临证心得体会.中国中医药图书情报杂志,2016,40(4):59-60]。

(四)无名低热

李某,男,18岁。病史:低热1个月。因天热运动后汗出,洗冷水澡后夜间低热1个月来诊。每日夜间发热,最高体温可达38℃,次日清晨自行退热。口服多种退热、抗菌药物无效。某三甲医院排除血液与呼吸系统疾病。刻下症见:面色发白,精神尚可,夜间发热,热度不高,背部恶寒明显,且时有紧束感与肌肉酸痛感,浑身乏力,舌白、苔浮微腻,脉细数。

辨证:夜间发热,热势不高,连绵多日,颇似湿温病之三壶汤证。但病人舌虽白,却无厚腻有根之象;脉虽细数但无弦滑之感;有热,但非大热。考虑为阴血不足、寒邪束表之理阴煎证。究其舌象,因阴血不足,抗邪无力,伏寒不能化热,故舌白而不黄;寒邪外束,不能入里而留恋肌表,故苔浮而无根、浮而不均;寒阻气机,故舌苔微腻;外感风寒较甚,则恶寒明显,背部经腧不利而产生沉重感、紧束感。初辨为湿温证予三仁汤3剂,热不退。后予理阴煎加葛花10g,取其升津液又有发散之功。3剂热退。[汪震,王筠,黄晓华,等.理阴煎临证心得体会.中国中医药图书情报杂志,2016,40(4):59-60]。

【临证提要】

因上焦属阳,下焦属于阴,中焦则为阴阳交会之枢。对脾阳虚而胃阴尚可支持者,治以香砂理中汤,但若脾阴亏而胃阳尚能支持者,则可用本方以滋阴润脾为主,兼调胃阳。

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