2022 ADA年会热议2型糖尿病缓解，哪些新进展不容错过？
原创 国际糖尿病 2022-07-12 17:02 发表于北京
2型糖尿病（T2DM）是终生代谢性疾病，目前没有治愈的证据。但2021年8月美国糖尿病协会（ADA）发布共识明确定义“糖尿病缓解”[1]，在近期举办的2022 ADA年会上，T2DM缓解再次成为讨论焦点。如何理解“糖尿病缓解”定义？哪些干预方法可实现“糖尿病缓解”？本文摘取2022 ADA相关专题研讨会及研究报道部分精彩内容，与读者共享。
一、深入理解概念：对T2DM缓解诊断标准的再讨论
2021年ADA《共识报告：2型糖尿病缓解的定义和解释》建议，将患者停用降糖药物至少3个月后，HbA1c作为T2DM缓解的标准。但在不适用于HbA1c检测或HbA1c检测不规范等情况下，可以用空腹血糖
2022 ADA年会专题研讨会上，专家们对T2DM缓解的定义进行了深入解释并提出了新的思考。
关于HbA1c切点的讨论
T2DM缓解的诊断切点为何是HbA1c
研究显示，在糖尿病前期或糖尿病阶段，通常伴随着高血压、高血脂等代谢异常，存在较高心血管疾病风险（英国新型心血管风险预测QRISK评分15.3%，心脏年龄77岁），而进入糖尿病缓解期后通常伴随病理生理的逆转，心血管风险降低（QRISK评分5.8%，心脏年龄53岁，图1）[3,4]。研究证实，强化生活方式干预组患者不仅实现糖尿病缓解（不使用任何降糖药物且HbA1c
图1. 糖尿病缓解后心血管风险明显降低
纽卡斯尔大学Roy 教授指出，一个简单清晰的阈值能帮助糖尿病患者更容易理解治疗目标，一个明确的血糖水平也有助于医生之间的沟通以及不同研究之间的相互比较。综合目前证据来推断，HbA1c
在不停用降糖药的前提下诊断T2DM缓解是否可行？
糖尿病缓解的概念之所以如此受欢迎，其中一个很重要因素是赋予了患者一个可及的希望。目前诊断T2DM缓解需符合停用降糖药物的前提，尽管“不再用药””使患者有一种摆脱糖尿病的感觉，能提高对诊断的接受度，但专家也提醒，在为实现缓解目标而努力的同时，不应单纯为了缓解而停药，尤其是那些能为患者带来重要获益的药物。
对于肥胖的T2DM来说，即使在代谢手术后仍有相当比例的患者需继续应用降糖药治疗；而继续用药和停药的患者之间是否存在着预后的差异，目前仍不清楚。目前缓解定义标准是以血糖水平作为参考，如果降糖药物存在降糖外的益处，是否需在“缓解”基础上继续使用药物，特别是在在T2DM人群中被证实可以独立于血糖控制改善并发症结局的药物如二甲双胍、SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂。随着对糖尿病缓解机制的不断认知，对回答这一问题将赋予新的角度。或许在将来，糖尿病缓解可考虑扩展出第二种定义——在应用降糖/减重药物的过程中也可以诊断T2DM缓解。
二、干预手段新进展：基于个体化治疗需求，可采取不同方法来实现T2DM缓解
目前，有证据表明实现缓解T2DM的方法主要包括强化生活方式干预、代谢手术和药物治疗。下面就结合2022 ADA年会上报道的新进展进行简单介绍。
强化生活方式干预
健康生活方式不仅是预防糖尿病的最佳手段，也是促进超重或肥胖类型T2DM缓解的最有效治疗方法，被推荐作为T2DM缓解的基本方案（ⅠA类推荐）[6]。生活方式干预包括饮食营养治疗、运动干预以及两者联合。但对大部分患者来说，仅凭生活方式干预很难实现糖尿病缓解的目的，因为要达到减重目标幅度很难（现有数据显示糖尿病缓解需要减重≥15 kg），维持就更难。
代谢手术
我国共识推荐，对于体重指数（BMI）≥32.5 kg/㎡的T2DM患者，如药物等治疗措施不能显著改善体重和代谢紊乱，可考虑采用代谢手术缓解T2DM（ⅠA类推荐）[6]。2022 ADA年会上，路易斯安那州立大学 R. 教授介绍，目前主流的减重手术包括袖状胃切除术和胃旁路术，近年来随着减重手术普及和手术水平的提高，手术相关并发症和死亡率已可控制在较低水平。观察性研究和随机临床研究一致表明，减重手术相较于药物治疗或生活方式干预能给肥胖T2DM患者带来更高的缓解率及更长持续时间的缓解。
关于如何判断患者是否适合进行减重手术及其获益，可下载并免费使用相关网页和工具（或 ）。2022版ADA糖尿病指南推荐BMI>40 kg/㎡患者、BMI 35~39 kg/㎡且药物治疗控制不佳的患者应当进行减重手术，BMI 30~35 kg/㎡且药物治疗控制不佳者也可以考虑，且建议手术在有经验的中心进行[7]。
强化生活方式干预或代谢手术等干预措施，都需要通过减重帮助实现糖尿病缓解。然而，并不是所有减重达到目标体重者都能获得糖尿病缓解，这提示尚有其他机制参与其中。探索糖尿病缓解机制的研究分析显示二期糖尿病，无论血糖控制如何，减重对于脂质代谢影响最为显著。其中，肝脏脂肪含量变化最大二期糖尿病，血脂水平也相应下降。值得注意的是，研究发现只有缓解应答者在早期就出现β细胞功能改善，并呈现持续改善的状态（图2）。因此，研究者认为，所有早期T2DM患者都可以从减重中得到内脏脂肪减少的获益，而血糖水平能否恢复正常，是否可以实现糖尿病缓解，最终取决于β细胞功能能否恢复正常，尤其是早相胰岛素分泌[8]。这提示我们，真正改善和持久恢复β细胞功能对于糖尿病缓解的重要性，在积极减重的同时还应探索其他更多有助于缓解的可能性。
图2. T2DM患者减重带来肝脏脂肪减少获益，但糖尿病缓解最终取决于β细胞功能
三、未来可期：糖尿病缓解为T2DM患者带来新希望
糖尿病缓解概念是糖尿病疾病认识史上的重要突破，具有重要临床意义。通过生活方式、药物治疗和代谢手术等干预措施，可使已发生的高血糖逆转并停留在正常水平，让患者在较长时间内免于使用降糖药，减轻心理负担，提升生活质量和增强依从健康生活方式的信心，延缓病情进展，降低并发症发生风险。
目前，关于T2DM缓解定义的讨论仍在不断延伸和扩展，对各种缓解方法的探讨也在不断深入。随着更多新型降糖药物[如GIP/GLP-1受体双重激动剂、葡萄糖激酶激活剂（GKA）等]取得临床研究进展并带来新证据，相信未来将有更多高效且简便易行的方案来助力患者实现糖尿病缓解。
参考文献
1. MC, et al. Med. 2021; 39(3): .
2. of the on the and of . Care. 1997; 20(7): 1183-1197.
3. , et al . Care. 2016; 39(5): 808-815.
4. S, et al. . 2021; 13(5): 1465.
5. Lean MEJ, et al. . 2019; 7(5): 344-355.
6. 邹大进, 等. 中国糖尿病杂志. 2021; 29(9): 641-652.
7. ADA. Care. 2022; 45(Suppl 1): S1-S264.
8. R, et al. Cell Metab. 2018; 28(4): 547-556.e3
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