「齐鲁中医外科」（六）：汤坤标治下肢深静脉血栓形成经验（下）
汤坤标治疗下肢深静脉血栓形成学术思想（下）
张学颖 整理
2.1.1 下肢静脉瘀血性溃疡
常并发于下肢静脉曲张，下肢深浅静脉血栓形成和下肢深静脉瓣膜功能不全等病。由于下肢静脉血液回流障碍，处于瘀血状态，组织缺氧，皮肤营养障碍，抵抗力降低，轻微外伤就易破损，继发感染而形成小腿溃疡。常伴有皮肤色素沉着、纤维性硬化和慢性瘀血性皮炎。宜用活血利湿汤（丹参、玄参、黄芪各30g，元胡、茯苓、赤芍、黄柏、川牛膝、泽泻各15g，苍术12g，甘草6g）。
随证加减：湿瘀化热，湿热瘀阻而见肢暗红，皮肤灼热肿痛，溃疡面分泌物多，舌质红，苔黄腻，脉弦滑者，重用黄柏，加银花、地丁、土茯苓、薏苡仁以清利湿热；瘀结严重而见小腿暗褐色肿胀，皮肤紧硬，溃疡肉芽老化、刺痛，舌淡紫或有瘀斑，脉沉缓或弦者，加水蛭、地龙、没药、地鳖虫、生牡蛎、夏枯草以祛瘀散结：气血虚弱，溃疡肉芽灰白，脓液稀薄，久不愈合，四肢沉重乏力，小腿色素沉着，活动后肿痛加重，舌淡苔薄白，脉沉细无力者，重用黄芪、当归，加白术、党参、熟地、鸡血藤，减泽泻；水煎服后药渣再煎汤熏洗、热敷患肢。
2.1.2 血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症、雷诺氏病、大动脉炎等，肢体缺血、瘀血，疼痛，潮红或紫常；下肢静脉曲张、下肢深静脉血栓形成等，肢体肿胀、疼痛，皮肤色素沉着等瘀血阻滞严重者。宜活血通络法，用活血通络散（丹参30g，当归、红花各15g，乳香、没药各10g，川牛膝、延胡索各12g，土茯苓20g，白鲜皮、透骨草、白芷各15g。共研为粗末），纱布包，水煎熏洗并湯渍患肢。
2.1.3 慢性肢体动脉闭塞性疾病，如血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症、雷诺氏病等，主要表现为寒凝血瘀证，患肢发凉怕冷，遇寒冷加重或诱发。宜温经活血法，用温经活血散（当归20g，川椒、红花各15g，刘寄奴10g，延胡索12g，苏木、桂枝各15g，川牛膝、生草乌各10g，透骨草20g）水煎外洗并溺渍患肢。
2.1.4 慢性肢体动脉闭塞性疾病和血栓性浅静脉炎、下肢深静脉血栓形成等，血瘀日久化热，热毒壅盛，局部红肿热痛，表现为阳证、热证者宜解毒消肿法，用解毒洗药（金银花、蒲公英各30g，连翘、黄柏、苦参、赤芍、丹皮各15g，地鳖虫、芙蓉叶、甘草各10g），用法同活血通络散。或用硝矶洗药（朴硝12g，硼砂、明矶各10g，开水溶化）熏洗患肢。
2.1.5 下肢静脉曲张和下肢深静脉血栓形成，静脉回流受阻，瘀滞日久，出现小腿皮肤营养障碍，干燥，脱屑，瘙痒，色素沉着，甚或糜烂，渗液，发生瘀滞性湿疹样皮炎或继发感染者，宜燥湿止痒法，用燥湿解毒洗药（白鲜皮、马齿苋、苦参各30g，苍术、黄柏各15g，当归20g，红花、丹皮各12g）水煎熏洗患肢。
熏洗法的使用应注意两点：①药液温度不宜过高，熏洗时间不宜过长，以免烫伤感觉减退的皮肤；②严重缺血肢体尚未建立侧支循环前，宜慎用或不用局部熏洗法，以免突然增高患肢温度，增加耗氧量，加重患肢缺血。
2.2 局部换药法
血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症等慢性肢体动脉闭塞性疾病，坏死期创面的局部处理非常重要，这对于提高疗效，缩短疗程和保存肢体均有重要的关系。对坏死期创面的处理，常釆用以下几法。
2.2.1 蚕食法
即换药时将坏死组织分期分批进行清除。具体方法是：①远端坏死组织先清除，近端的后清除；②疏松的坏死组织先清除，牢固的后清除；③软组织先清除，死骨后清除；④炎症完全消退或控制，坏死组织与健康组织分界明显形成后再做彻底清除，但应注意局部的血液供应状况。
2.2.2 提脓拔毒法
适用于炎性创面，脓水淋漓不尽，继发感染形成的湿性坏疽，腐肉不脱者。①湿性坏死腐烂严重，脓水多者，用五五丹（熟石膏、红升丹各15g，共研极细末）外撒于创面；②腐烂组织已脱，脓未净者，用九一丹（见《医宗金鉴》）研细末外撒于创面。
2.2.3 生肌长皮法
用于脓水已尽，新肉不生，上皮不长者。①换药前用艾条熏灸创口周围20min；②艾条灸三阴交、足三里，每日1次，每次20min；③创面用生肌玉红膏（《外科正宗》）纱布换药，每日或隔日1次；④植皮术：经过蚕食法和提脓拔毒法处理后，出现新鲜肉芽而创面较大或上皮生长缓慢者，采用点状或邮票状植皮方法，以加速创面愈合。
对于下肢静脉瘀血性溃疡，局部处理常釆用以下方法：①溃疡面分泌物行常规细菌培养和药敏试验，根据药敏情况选用相应抗生素溶液湿敷换药，每日1次；②红外线照射溃疡及周围，每日1次，每次30min；③溃疡渗液较多者，用二皮散（松木皮、败鼓皮各等份，焙，研细末）外敷；溃疡有脓性分泌物者，用芙蓉膏（芙蓉叶、泽兰叶各60g，黄芩、黄连、黄柏、大黄各30g。共研细末，用凡士林调和成膏）外敷，每日换药1次；溃疡肉芽新鲜红活者，用生肌玉红膏换药。
对创面的局部处理应按无菌术操作，不要以为反正是感染伤口而不予重视，导致伤口感染反复加重。对有刺激性或腐蚀性的药物，要注意适应症和使用时机，切忌滥用。若使用不当，反会加重血管收缩，加速肢体的坏死。
2.3 体位疗法
2.3.1 动脉系统疾病
通常主要表现为肢体缺血、缺氧，甚至发生坏疽。急性动脉栓塞由于肢体动脉突然闭塞，肢体末端急性缺血，故患者应平卧，头高足低位，下肢低15°，以助肢体末端的血液灌注，严禁抬高患肢或过度持续的下垂肢体。
血栓闭塞性脉管炎和闭塞性动脉硬化症，病情是慢性肢体缺血进行性加重，临床分为三期，一期和二期为早期，患者应注意患肢的锻炼，缓慢行走有促进肢体血液循环作用。但应以不出现跛行症状为度。Buerger氏运动是促进患肢血液循环的有效方法。作法是：患者仰卧，先抬高患肢45°，持续1~2min，然后坐起垂足于床边2~5min，同时作踝、足及趾部旋转运动10余次，再仰卧床上2min。如此程序反复练习5~6次，每日3~5次。二期末和三期患者，由于肢体严重缺血，疼痛剧烈，患者多长期卧床，抱膝而坐，以致膝关节挛缩僵硬，肌肉萎缩，当鼓励患者作肢体屈伸活动，以促进肢体的血运和关节活动功能。截肢术后的患者，残肢端应保持水平位置，避免过度上翘而加重缺血程度，不利伤口愈合。截肢后待病情稳定，应及时进行截肢平面以上关节的活动，以免关节挛缩强直。
2.3.2静脉系统疾病
主要是下肢静脉血液回流障碍性疾病和静脉倒流性疾病。下肢深静脉血栓形成早期，患者宜绝对卧床，抬高患肢宜高出于心脏平面20~30cm，膝关节呈5~10°微屈曲位，以促进肢体静脉血液向心回流。
急性期（约1个月左右）过后，患者宜下床活动，发挥下肢肌肉泵的作用，促进静脉血液回流；宜穿弹力袜或扎强力绷带，适当压迫浅静脉并促进深静脉血流回流。慢性期和后遗症期，患者应每日间断抬高患肢15min，避免久坐、久站及劳累。下肢静脉曲张患者，平素宜穿弹力袜，卧床时适当抬高患肢；手术后患者应抬高患肢以促进静脉血液回流，在床上作足的旋转和屈伸活动，可发挥小腿肌泵的作用，促进静脉血液回流。
（续完）
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