射干麻黄汤中这些药专治“咳逆上气”
原创
木易火耳
|导读：《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》第6条:“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之”，射干麻黄汤中用到了射干、紫菀、款冬花和五味子，此四味在《神农本草经》中均主“咳逆上气”，临证见咳嗽气紧、呛咳连声者可酌情用之。
射干《神农本草经》曰：“ 射干，味苦，平。主治咳逆上气，喉痹，咽痛不得消息，散结气，腹中邪逆，食饮大热。”可见本经认为射干功在清热降火，散结消痰，后世称射干为“ 治痹咽痛之要药”，甚则谓是咽痛不离射干。针对射干治疗咽痛有医家如是说：“观今人之用，治咽痛则射干必至。散结气则远而弃之， 不知其所以疗咽痛，正是取其散结气之效用也”。认为散结气是射干治疗喉痹咽痛的关键所在，其善利咽解毒，散结消痰，降火止痛，为疗咽痛之要药，散结气之良品， 主治太阳阳明合病的咳逆上气、咽痛喉痹等证。紫菀紫菀主咳逆上气，宗于《神农本草经》:“ 紫菀，味苦，温。主治咳逆上气，胸中寒热结气，去蛊毒，痿蹶，安五脏。”以其苦温， 主在温化寒饮，其主治在太阴，但 常配伍麻黄、射干等，而用于太阳阳明太阴合病，如射干麻黄汤方证；亦 常配伍黄、柴胡、泽漆等，用于太阳少阳阳明合病，如泽漆汤方证。
款冬花《神农本草经》谓:“ 款冬花，味辛，温。主治咳逆上气，善喘，喉痹，诸惊，寒热邪气。”射干麻黄汤正是用其辛温降逆来治疗咳喘， 与紫菀、旋覆花相类，主治在太阴，但配伍麻黄、桂枝等而用于太阳太阴合病的咳喘。紫菀、款冬花二者都是温性止咳化痰药，一般共同入药，但也略有不同。《本经疏证》:“ 盖凡吐脓血失音者，及风寒水气盛者，多不甚用款冬，但用紫菀。款冬则每同温剂、补剂用者为多。”
五味子《神农本草经》记载:“ 五味子，味酸，温。主益气，咳逆上气，劳伤赢瘦，补不足，强阴，益男子精。” 五味子善治咳逆上气兼祛寒饮，经方中五味子多与干姜、细辛相伍为用，温中化饮，敛其辛散，治疗里有寒饮之咳逆上气而时冒者，严重者可见虚汗淋漓、头昏眼花，如有物蒙蔽其头目，即所谓“冒”。胡希恕先生认为：“ 五味子为祛水的镇咳药，具有收敛作用。五味子酸敛力大，干姜、细辛是辛温而走散太过，所以与五味子配合治咳满再好不过，既能祛饮，又防辛散太过，饮去满即消。”
笔者医案
杨某，女，60岁，初诊日期：2023年1月31日（网诊）。
主诉：咳嗽气紧，呛咳3周。患者3周前感染新冠，后出现咳嗽气紧、呛咳连连，经中西医药治疗后咳嗽频次减少，现仍有咳嗽气紧，咽痒，胸口憋闷，遇冷则咳逆加重，少量白痰，无发热，无鼻塞流涕，无口干口苦，纳眠可，大小便调，舌红苔白腻，舌体胖大。处方以苓甘五味姜辛汤加减，药物：
茯苓15g，炙甘草6g，五味子10g，干姜9g，细辛3g，紫菀10g，款冬花10g，钩藤10g，蝉蜕6g，紫苏子10g，苦杏仁9g，乌梅10g，白芍15g。水煎服，3剂。
结果：服上方2剂后，症状明显好转。
按：苓甘五味姜辛汤主“冲气即低，而反更咳，胸满者”，本例患者表证已无，仍有咳嗽，且咳逆上气，胸口憋闷可理解为胸满，余无不适症状，故以 苓甘五味姜辛汤为主方，同时加入紫菀、款冬花止咳下气，钩藤、蝉蜕利咽止痒，考虑患者久咳，故加乌梅、白芍敛肺。
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