步入中医之门(29)
在病房工作过的人都知道，中医现在的病历就是这样，下一个西医的诊断，就必须给出一个中医对照的相关诊断，说实话，在临床操作中很困难，有很多西医的疾病由于临床表现的不同，很难给出一个贴切的中医诊断来。这还不是最重要的，最重要的是这个诊断常常误导中医的临床辨证思路，从而导致理、法、方、药的错误。下面说几个这方面的典型病例，希望喜爱中医的朋友们在读完后能从中吸取一些教训，正确地看待中医规范化研究的一个“成果”---中西医病名对照规范。1．冠心病 胸水查因这是一个80岁的老年男性患者，病人胸闷气促反复发作10余年入院，胸闷曾常因劳累而诱发，近一年常在夜间静息状态下发作，每次发作持续时间约3-5分钟，含服硝酸甘油可缓解。长期服用硝酸甘油、欣康、肠溶阿斯匹林，病情尚稳定。1月来，不能平卧，动则气促，胸闷呼吸不畅，入院时高枕卧位，呼吸稍促，咳嗽、咯少量白痰，纳差，大便溏，舌质淡，苔薄白，脉细弱。体查：R20次/min P82次/min BP138/，颈静脉不充盈，左中下肺呼吸音消失，叩诊呈实音，右下肺呼吸音减弱，心界不大，心率82次/min，律齐，未闻及瓣膜杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下肢轻度凹限性水肿。
心电图示：Ⅰ、Ⅱ、V1、V2 ST段斜行下移，胸片示左胸中等量积液，右胸少量胸腔积液。这病人6年前因上额窦肿瘤做过手术和化疗，近期常鼻出血。入院诊断：1.冠心病，心绞痛，心功能3级，2.胸水查因，心衰？肿瘤转移？3上额窦肿瘤术后。中医诊断：1胸痹，2悬饮。这儿为什么下个胸水查因，我们说冠心病心衰虽可见到胸腔积液，但一般的说是右则比左侧多，左侧多于右侧有时候不好解释，况且病人有上额窦肿瘤病史，现在又反复的鼻出血，肿瘤转移也要考虑。只是有些检查患者及其家属拒绝做，所以难以明确。现在我们来看看治疗方案，西医的治疗予以欣康、肠溶阿斯匹林、倍他乐克等口服，静滴硝酸甘油等。中医辨证：先辨证为胸痹之气虚血瘀，补阳还五汤益气活血，加桑白皮、葶苈子泻肺利水，治疗半月胸闷气促症状无明显改善。改从悬饮治疗，予以苓桂术甘汤等方数易治疗月余而无效。这病人就是不能平卧下来，动则气促，而且由于服药过久，口味日差，每日进食很少。胸片示：胸腔积液没什么改变。家属不干了啊，说到医院这么久，钱花了一大把，没见到任何效果，意见就大了啊。 怎么办？我就直接关注这病人的病情了，和管床的医生讨论、重新共同制定中西医治疗方案了。好了现在我们来看看这病的前期治疗犯了错误没有？这里犯的就是典型的以中西医病名对照进行治疗的错误，“冠心病=胸痹，胸腔积液=悬饮”。
先从胸痹治疗而无效为什么？让我们来看看患者的主要证候。胸痹怎么说？《金匮要略》说“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛……”；“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数……”。所以中医的胸痹是有胸痛、短气这一主症的，这病人入院时并无胸痛为主症，只是以不能平卧、动侧气促为主症，兼有下肢水肿、纳差、便溏、舌质淡、苔薄白、脉细弱等症状，主要表现为脾虚湿滞的证候，并无典型的血瘀证候，为什么辨出个胸痹、气虚血瘀来，就是受了西医的影响，西医说冠心病就是冠脉狭窄或痉挛所致，血供不好，中医书上现在都说心血瘀阻是胸痹的共同病机，这是从西医来的观点。胸痹的病机是什么啊？“阴微阳弦”啊，说的是“胸阳不振，阴邪乘袭阳位”。从中医角度讲，辨病不适当，辨证也不对，所以效果就不好。中医的胸痹不完全等于西医的冠心病，当你把中西医病名进行教条地对照了，并在辨证时受其束缚，你也就不能正确地运用中医的辨证思维了，你的中药也就在无意中脱离了中医的辨证施治轨道了。“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”。这悬饮有时候临床症状确实与胸腔积液的病症有相似之处，但也绝非只有苓桂术甘汤一法，为什么？虽说“病痰饮者，当以温药和之”，饮为阴邪，易伤阳气，或阳气亏虚，气化失司，津液易代谢失常聚而为饮。
但在临床上，饮之形成，非只有阳虚饮停一证，大凡肺、脾、肾之功能失常，津液输布代谢失常均可导致水停为饮，当合四诊而参，治疗当谨守病机。现在我们来看看这病人的接诊主要症状：高枕卧位、短气，动侧气促，少气懒言，不思饮食，每日进食很少，便溏日行3-4次，下肢水肿、舌质淡、苔薄白、脉细弱。我们来分析一下，大家就从这组症状上去看，不要考虑西医的胸片、心电图检查，很易明白这就是个脾虚湿滞之症状，那又为什么会出现在短气、动则气促呢？前人说的好，“脾气一虚，肺气先绝”，脾气虚到一定程度了，肺金失养，临床最易出现的就是短气、少气懒言，动则气促等肺气亏虚的证候，请大家在临床上用心观察，定会有所心得。不思饮食，每日进食很少，便溏日行3-4次，下肢水肿均为脾虚运化失司的典型症状，很易理解。既然是脾虚湿阻，当然是健脾化湿，同时有肺金不足，当培土以生金，所以选方以参苓白术散为最适合，药用：白参10 生黄芪60 云苓30 薏米30 扁豆10陈皮6 砂仁4后下 桔梗10 肉豆蔻10 关于这方的方解，大家都在中药学中学过，我就不解释了，值得一提的是，脾虚湿阻，我喜欢用大剂量的黄芪配云苓、薏米健脾祛湿。治疗就从脾胃入手，先健其中州，便气血健旺，脏腑得养，也就各司其属了。
西药治疗基本未动。这病人服方5剂，饮食大增，服泻止，精神明显好转，家属就不再闹意见了，对吧，取信于患者的最好手段就是临床效果。其后的治疗很配合，15剂双下肢水肿尽消，可以平卧，动侧气促症除，复查胸片，右则胸腔积液基本吸收，左则减其半。30剂右则完全吸收，左则仅肋膈角变钝。可以说疗效非常理想。有人说，既然不要西医的实验室检查参与中医的辨证，那还必要检查吗？当然有必要，医学在进步，西医学的检查手段对于明确病情、判断疗效是很有帮助的，这病人服用中药后，临床症状好转了，胸片显示胸水也逐步的吸收，这就可以肯定中医的辨证思路是正确的，而且让病人看到真正的、客观的、最直接的临床效果，当然对我们做医生的是非常有好处的，现今社会医生难做啊！从后期接手后的治疗来说，完全没有受到西医的冠心病、胸腔积液的诊断的影响，就是完全从中医的角度出发，四证合参，判断出一个脾虚湿滞的证候，仍旧使用相同的西药的同时，却疗效大相径庭，可以说病情的改善后期的参苓白术散是起了至关重要的作用的，不让西医的诊断干扰中医的辨证思维，是取得良好中药临床疗效的关键所在。
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