过敏性鼻炎的治疗（谭敬书教授经验）

过敏性鼻炎又称变态反应性鼻炎，主要是由Ⅰ型变态反应所致，是以反复阵发性鼻痒、喷嚏、流清涕为主要临床特点的慢性疾病，西医分为常年性变态反应性鼻炎与季节性变态反应性鼻炎。可发生于任何年龄，但以青少年居多。病程久者，可引起鼻息肉。

中医对本病归属于鼻鼽范畴。《礼记·月令》说：“季秋行夏令，则其国大水，冬藏殃败，民多鼽嚏”，这是关于鼻鼽的最早记载。《内经》（《素问·气交变大论》、《素问·五常政大论》、《素问·六元正纪大论》、《素问·至真要大论》等）中对鼽、嚏已有大量论述，并认为其病因与时令气候特别是火热有关。明·楼英《医学纲目》将鼻鼽作为病名。历代医家对本病病因病机的认识有主寒、主热之分，以主寒者多，如肺脏虚冷、脑冷肾寒、肺脏感寒、脑冷肺寒等不同观点。如《素问·宣明五气》说：“五气所病……肾为欠，为嚏”。认为肾气不足，则呵欠、喷嚏。隋·巢氏《诸病源候论》卷二十九认为肺脏虚冷是发病的主要原因，指出：“肺气通于鼻，其脏有冷，冷气入乘于鼻，故使津液不能自收。”唐·孙思邈《备急千金要方》卷六上有治疗鼻塞脑冷出清涕的方剂，提出了脑冷肾寒的病因、症状及治疗方剂。宋·赵佶《圣济总录》卷一百一十六指出鼻流清涕不能自收，是由于“肺脏感寒，寒气上达”的缘故。明·戴思恭《秘传证治要诀及类方》卷十说：“清涕者，脑冷肺寒所致，宜细辛、乌、附、干姜之属。”指出了脑冷肺寒的病因及其治疗药物。主热者，有心火邪热干于阳明、邪热客肺等。如金·刘完素《素问玄机原病式·六气为病》指出：“痒为火化，心火邪热干于阳明，发于鼻而痒则嚏也。”认为鼻痒、喷嚏是由于火热侵及阳明所致。明·徐春甫《古今医统》则认为：“鼻鼽者，热客太阴之经也。”指出了邪热犯于肺经的病因病理。

辨证论治

１、肺寒壅鼻证

肺寒壅鼻者，阳气不足，寒邪侵肺。寒邪侵肺则阵发性鼻痒、喷嚏，遇风冷益剧；阳气不足，气不摄津，则清涕如注。检查见鼻黏膜淡白或灰暗、水肿。伴恶风，易感冒，面色淡白。舌质淡，苔薄白，脉细紧。

治以温肺散寒，化饮止流，用《伤寒论》小青龙汤先治其标。常用药物，麻黄6g，白芍药10g，细辛3g，干姜6g，法半夏10g，五味子6g，炙甘草10g，桂枝6g。

加减：酌加黄芪、党参以益气固表；鼻痒重加蜈蚣、全蝎祛风止嚏镇涕，清涕多加煅牡蛎涩津止涕。

瘥后，再以益气温阳之剂如补中益气丸、补肾强身片之类缓缓调理，以图巩固。

2、气虚鼻窍失煦证

气虚者，不任风寒，故早晚阴盛阳弱之时，容易阵发鼻痒、喷嚏；气虚津液失摄则多清涕。检查见鼻黏膜色淡、水肿。伴恶风，容易感冒，面色不华，舌质偏淡，苔薄，脉缓弱。

治以益气固表，摄津止涕，成年人可用玉屏风散合桂枝汤加减。常用药物，黄芪20g，党参15g，白术12g，防风、桂枝各6g，白芍药12g，炙甘草6，大枣5枚。

气虚证在小儿患者多属脾气亏虚，若成年患者兼纳呆，食欲不振，大便稀等症，或见舌质淡胖有齿痕，宜用参苓白术散加减，注意选加乌梅、细辛、苍耳子之类通窍止涕。常用药物，黄芪20g，党参15g，白术12，淮山药12g，茯苓12g，桔梗10，薏苡仁20g，陈皮、白芷各10，荆芥6g，炙甘草6g。

上二方，肢凉畏寒而见肾阳不足者，酌加附片6g温阳益肾，加淫羊藿既能温肾，又能祛风止嚏（痒）。

3、阳虚鼻窍失煦证

阳虚者气不足，卫表失固，不任风寒，故频发鼻痒、喷嚏，津液失固则清涕如注量多。检查见鼻黏膜苍白紫暗、水肿。伴形寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，尿后余沥，夜尿频，舌质淡胖，苔白，脉沉弱等。

治以补肾益气，温阳固表。用自拟温阳祛风汤、鼻敏片之类加减。常用药物，淫羊藿、锁阳、蛇床子、白蒺藜、巴戟天、白术、当归、白芷各10g，黄芪、枸杞子、桑椹子、白芍药各12g，细辛3g。

4、郁热熏鼻证

肺胃郁热上蒸鼻窍，气血郁滞，复感风寒异气侵袭，致营卫失调，发作鼻鼽；膀胱郁热，经脉失调，太阳之气痹阻于下，寒水浸泛于上而为鼽嚏、清涕。《素问·痹论》说：“少腹膀胱内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。”郁热证者，以临床见有口苦咽干，小便黄，大便或干结，舌质偏红，苔黄，脉数等2～3项即可。

先以清热凉血，祛风止嚏治其标，用自拟清热止嚏汤，常用药物，葛根、赤芍、牡丹皮、生地黄、紫草各15g，黄芩、知母10g，黄柏6g，泽泻12g，红花6g，肉桂1g（兑服），细辛3g。大便干结，加火麻仁、郁李仁之类润肠通便。

此证患者，亦可用《伤寒论》乌梅丸，方中去黄连、黄柏之苦寒太过，加黄芩、牡丹皮平调寒热，加丹参活血化瘀。

过敏性鼻炎之郁热证患者，其病本仍有阳气亏虚，其郁热多属兼证或变症。如辨证准确，对清热止嚏汤或乌梅丸可收药到病退之效，后再酌情以益气、补肾之剂调理。

验方

鼻敏片（汤）

组成：麻黄3g 附片5g 细辛3g 炙黄芪15g 白术 诃子 益智仁 苦参各10g 防风6g 淫羊藿 白芍药各12g

功能主治：益气温阳，祛风散寒，收敛止涕。用于过敏性鼻炎，证属肺肾气阳虚证。

方解：方中麻黄附子细辛汤温阳散寒；黄芪、白术、防风为玉屏风散，益气固表；益智仁、淫羊藿温肾壮阳；苦参、防风祛风止痒；诃子涩津止涕，助白芍药收敛气阴。合用共奏益气温阳，祛风散寒，收敛止涕之效。

据现代研究，玉屏风散能抑制IgE的产生，抑制肥大细胞脱颗粒；麻黄附子细辛汤能显著抑制组织胺的释放，抑制血小板活化因子和白细胞介素的产生。黄芪对免疫功能具有双向调节作用，麻黄具有抗过敏作用，细辛水溶性成分去甲乌药碱具有肾上腺能β-受体兴奋剂样作用，附片可使外周血中嗜酸性白细胞下降，对垂体-肾上腺皮质系统有兴奋作用。

清热止嚏汤

组成：葛根15g 赤芍药15g 生地黄15g 牡丹皮15g 紫草15g 黄芩10g 知母10g 黄柏6g 泽泻12g 肉桂1g（兑服） 细辛3g 红花6g

功能主治：清热凉血，祛风止嚏。用于过敏性鼻炎证属郁热内蕴者。

方解：《素问·痹论》说：“胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕”。此为膀胱气化不良，小便不利，郁而化热（膀胱蓄热），致使太阳之气痹于下，不能循经上升，故上为清涕也。方中肉桂温阳化气，助知母、黄柏、泽泻清利膀胱，导热邪于下，所谓上病下治之法；葛根、黄芩清肺与阳明之郁热；牡丹皮、赤芍药、生地黄、紫草、红花清热凉血而化瘀，有抗变态反应之效而利于调节免疫功能；细辛辛散，调节寒温，发散郁热，祛风止嚏。

温阳祛风汤

组成：淫羊藿 锁阳 蛇床子 白蒺藜 白芷 乌梅各10g 枸杞子 桑椹子 白芍药各12g 细辛3g

功能主治：温补肺肾，祛风散寒。用于过敏性鼻炎，证属肺肾虚寒者。

方解：方中淫羊藿、锁阳、蛇床子温肾壮阳；枸杞子、桑椹子、白芍药补益肝肾；白蒺藜、白芷祛风止嚏；细辛温肺散寒通窍；乌梅敛肺抗敏，涩津止涕。合用则具温补肺肾，祛风散寒之功。

冬病夏治方

组成：白芥子2份 延胡索 甘遂 白芷 细辛 制川乌 制草乌各1份

制用法：研粉，过80目筛，以生姜汁调成糊状。取一定量摊于5×5cm纱布块上，药糊面积直径为3cm，于药糊表面撒一薄层肉桂粉。敷帖穴位：大椎、肺俞（双）、膏肓（双）、肾俞（双）、膻中，胶布固定，每次敷帖时间4～6小时，7～10天1次，3次1疗程；或于当年夏季头伏、二伏、三伏日，上午贴，保持4小时以后可除去，连续贴三年。

功能主治：温阳化饮，祛风散寒。用于过敏性鼻炎证属虚寒者，并治呼吸道其他虚寒性疾病。

方解：方中白芥子温化寒饮，合以细辛、白芷温肺散寒，制川乌、制草乌温经通络，肉桂粉温肾助阳，延胡索活血行气，甘遂峻逐水饮。合用共奏温阳化饮，祛风散寒之效。

实验研究表明，本法可提高机体的体液免疫与细胞免疫功能，增强机体非特异性抗变态反应的功能，可预防与减少、减轻过敏性鼻炎的发作，对患有慢性鼻炎、慢性鼻窦炎、支气管哮喘、慢性支气管炎、单纯性白带增多症等属虚寒体质者，均具有较好的预防作用。据我们观察第一年的疗效，有效率约93%左右，疗效特别好者约占35%～40%。

医案（四则）

例1

刘某某，男，59岁，干部，1983年11月22日初诊。阵发性鼻痒、喷嚏、流清涕三年，常年发作，秋冬及早晚为多。伴疲劳、易感冒，精神不振，食纳一般。

检查：下鼻甲肿大暗红，舌质正常，苔薄白，脉细。属肺气亏虚，鼻窍失煦证。

治疗：拟益气固表，祛风止嚏，用玉屏风散合桂枝汤加减：黄芪15g，桂枝、白术、白芍药、防风、乌梅各10g，大枣10枚，细辛、蝉蜕、甘草各6g，生姜三片，水煎服，每天1剂，分二次服。

26日复诊：五剂后，症状控制，但略有鼻腔干燥感。予原方中桂枝、细辛减半，加玉竹12g，五剂。鼻症消失，全身症状亦好转。

1984年5月鼻症又有轻微复发，仍以首诊方加桑椹子15g，五剂病瘥，并嘱以补中益气丸调理。

例2

柳某某，男，36岁，技术员，1983年11月15日初诊。阵发性鼻痒、喷嚏、流清涕13年，季节性发作，每年9月至翌年4月，早晚为多。发作时伴外耳道作痒。平时形寒肢冷，易感冒，自汗，疲劳乏力，头昏，记忆力差，腰脊酸痛，耳鸣，脱发，面色不华，小便清长，余沥难净，夜尿2～3次。

检查：下鼻甲肿胀，色暗红，鼻道有水样分泌物。舌质淡胖有齿痕，脉沉细。以往用西药治疗，扑尔敏短暂有效。证属肺肾两虚。

治疗：拟益气温阳，通窍止涕。温阳祛风汤加减：黄芪15g，附片、淫羊藿、巴戟天、补骨脂、白术、何首乌、熟地黄、山茱萸、乌梅各10g，苍耳子、煅牡蛎各15g，细辛6g，水煎服，每天1剂，分二次服。

五剂后，鼽嚏症状基本控制，鼻痒仍存，全身症状轻微改善。再拟原方进出共四十剂。

1984年3月17日复诊：鼻症消失，全身症状明显改善，嘱以肾气丸、补中益气丸调理。后随访半年未复发，但有时早上有少许清涕，短暂鼻塞，无鼻痒、喷嚏。

例3

梁某，女，44岁，工人，1983年9月6日初诊。阵发性鼻痒、喷嚏、清涕，常年性早上发作，冬月为多，对灰尘及食油烟、炒辣椒气味特别敏感。以往用西药治疗，扑尔敏、地塞米松有短暂疗效。平时畏风冷，手足心热，易感冒，疲倦乏力，自汗、耳鸣，咽干少津，小便黄，大便干结。

检查：下鼻甲肿胀。色暗红，舌质偏红有裂，边有瘀点，苔薄黄，脉弦细。证属郁热熏鼻证。

治疗：拟凉血清热，祛风止嚏。用清热止嚏汤：葛根20g、赤芍药、黄芩、知母、黄柏、泽泻各10g，生地黄15g，红花6g，肉桂粉1.5g（兑服）。三剂，水煎服，每天1剂，分2次服。

13日二诊：诉服药一剂后，症状完全控制，续服两剂，手足心热、咽干燥感、舌苔黄等症消失，但晚上2～3点钟时咳嗽一阵，小便仍黄。原方加紫菀、款冬花各10g，三剂，煎服法同前。

20日三诊：谓鼻症未发，咳嗽亦止，对灰尘、食油烟、炒辣椒气味已不太敏感，仍耳鸣，肩关节疼。鼻黏膜转淡红，舌质淡有齿痕，舌边瘀点仍存，脉沉细。治以益气固表，补肾扶元，处方：黄芪、白术、熟地黄、山茱萸、煅牡蛎、泽泻、茯苓各10g，附片6g，鸡血藤20g，五剂，每天1剂，水煎服，分2次服。

10月13日诊：谓服上方后，诸症消失，近因食鲜鱼引起鼻症复发已经3天，但症状较以往为轻。根据辨证，仍用首诊方（清热止嚏汤）原方，仅服一剂，症状顿失，后以补中益气丸、补肾强身片调理月余。后随访两年未见复发。

例4

刘某某，男30岁。自诉发病时鼻内痒甚，喷嚏频作，流清涕多如水，日发数次，已三年余。

检查：鼻腔黏膜呈淡白水肿，鼻道无脓性分泌物。舌淡苔薄，脉缓。诊为过敏性鼻炎，全身症候不显，按肺脾肾虚，气不摄津论治。

治疗：拟温阳益气，升清通窍。处方：黄芪、党参、枸杞子、淮山药各12g，白术、菟丝子、益智仁、淫羊藿、薏苡仁各10g，并嘱其按摩鼻背两侧，日行三次，每次10min，至局部皮肤灼热感为度。

服上方十剂后，症状大减，检查见鼻黏膜色泽转红，水肿消退，余无特殊。续服上方，去淫羊藿，加蝉蜕3g，进十四剂后症状消失，鼻内略有干燥感，查鼻腔正常。仍以上方加桑椹子12g，续服七剂，随访三年余未发。