张玉珍：输卵管性不孕

输卵管的正常功能对受孕有着极其重要的作用。计划生育绝育术是结扎输卵管。输卵管性不孕是病理因素所致。输卵管的功能关系到精子的运输、储存、获能；输卵管可以“捡拾”从卵巢排出的成熟卵子，使精子与卵子在输卵管的壶腹部相遇受精，并为受精卵的分裂、分化提供最佳的内环境；输卵管有节律的蠕动能将受精后的胚胎送到宫腔着床。如果输卵管发生器质性或功能性病变，则会造成输卵管性不孕。女性不孕的常见原因有盆腔因素和排卵障碍。其中盆腔因素约占35％。政府放开二胎政策后，又发现部分是高龄卵巢功能下降，又是高龄输卵管性不孕。故近20多年来，输卵管不孕的发病率在上升，是我们面对的难题。现就输卵管不孕的诊断、病因病机、辨证论治、活血化瘀结合介入治疗、腹腔镜围手术期中医药治疗以及输卵管不孕治未病等问题谈谈个人的经验。

（一）

诊断

我选择输卵管x光造影，或超声下造影对输卵管进行检查，安全、可靠、准确。即可明确输卵管是否通畅及阻塞的部位、积水的大小、粘连的情况，且有一定的治疗作用，又能为治疗方案提供一定的参考等优点。

此外，腹腔镜检查是直视下诊断输卵管阻塞的金指标。

（二）

病因病机

输卵管属中医“胞宫”范围，为肝经所过。输卵管性不孕症多是盆腔炎性疾病后遗症。常见的病因病机有肝郁血瘀、肾虚血瘀、寒凝瘀滞。正如《女科经纶》指出：“夫痃癖癥瘕，不外气之所聚，血之所凝，故治法不过破血行气。”1．肝郁血瘀多有盆腔炎性疾病史，素性忧郁，或七情内伤，肝郁则气滞，气滞则血瘀，输卵管胞宫为肝经所过，冲任气血不畅，精卵结合及输送障碍而致不孕。2．肾虚血瘀先天肾气不足，胞宫发育不良，或房劳伤肾，肾虚则虚滞为瘀，阻碍精卵结合及输送而致不孕。3．痰湿阻滞素体阳虚不能化气行水，痰湿内生；或盆腔炎性疾病后遗症久治不愈，劳则复发，致胞宫、冲任阻滞不通，影响精卵的结合和输送而致不孕。

（三）

辨证论治

输卵管不孕的辨证虚实夹杂，本虚标实，治法以通为主，兼调理肝、肾、脾功能。1．肝郁血瘀证主要证候：婚久不孕，月经后期或先后不定，经前烦躁易怒，胸胁乳房胀痛，喜叹息，或下腹隐痛，月经色暗，经量多少不定。有血块。造影显示双输卵管阻塞不通或有积水；舌质暗，边有瘀斑、苔薄白，脉弦细。治法：疏肝解郁，活血通络。方药：通管方(经验方)。柴胡、赤白芍、枳壳、甘草、王不留行、路路通、丹参、黄芪、香附、台乌药、穿山甲(或穿破石)、牛膝方中以经方四逆散疏肝理脾为君；路路通、王不留行、穿山甲或穿破石性走善通，加强疏肝通路疏通输卵管之功为臣；黄芪补气，丹参活血为之佐；香附、台乌药为青囊丸，其中香附以疏肝解郁，调经止痛见长，台乌药行气温肾，共引诸药直奔盆腔输卵管为之使。全方共奏疏肝理脾、活血通络之功。我使用几十年有一定的疗效。如有输卵管积水，加瞿麦、八月札疏肝利水。2．肾虚血瘀证主要证候：婚久不孕，月经不调，或进行性加重的痛经，月经血块多，经前腰骶酸痛、乳房胀痛或性交痛，或检查可诊断为子宫内膜异位症，双输卵管不通；舌暗有瘀斑，苔薄白，脉弦细尺脉弱。治法：补肾活血，疏肝通络。方药：补肾活血方(经验方)加炮山甲、路路通。

菟丝子、枸杞、覆盆子、车前子、五味子、当归、白芍、熟地、丹参、香附方中以五子衍宗丸补肾益精，调补肾阴阳为君；四物汤去川芎加丹参补血养血活血为之臣；炮山甲、路路通活血通络增强疏通输卵管之功为之佐；香附疏肝理气行血中之气为之使。全方共奏补肾活血、疏肝通络之效。五子衍宗丸功能补肾益精，治疗肾气不足，阴精亏损所致的男子不育或妇女不孕，五子以子补子以衍宗。中药子类药作用和缓，质重滋润，诸子皆降，下行肝肾而益精血；且种子具有生发之气，能直入土中有助孕育，为繁殖之本，尤以“春生”更旺，把握“人与天地相应”。3．痰湿阻滞证主要证候：婚久不孕，形体肥胖，月经后期、稀发或闭经。经量偏少，经色暗，质黏稠；神疲乏力，气短懒言，头重胸闷；舌淡胖有齿印，苔白或腻，脉沉细。或检查可诊为多囊卵巢综合征，造影输卵管不通。治法：燥湿化痰，疏肝通络。方药：苍附导痰丸(《叶天士女科诊治秘方》)加炮山甲、路路通。苍术、香附、茯苓、法半夏、甘草、陈皮、南星、枳壳、生姜、神曲方中二陈汤和胃健脾，化痰燥湿，苍术燥湿健脾，南星燥湿化痰；神曲、生姜健脾和胃，温中化痰；香附、枳壳理气行滞。全方有健脾燥湿化痰调经之功。加炮山甲、路路通疏肝通络以助疏通输卵管。

在辨证分型中我都选加香附子，因本品辛行苦泄，善于疏肝理气，调经止痛，为妇科重要药。《本草纲目》曰香附“乃气病之总司，女科之主帅也”。视病情可综合应用外治法，如宫腔注入(治疗性通水)、肛门导入(如中药保留灌肠)、下腹中药外敷等有一定的辅助治疗作用。中医药治疗输卵管阻塞性不孕，虽有一定疗效，但疗效不理想，口服药物难直达病灶，而且疗程长。我曾梦想有直接疏通输卵管的方法，可马上打通。随着科学的迅速发展，在困惑中介入和腹腔镜的发明和应用使我梦想成真，令我很兴奋，很快接受新技术并加以积极应用。

（四）

介入治疗

x线下输卵管介入治疗是将放射诊断与放射介入治疗合二为一的一种微创性治疗输卵管阻塞的方法。我参加课题进行研究。我们发表过“活血化瘀法结合介入再通术治疗输卵管阻塞性不孕46例疗效观察”。

（五）

腹腔镜结合围手术期中药治疗

介入虽简单，但仅适用于输卵管间质部、峡部近端阻塞的轻度不通。对输卵管远端，特别是伞端盆腔的粘连，或双侧输卵管积水者，应选择腹腔镜，这种微创手术，在直视下可以准确地分离粘连疏通输卵管，使输卵管恢复正常形态。这是西医之长。但仍可能发生再次粘连。故我认为要发挥中医药之长，术后尽快服中药。我带硕士生做过课题很有说服力。

我的经验分三步。第一步，术后即服中药尽早排气，防止肠粘连，以平胃散加大腹皮、黄芪、丹参等平调脾胃，行气活血3—7剂。我曾在科里拟过“运脾饮”做院内制剂。第二步，服通管方1个月左右。第三步调经助孕。虽然有积水，我不主张切除输卵管，切除虽有一定的道理，但不能再自然怀孕了。处理积水分离粘连后留下中医药治疗的平台，这是发挥中医药助孕的最佳时机，希望能自然怀孕。治疗半年至1年后仍怀不了孕，再做IVF-ET。其实二妇科当时有几台手术，手术医生认为粘连、积水太严重，不可能自然怀孕要切除输卵管，家人打电话问我的意见，我不同意切。结果服中药2个月或半年后便顺利怀孕，现孩子们已长大读书了。这是中西医优势互补，与时俱进选择新技术，不能丢掉中医药的优势。要把祖先留给我们的中医药宝贵财富传承、创新，才能发展，这是我的经验。

（六）

输卵管阻塞不孕的治未病

许多输卵管阻塞不孕的患者大多原是正常的生殖功能，不懂得爱惜、保护输卵管的通畅。未婚先孕或反复人流，或盆腔炎性疾病未彻底治愈留下的祸根，令人痛心，所以特别强调治未病。对于女性，务必洁身自爱，严于律己，重视青春期、月经期、新婚期、孕产哺乳期、中年期，特别要重视性养生保健，保护好自己的生育功能。几十年在临床见到太多“早知今日，何不当初”的后悔叹息。我们应重视及宣传中医治未病的思想，真正做好未病先防、有病早治和病后防复的“三级预防”，尽量减少输卵管阻塞性不孕症的发生，保障妇女的生殖健康。

(张玉珍)本文摘自张玉珍、史云主编《张玉珍女科辑要》，特表致谢！