黄元御“土枢四象，一气周流”理论探讨

主讲人：赵文君

主持人：程志强

参会人员：郝北辰、张津铖、袁淳晟、石晓溪、苏翔凌、孙小梅、王佳聪、阳优战、于瑶、王玉坤、周琼

一、作者简介

黄元御（1705~1758）名玉路，字元御，一字坤载,号研农，别号玉楸子，清代著名医家，曾为乾隆御医。其一生颇为传奇，民间有很多有关其妙手回春的传闻轶事。著作丰富，先后写成《伤寒悬解》、《金匮悬解》、《四圣悬枢》、《四圣心源》、《长沙药解》、《伤寒说意》《素灵微蕴》、《玉楸药解》、《素问悬解》、《灵枢悬解》、《难经悬解》医著十一部，《道德悬解》、《周易悬象》哲学著作两部，共十三部著作，近二百万字。

黄元御的医书，医理精深，提倡回归经典。在医学研究方面提倡从源到流的方法，故他一生都在孜孜不倦地整理经典。黄元御把人体生命本源的研究和对天地本源的研究联系起来，重视人与自然的联系。他以气化为基本观点，提出了“祖气”学说来揭示生命的本和源，并且提炼出“土枢四象，一气周流”的医学生理模型。同时他在治疗上多主张扶阳抑阴，崇尚温补。此外，他重视审因，提倡辨证施治，对伤寒和温病多有独到阐发。

《四圣心源》这本书可以说是黄元御对后世影响最大的一本书。有人评价这本书是黄元御“诸书之会极”。其特色为:

黄元御依据《内经》天人相应思想，参以已见，提出“一气周流，土枢四象”的学术思想，强调中气在人体中的主导性和重要性。

重视阳气，提倡“贵阳贱阴”，临证多从阳衰、水寒、土湿、木郁立论,治疗主张补火扶阳,顾护阳气，多用甘草、茯苓、桂枝、干姜等温药，在《四圣心源》中自拟方140首，有107方用甘草，78方用茯苓，70方用桂枝，39方用干姜。

重视脾胃，注重补土。倡温中补土，多用温阳燥湿的药物，忌用清凉滋润药物。如对于内伤杂病，立法重在温中健脾和胃降逆，疏肝理气，所以处方用药多选茯苓、甘草、半夏、芍药、桂枝、人参、附子、干姜等，通过调整脾胃，维持人体阴阳平衡。

确立中土升降枢轴为特色的辨证论治体系。黄氏强调从气机升降辨证治疗内伤杂病，着重强调阳气是气机升降的根本动力，形成了以重阳、调中为特色的辨证论治体系。

二、土枢四象

脾胃的重要性

土枢四象的理论最早可以追溯到《黄帝内经》，《素问·太阴阳明论》中说：“脾者土也,治中央,常以四时长四脏,各十八日寄治，不得独主于时也。”以肝、心、肺、肾四脏分别配合春、夏、秋、冬四季，脾土位于中央，主四季，可谓土枢四象的雏形。

在黄氏的学术理论中，五脏的生成亦是气的运动变化的结果：“土分戊己，中气左旋，则为己土，中气右转，则为戊土，戊土为胃，己土为脾”、“己土上行，阴升而化阳，阳升于左，则为肝，升于上，则为心；戊土下行，阳降而化阴，阴降于右，则为肺，降于下，则为肾。肝属木而心属火，肺属金而肾属水。是人之五行也。”黄氏清晰地阐述了中气的运动变化化生五脏的过程。五行之土位于中，在此，中气为先天之体，土为后天之体，中气的作用是通过土来发挥和实现的。从这些观点可以看出，黄氏认为，肝、心、肺、肾四脏是因为中土的运动、即脾胃的升降运动所化生。五脏之气又化生人之形体，“皮毛者，肺金之所生也……肌肉者，脾土之所生也……脉络者，心火之所生也……筋膜者，肝木之所生也……髓骨者，肾水之所生也……五气皆备，形成而体具矣”(《四圣心源·阴阳变化》）。

也就是说，中土之气化生肝、心、肺、肾四象，从而构成五脏，是黄元御从“天人合一”的角度来建立其核心理论的重要一步。

中气的作用

另一个则是四维升降的枢转。黄元御认为:“平人下温而上清者，以中气之善运也。”所以心火能下降而温肾水,肾水能上济而清心火，人体就上清而下暖，生理功能才能正常的进行，此过程全赖中气的正常枢转，正如黄氏所言:“中气者，和济水火之机，升降金木之轴”。可以看出，中气之斡旋升降，实为生命之本。

所以依据五脏所处上下左右和升降属性，黄氏总结出五脏各自病变的基本特点和规律。黄元御认为中气升降紊乱会导致四脏发生不同病变。

阴阳的作用

在阴阳方面，《黄帝内经》中最早对阴阳的阐述主要涉及的是其基本属性和运动变化的关系，如《素问·阴阳应象大论》曰:“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本”。也就是说阴阳是天地间万事万物运动变化的基木规律，在辨证论治时，要谨以阴阳为根本。

张景岳有言:“阴根于阳，阳根于阴，阴阳结合，万象乃生……阴无阳不生，阳无阴不成，而阴阳之气，本同一体”。在此基础上，黄氏对于阴阳的理解可谓独树一帜。他将阴阳与五行紧密地结合起来，使阴阳更加的接近临床，更加容易理解。张景岳认为阴阳一体，但并未指出阴阳是怎样产生的，黄氏认为阴阳是由中气的升降变化所产生的，还认为“浊气不逆，则阳降而化阴，阳根下潜而不上飞;清气不陷，则阴升而化阳，阴根上秘而不下走，彼此互根，上下环抱，是曰平人”。意思就是，阴与阳虽分居上下，但阴中有阳根，阴气才能上升，阳中有阴根，阳气才能下降，上下互根，才能维持人体的动态平衡状态。

对于阴阳的病理变化，黄氏最终还是将其归结为中气的枢转。他认为，在阴阳盛衰的变化中，中气起着决定性的作用，中气一旦衰败，己土不能够上升，清阳就会下陷，戊土不能下降，浊气就会上逆。黄氏进一步论述到:“胃土不降，金水失收藏之政,君相二火泄露而升炎，心液消耗,则上热而病阴虚”(《四圣心源·阴虚》），“脾土不升，木火失生长之政，一阳沦陷，肾气澌亡，则下寒而病阳虚”(《四圣心源·阳虚》），这就是阴虚和阳虚产生的基本原因。

三、一气周流

在《四圣心源》一书中，黄元御非常重视气化理论，尤其对于中气的升降运动变化，论述深入而广泛，用“一气周流”来形容十分符合黄氏对于中气的理解和认识。“一气周流”可以看做是以“木火从左而升，金水从右而降，土气在中枢转”为基础层级的，即黄氏所言：“清气左旋，升而化火，浊气右转，降而化水……方其半升，名之曰木……方其半降，名之曰金”，而四象乃是中气升降变化所产生的不同属性，实乃“一气”。这句话本意是黄元御认为木火金水都是依据中气的升降变化生成的四象，所以中气是一气周流的基础。

对气的阐释

黄元御还有关于“祖气”的理论。那么什么是祖气呢？“万物者，本于天之太和元气而化生也”，也就是说气是可以生万物的本源。无论是哲学上还是医学上，均认为气乃万物的本源，宇宙间的万物均由气的运动变化所化生。具体来看，“太”指的就是元气，太和指的是天地间阴阳交汇冲和之气，太和元气就是说天地间产生万事万物的本原之气。在男女之阴阳结合成精之时，将太和元气抱含于人体之内，此时，便形成了人体的祖气，即人之元气。因此，“祖气之内，含抱阴阳，阴阳之间，是谓中气”，黄氏所说的中气就是太和元气而化生的。

而“一气周流”之气就是中气，推动着脾胃之气的升降，从而枢转着全身的气机。那么黄元御对自然界气的理解可以理解为“一团和气，不分阴阳”，称之为“气一元论”。“气一元论”理论强调气是形成万物的基本元素，自然界因气的运动规律而产生春夏秋冬四季，人与天地万物同源，所以，人体也遵循着四季的变化而显现出生长收藏的不同生理状态。这里“气一元论”中的气也就是元气。这里讲气的运动变化产生春夏秋冬四季，所以，他也十分强调气的运动变化。正如《素问·六微旨大论》将气化运动的形式总结为：“非出入则无以生长壮老己，非升降则无以生长化收藏”。人和自然界的万物一样，人体的生命亦是由气所化。

黄氏认为祖气含抱着中气，而人体的形体、藏腑、气血、筋脉等都是由中气的运动变化所生，即祖气为体，中气为用。祖气是根本，祖气又包含了中气。

中气的运动

《四圣心源·中气》曰“胃主受盛，脾主消磨，中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨，水各腐熟，精气滋生，所以无病”。黄氏认为胃主受纳，腐熟水谷；脾主运化，输布精微，脾主升清胃主降浊，同为气血生化之源，人体的五脏六腑、四肢百骸皆赖其所养。黄氏指出脾升胃降的前提是中气的旺盛，中气健则“胃降而善纳，脾升而善磨”。中气的升降变化，还表现在清浊升降、阴阳相引以及水火既济等方面。胃为纯阳，内含阴气而主降，浊气下降而胃善受纳。脾为纯阴，内含阳气而主升，清气上升而脾善消磨。脾胃升降全赖中气健运，中气不运则升降反作，清阳下陷而浊阴上逆，所以治疗上，要恢复中气的轮转，使清浊升降复位，才能维持人体的健康状态。

后世，彭子益更是直接将这种中气升降运动的变化称之为“圆运动”，圆的中心是中土脾胃，上下左右分别是心火、肾水、肝木、肺金，圆运动的动力来自于中气，中气通过脾胃升降带动整个圆的升降运动。处于圆心的脾胃为轴，处于边缘的肝肾心肺为轮，轴运轮转，反过来，轮转轴运，但整个“圆运动”，总以圆心脾胃的枢转为原动力，来推动圆周的肝肾心肺升降浮沉，就构成了一个完整的“圆运动”。

四、遣方特点

黄芽汤可以说是整本书的基本方，效仿仲景理中丸而创制，方仅4味，人参、甘草、茯苓、干姜。

方中以人参为君，味甘温大补中气;甘草为臣，味甘以补土，二味皆为脾胃之正药。佐以茯苓，甘淡而平，补脾利湿，补而不峻，利而不猛。使以干姜，辛热性燥以助诸药温胃之阳，燥脾之湿。

在病机方面：

01

阴虚

对于阴虚的病机，黄元御认为是“胃土不降，金水失收藏之政，君相二火泄露而升炎，心液消耗则上热而病阴虚”。所以在治疗上，“宜降肺胃以助收藏，未可徒滋心液也”，遣方用药时要加降肺胃之药。黄元御主张用地魄汤，麦冬、芍药，双清君相之火;半夏、五味降摄肺胃之逆;元参清金而益水;牡蛎敛神而藏精。

02

阳虚

对于阳虚的病机，黄元御认为“脾土不升，木火失生长之政，一阳沦陷，肾气澌亡，则下寒而病阳虚。”所以在治疗上黄元御认为“宜升肝脾以助生长，不止徒温肾气也”，主张用天魂汤，方中甘草、茯苓，培土泻湿;干姜、附子，暖脾温肾;人参、桂枝，达木而扶阳。

03

气滞

对于气滞的病机，他认为“气积胸膈右肋，宜泻肺胃以降之，气积脐腹左胁，宜补肝脾以升之，即肝气郁结之源，在于脾之不升;肺气上逆之因，源于胃气不降。对于胃不顺降所致的肺气上逆而表现为气滞证者，用下气汤;对于气降于下，不能温升积于下而病气积证者，用达郁汤。黄元御十分注重辨证论治，同为气病，因其病变部位及特点的不同而治法迥异，气滞在上者，因于肺胃之逆，实多而虚少，治宜泻多而补少;气积在下者，缘于肝脾下陷，虚多而实少，法宜补多而泻少。

04

血瘀

对于血瘀的病机，黄元御认为“脾土滞陷，生气遏抑，故肝无上达之路”，而“脾陷之由，全因土湿，土湿之故，全因水寒”，因此治疗上温中燥土、健脾祛湿、活血化瘀，用破瘀汤。对于血脱，他认为“肺气莫收，经络之血，乃从鼻衄，胃气莫降，脏腑之血，因自口吐”，肺气能收，则鼻不衄;胃气善降，则口不吐。也就是他认为鼻衄的原因是肺气不降，而吐血则是因为胃气不降，分别使用仙露汤和灵雨汤。此外，血证还有便血、尿血，黄元御认为“水寒土湿，脾陷木郁，风动而行疏泄，谷道不收，则后泄于大肠，水道不敛，则前淋于小便。”成为便血、尿血之证，分别用桂枝黄土汤与宁波汤治疗。同为血脱，因其外脱部位之异而辨治有别:血之脱于下者，咎在肝脾之陷，治宜敛中寓升;血之溢于上者，责于肺胃之逆，治当敛中寓降。

五、问题讨论

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郝北辰

我觉得黄元御的想法与李东垣《脾胃论》有传承关系。

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张津铖

问

“木火从左而升，金水从右而降，土气在中枢转”肝升于左，肺降于右很好理解，但是黄元御所说：“清气左旋，升而化火，浊气右转，降而化水……方其半升，名之曰木……方其半降，名之曰金”该如何理解呢？

答

黄元御有中气旋转，以生四象的说法，中气“当其半升而为春木，当其全升而为夏火，当其半降而为秋金，当其全降而为冬水。”即所谓“四象轮旋，一年而周，……阳之半升则为春,全升则为夏，阴之半降则为秋，全降则为冬。”。又说“盖天地之位，北寒南热，东温西凉。阳升于东，则温气成春，升于南，则热气成夏，阴降于西，则凉气成秋，降于北，则寒气成冬。……土为四象之母，实生四象，……”，四象轮旋以生脏腑，是含生克制化之理的，黄元御认为土分戊己，中气左旋为己土（脾），中气右转为戊土（胃）。己土上行，阴升而化阳，阳升于左，则为肝，升于上，则为心；戊土下行，阳降而化阴，阴降于右，则为肺，降于下，则为肾。心火肾水，可以如此理解。

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袁淳晟

问

师妹，请问黄元御所指的治疗阴虚和阳虚的方子，具体是在什么样的情况下使用的呢？是整体五脏俱虚的情况下使用，还是在单纯的脾胃阴虚的情况下使用呢？

答

黄元御并没有明确的说明分脏腑位置，我认为应该是指整体五脏俱虚的情况。

问

也就是类似底方的意思吗？

答

是的。黄氏认为大体上阴虚都与胃气不降有关，阳虚都与脾土不升有关。

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郝北辰

问

黄芽汤跟理中汤的区别其实就是白术，那么这两个方子在临床上如何区分呢？

答

黄元御认为白术偏温，用久了会伤阴。而茯苓较平和，健脾利湿效果可能会比白术更好。

问

所以黄元御认为黄芽汤更适合长期用。

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阳优战

问

我跟北辰师兄一样，想问一下黄元御与李东垣是否有什么共同点？

答

他们都重视脾胃，文献中并没有特别强调两人的关系，但两人都是温补派的，也有点火神派的感觉。

问

大概是因为清朝那时候温病较多，李东垣是金元四大家，他们的理论都是以补土为核心，有什么区别呢？

答

黄元御比较重视脾胃，另一方面他又重视气的运动变化，包括他认为脾胃是中气化生的，中气推动脾胃的升降出入，再形成四脏，所以我认为黄元御对于气的理解更多一些。

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于瑶

《素问·脉要精微论》里讲过：“中附上，左外以候肝，内以候鬲；右外以候胃，内以候脾。”或许可以解释黄元御所说的“土分戊己，中气左旋，则为己土，中气右转，则为戊土，戊土为胃，己土为脾”。

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王玉坤

问

在祖气部分，黄元御说“便形成了人体的祖气和人之元气”，那为什么要单独提出祖气和元气？为什么不直接用元气？

答

我觉得他是想强调人和自然是是统一的，所以他提出了“祖气”。

问

就是他其实是给元气换了一个自己认为更合适的名字。

答

对，也就是说祖气，就是人的阴阳包含于体内，我认为他是想体现自然的变化，即人生成的最本始的东西。

问

还有小问题，如茯苓、白术等药物除了健脾以外，还有滋脾阴的功效，我想问一下书中是否对脾阴和脾阳有解释？单独说书中教的知识的话，我们认为脾为阳，胃为阴。若单从脾这一个脏腑说的话，是否有对其分阴阳的阐释？

答

它没有这种阐述，黄元御认为中气分成脾胃，相当于已经分了阴阳，他并没有细化分配脏腑的阴阳，因为他觉得每个脏腑都有特定的属性，所以他不会再去细分脏腑的阴阳。

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周琼

问

我想问一下黄芽汤的名字有什么特殊含义吗？

答

“黄芽”一词源于《周易参同契》中的“阴阳之始，玄含黄芽”，而在《四圣心源》里，出现的第一个方子就是黄芽汤 。黄元御精通道家学说,在书中中气这一小节里，有这么一句话“中气者，和济水火之机，升降金木之轴，道家谓之黄婆。”黄芽有“黄婆之芽”的概念，在《金丹大成集》中就有“黄婆乃坤土”的论述。黄是坤土之色，中土之气,芽，嫩芽,象征着一股生发之气。所以整个黄芽汤就是用来枢转中土，恢复中土这股生气的，这是另外一层意思，也与黄元御中气学说极其吻合，同时体现了《四圣心源》整个的理论体系,是以脾胃为人体中心和气机升降的枢纽。

程志强老师总结

黄元御是很有名的一位医家，大家要知道黄元御《四圣心源》四圣是谁？是指黄帝、岐伯、扁鹊、张仲景。他自认为在四圣以下没有再厉害的医生了，黄元御认为只有四圣才把医学研究透了，特别尊崇这四个人。黄元御出生在书香门第、官宦之家，从小就耳濡目染，非常聪慧，和那时候家庭教育有关，说是长大要当一个好官，但是在他30岁的时候他的眼睛因用功过勤染疾，被庸医治坏了，最终有一只眼睛失明了，因眼疾不能走仕途而学医，在他整个从学医到去世21年间，写了14本著作，他写的都是悬解，如《素问悬解》、《灵枢悬解》、《伤寒悬解》、《周易悬解》等，意思就是说你不明白的，我可以给你解释，你看这多自信！他确实在学术上做的非常好，就算现在很多医家也很难达到他这样的成就，也写不出这么多好书来。他理论创新很多，上知天文、下知地理、中晓人事。清代张琦就给他的《四圣心源》写了序，评价黄元御“能读黄氏书，则推脉义而得诊法，究药解而正物性，伤寒无夭札之民，杂病无膏肓之叹。上可得黄岐秦张之精，次可通叔和思邈之说，下可除河间丹溪之弊。昭先圣之大德，作生人之大卫…”大家有兴趣可以读一下。

黄元御对医学的贡献非常大，对医理以及一些难以理解的内容，他都做了很好的解释，解释的很清楚。比如对五行的认识：他觉得五行非质，是一种功能性的东西，而不是一种器质性的东西；再比如五行生克，他认为这是气化的作用，如果不是功能性的东西，如果不是气化作用，五行就不能相生相克，只有气化才能相生相克。他的认识是建立在把《黄帝内经》、《伤寒论》、《难经》等等医术吃透之上的，能把《四圣心源》这本书读完，收获还是很大的。今天讲的东西仅仅是一小部分，并不代表黄元御所有的成就，只是一些皮毛。

当然说白了，他把医理包括数术研究的很透彻，所以他认为自己是把医学研究的很透达的一个人。他是山东人，是怎么成为皇宫御医的？当时乾隆皇帝召集了天下对医学有研究的人才修私塾、修医书。黄元御来了之后正好是乾隆皇帝得了重病，其中一个老太监是黄元御老乡，说这个人（黄元御）很有名，您请他给您看病。乾隆皇帝就请黄元御了，第一次黄元御没去，说我一个草民怎么能给皇帝看病呢？后面乾隆皇帝给他免罪，又送了好多礼物，包括茶叶、银子等，送了以后黄元御说我还是不能去，我无功不受禄等等，乾隆皇帝最后赐他五品官，有了官以后就可以和皇帝见面了。一开始，皇帝先让黄元御给宫女诊脉，用悬绳诊脉，绳子一端拴在桌子腿，另一端拴在宫女的胳膊上，黄元御说这是“双生脉”（两个生命），结果在桌子腿里竟然有一只活着的虫子，黄元御用脉线都给摸出来了。皇帝一看，太厉害了，就让黄元御看病，乾隆皇帝的病就医治好了，乾隆皇帝大喜，赐了黄元御一个匾，题“妙如岐黄”。后来黄元御觉得在皇帝身边伴君如伴虎，就回老家了，他怕皇宫再去找他，回老家之后马上给自己弄个棺材葬了，让外面的人觉得自己死掉了。

据说黄元御去世以后很多人都受到了他的托梦。所谓托梦呢，就是告诉前来找他看病的人说，你们以后不用找我亲自来看病了，如果有病呢，可以在我坟前烧个纸，然后把坟旁边的草抓一把回去煮上喝了就好了。很多人这么做了以后病都好了，但是我们不知道这个传说的真实性。大家可以到山东实地考证一下……。

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