ESC 2023丨五大指南震撼来袭！速览！（附指南原文）

2023年8月25日，欧洲心脏病学会（ESC）在《欧洲心脏杂志》（ Heart ，EHJ）和ESC官网上在线发表了一项指南更新和四项最新指南：《2023重点更新2021年ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》、《《2023 ESC急性冠状动脉综合征管理指南》、《2023 ESC心内膜炎管理指南》、《2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》和《2023 ESC心肌病管理指南》。五项指南将在ESC 2023大会期间分别于8月25日、26日、27日、28日、29日进行详细解读分析。

2023重点更新2021年ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南

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荷兰阿姆斯特丹——2023年8月25日：根据多项可以改变心力衰竭患者管理的重要最新试验的结果，欧洲心脏病学会（ESC）今天在《欧洲心脏杂志》（ Heart ）上在线发布了针对心力衰竭指南的重点更新。“心力衰竭是一个快速发展的研究领域，令人兴奋的新试验正在拓宽患者的治疗选择。”指南工作组主席、伦敦国王学院医院的 教授表示，这一重点更新将最新的循证治疗纳入了最先进的管理建议，旨在改善心力衰竭患者的预后。慢性心力衰竭是一种心脏无法再像原有的那样向全身泵血的情况。它通常是因为心脏变得太虚弱或僵硬而发生的。射血分数是指心脏泵血时排出的血液比例，是衡量心脏功能的指标，用于对慢性心力衰竭的类型进行分类。急性心力衰竭危及生命，需要急救治疗，它可能是心力衰竭的首发表现，但更常见的是由于慢性心力衰竭的急性恶化。

指南特别工作组主席、意大利布雷西亚大学Marco Metra教授表示：“2021年，ESC发布了急性和慢性心力衰竭的诊断和治疗指南。自那以后，已经发布了10多项随机对照试验，这些试验应该在下一个预定的完整指南发布之前改变患者管理，因此需要重点更新。更新的建议主要涉及三个领域：慢性心力衰竭、急性心力衰竭和合并症。”

在西方世界，75-80%的心源性猝死是由冠状动脉疾病引起的。通过采取心脏健康习惯，如不吸烟、摄入营养的饮食、减肥、锻炼和减轻压力，可以降低风险——所有这些都有助于避免冠状动脉斑块形成和血栓形成。关于慢性心力衰竭，在2021年版指南中，没有关于在射血分数轻度降低（）和射血分数保留（HFpEF）的心力衰竭患者中使用钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂的建议，因为在这些亚组中没有进行过试验。随后分别使用SGLT2抑制剂恩格列净和达格列净进行了-实验和 试验。此次重点更新推荐在和HFpEF患者中使用SGLT2抑制剂（达格列净或恩格列净），以降低心力衰竭住院或心血管死亡的风险。2021年指南强调了急性心力衰竭住院患者出院前和出院后早期评估的重要性。之后，-HF试验显示，在出院前和出院后的早期随访中，开始口服药物治疗并达到最佳剂量的安全性和有效性。基于这些结果，重点更新建议在出院前以及心力衰竭住院后的头六周内频繁详细随访期间，采取强化策略，启动和快速滴定循证治疗，以减少再入院率和死亡率。重点更新强调，在随访期间，应特别注意充血的症状和体征、血压、心率、NT-血浆浓度、钾离子浓度和估计的肾小球滤过率（eGFR，肾功能指标）。

这些因素与预后有关，可以提示是否需要进一步改变治疗方法。关于合并症，重点更新为预防慢性肾病合并2型糖尿病患者的心力衰竭提供了两项新建议。根据DAPA-CKD和EMPA-KINDY试验的结果，以及对四项试验的荟萃分析，重点更新推荐SGLT2抑制剂用于慢性肾病合并2型糖尿病患者，以降低心力衰竭住院或心血管死亡的风险。第二个建议是在-DKD和-DKD试验以及两项研究的汇总分析之后提出的，重点更新推荐盐皮质激素受体拮抗剂 (MRA)—— 用于2型糖尿病合并慢性肾病患者，以降低心力衰竭住院的风险。重点更新中强调的第二个合并症是缺铁。包括在内的新试验的结果，加上荟萃分析结果，重点更新中提出了新的建议，目前建议对缺铁的射血分数降低的（HFrEF）或的心力衰竭患者进行静脉补铁，以改善症状和生活质量，并应考虑用于降低心力衰竭住院的风险。扫描二维码查看全文（附全文PDF下载） Heart (2023) 00, 1–1310.1093//

2023 ESC急性冠状动脉综合征管理指南

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荷兰阿姆斯特丹——2022年8月25日：第71届欧洲心脏病学会（ESC）年会上重磅公布了《2023 ESC急性冠状动脉综合征管理指南》，并在《欧洲心脏杂志》（ Heart ）上在线发布。该文件涵盖了不稳定型心绞痛和所有类型急性心肌梗死的治疗。指南工作组主席、麻省理工学院数字化学院、爱尔兰都柏林RCSI医学与健康科学大学的 Byrne教授说：“急性冠状动脉综合征的关键是时间。当为心脏供血的动脉阻塞时，我们越快开通动脉并恢复血流，对心肌的损伤就越小。如果出现持续超过15分钟和/或在一小时内反复发作的胸痛，以及其他症状包括出汗、肩膀或手臂疼痛和消化不良，应提醒公众立即、联系医疗急救服务，不管是白天还是晚上。”“心脏病是女性和男性的头号死因。一个常见的误解是，急性冠状动脉综合征主要影响男性，但女性也有风险，如果有症状，应立即寻求医疗帮助。令人担忧的是，多项研究表明，女性对急性冠状动脉综合征的认识不足，治疗不足，但总的来说，女性和男性应该接受相同的治疗方法。医疗保健提供者必须共同努力，确保女性获得循证护理，”指南工作组主席、国家心血管研究中心（CNIC）和西班牙马德里 Jiménez Díaz大学医院基金会（ón Jiménez Díaz ）的Borja 教授说。

心脏需要持续的血液供应才能正常工作。当供应心肌的动脉中形成血栓时，血流会突然减少或停止，这被称为急性冠状动脉综合征。急性冠状动脉综合征的亚型是根据血流减少的严重程度及其后果来定义的：不稳定型心绞痛（当没有不可逆的心肌损伤发生时）和心肌梗塞，也称为心脏病发作（当不可逆的肌肉损失时）。心肌梗死可进一步分为完全阻塞和部分阻塞。博士说：“这些指南的主要目的之一是强调急性冠状动脉综合征包括一系列疾病。一些患者症状轻微，而另一些患者病情危重。尽管如此，大部分管理遵循相同的原则，本文件提供了全面的概述。”该指南提供了详细的治疗建议，包括血液稀释剂（抗凝剂和抗血小板治疗）等药物。大多数患者都会进行冠状动脉造影，它通过X射线图像来查看心脏动脉。当供应心脏的动脉完全阻塞时，应在专科中心通过腕部导管紧急植入支架。在地理位置偏远的地区，没有专科中心的患者可能会接受静脉注射溶栓药物。当没有完全阻塞时，治疗选择有支架植入、开胸搭桥手术或单独药物治疗。急性冠状动脉综合征后的长期管理至关重要，因为患者重复事件的风险增加。管理包括抗血小板药物和积极控制胆固醇水平。患者应参加有监督的心脏康复计划，鼓励他们改变健康的生活方式，包括提高活动水平，平衡饮食，戒烟，并采取措施解决相关的社会心理压力。

Byrne教授表示：“这将减少复发几率，提高生活质量。一些经历过心脏病发作的患者由于心肌受到严重损伤而有患心力衰竭的风险，可能会服用额外的药物来降低这种风险。”该指南新增了一个关于合并有癌症的急性冠状动脉综合征患者的管理的章节。由于吸烟、癌症类型以及化疗和放疗等共同的危险因素，患有癌症的人患急性冠状动脉综合征的风险升高。随着癌症发病率持续上升，更好的治疗意味着更多的癌症患者存活下来，而心血管疾病是导致死亡的主要原因。患有活动性癌症的患者出血风险很高，指南指出，在管理决策中应考虑到这一点。指南建议对于预期生存期超过6个月的活动性癌症患者，可以采取侵入性策略（如血管造影和必要时植入支架）。当怀疑癌症治疗是急性冠状动脉综合征的病因时，建议暂时中断癌症治疗。指南还新增了一个关于患者观点的章节。该指南建议评估并遵循患者的个人偏好、需求和信念，并确保患者的价值观用于告知所有临床决策。该指南还建议尽可能让患者参与决策，并告知他们不良事件，辐射暴露和替代选择的风险。扫描二维码查看全文（附全文PDF下载） Heart (2023) 00, 1–10710.1093//

2023 ESC心肌病管理指南

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荷兰阿姆斯特丹——2022年8月25日：第71届欧洲心脏病学会（ESC）年会上重磅公布了《2023 ESC心肌病管理指南》，并在《欧洲心脏杂志》（ Heart ）上在线发布。这是第一份包括所有心肌病亚型的国际指南文件，也是首次针对肥厚型心肌病以外的心肌病提出具体建议。指南工作组主席、西班牙巴塞罗那大学临床医院Elena 博士表示：“这份具有开创性的文件反映了遗传学和心脏成像的进步，以及针对特定疾病原因的新疗法的出现。”另一位指南工作组主席、英国伦敦大学学院Juan Pablo Kaski博士说：“这项新指南的核心是患者及其家属，涉及从患者出现症状、或因为偶然发现以及有家族史开始，以及诊断和启动治疗的整个工作流程。”心肌病是影响心脏肌肉的疾病。这是一组可能影响心脏结构，降低其外周泵血能力并导致异常心律的疾病。心肌病可以在任何年龄出现，并在整个生命过程中影响患者和家庭。它通常是由负责心肌细胞功能的基因变化引起的，这意味着它可以在家庭中遗传。总体而言，心肌病相对较常见，每250人中就约有1人受到影响。一些心肌病比其他心肌病更常见，其风险和并发症也各不相同。

许多人几乎没有症状，也有人会出现疲劳、呼吸急促、胸痛、心悸和晕厥的症状，同时伴有中风或猝死等并发症。该指南强调了各种心肌病亚型在诊断和管理方面许多共有的特征，并为每种亚型提供了具体的推荐。诊断方面，首先描述了心脏的外观和表现-它是增厚的、扩张的还是瘢痕的，以及泵血功能是否异常然后结合有关心律失常、家族史和基因检测的信息，以得出更准确的诊断。心肌病应被视为其他疾病（如心力衰竭）的潜在原因。博士表示：“包括超声心动图和心脏磁共振成像在内的影像技术对于某些亚型的诊断至关重要，可以帮助识别有猝死风险的患者。”遗传性心肌病的诊断可能会导致这类患者被排除在竞技体育之外，并影响生育的决定。一些患者必须生活在较低的猝死或未来接受心脏移植的风险中。建议使用植入式心脏复律除颤器（ICD）来预防猝死。该指南推荐进行遗传咨询以支持患者及其亲属了解并适应被诊断为这类遗传疾病。这应该在决定进行测试之前以及诊断结果返回给患者及其家人时提供。此外，应向所有接受过ICD植入或有心脏猝死家族史的患者提供临床心理支持。对于各种心肌病的管理旨在识别和治疗症状、预防并发症以及筛查高危亲属。识别那些猝死风险增加的人是指南的主要重点。

在选择某些治疗方法（如ICD）时，建议共同决策。其他治疗方法包括治疗症状的药物和心脏移植。许多亚型以常染色体显性遗传，这意味着后代有50%的机会遗传突变。当发现这种突变时，可以考虑对亲属进行检测。Kaski 博士表示：“家庭成员的早期诊断和治疗可以预防某些心肌病的疾病进展，避免并发症。”指南的一个专门部分为患有心肌病的患者提供了建议。这包括锻炼、饮食、酒精、体重、生殖问题、性生活、药物、疫苗接种、驾驶、就业、假期和旅行安全以及生活安全。心肌病是西方年轻人运动相关心源性猝死的主要原因。在某些心肌病中，运动会加速疾病的进展，这一度导致建议所有患者限制活动。由于担心心脏猝死，许多患者将自己限制在相对久坐的生活方式中，并且错过了运动在预防冠状动脉疾病方面的益处。指南建议所有有能力的心肌病患者定期进行低强度至中等强度的运动。同时建议应进行个性化的风险评估，以便提供运动处方，同时考虑在运动期间预防可能危及生命的心律失常、症状管理，以允许运动和预防运动引起的疾病进展。患有某些特定心肌病的患者应避免进行高强度或竞技运动。该指南建议采用多学科方法进行患者护理，并为患者从儿童到成人后的心肌病护理过渡做好及时和充分的准备。他们强调专业心肌病团队与其他专业人员（包括心脏病专家，遗传学家，遗传咨询师，病理学家和其他专业人员）之间需要综合护理，以及一级，二级和三级护理之间的密切互动。扫描二维码查看全文（附全文PDF下载） Heart (2023) 00, 1–12410.1093//

2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南

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荷兰阿姆斯特丹——2022年8月25日：第71届欧洲心脏病学会（ESC）年会重磅公布了《2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》，并在《欧洲心脏杂志》（ Heart ）上在线发布。2型糖尿病患者患心血管疾病（CVD）的风险是健康同龄人的两倍以上，该指南提出了降低该风险的建议。“与非2型糖尿病患者相比，2型糖尿病患者发生冠状动脉疾病、卒中、心力衰竭、心房颤动和外周动脉疾病的风险高出两到四倍，当发生心血管疾病时，预后更差。例如，与仅有心力衰竭的患者相比，心力衰竭合并糖尿病患者死于心血管疾病的比例高出50%-90%。因此，有专门的建议来指导糖尿病患者心血管疾病的预防和管理是至关重要的。”指南工作组主席、德国亚琛大学医院的 Marx教授说：“为了减少发病率和死亡率，提高生活质量，以患者为中心的跨学科护理是强制性的。”据估计，25%-40%的心血管疾病患者患有未发现的糖尿病。鉴于这两种情况的存在对预后和治疗都有重大影响，指南建议对所有心血管疾病患者进行系统的糖尿病筛查。评估所有糖尿病患者的心血管疾病风险和存在心血管疾病同样重要。指南引入了一种新的评分，称为-糖尿病评分，用于估计2型糖尿病患者发生致命和非致命性心肌梗死和卒中的10年风险。

该评分将常规心血管疾病危险因素（年龄、吸烟、血压、胆固醇）的信息与糖尿病特有的信息（确诊时的年龄、血糖水平、肾功能）相结合，将患者分为低、中、高或极高风险。该指南建议所有糖尿病患者改变生活方式，以降低患心血管疾病的可能性。对患有糖尿病的肥胖患者，减肥是治疗的基石之一，指南建议减肥和日常锻炼。所有糖尿病患者都应该戒烟，并采用地中海或高不饱和脂肪植物为主的饮食，以降低心血管风险。此外，根据“每一步都重要”的概念，他们应该将活动增加到每周150分钟的中等强度或75分钟的高强度运动。根据大型临床试验的结果，对糖尿病和现有心血管疾病患者的建议进行了修订。指南现在推荐SGLT2抑制剂和/或GLP-1受体激动剂，以降低所有糖尿病和心血管疾病患者的心脏病发作和卒中风险，而不依赖于血糖控制和伴随的葡萄糖药物治疗，以及常规的抗血小板治疗、降压和降脂治疗。指南工作组主席、意大利罗马托弗加塔大学的 教授说：“正如2型糖尿病的存在决定了其他心脏保护治疗（如他汀类药物）的处方，无论血糖水平如何，现在同样的情况也应该适用于SGLT2抑制剂和/或GLP-1受体激动剂的处方。”指南的一个特别重点是管理糖尿病患者的心力衰竭。

与非糖尿病患者相比，糖尿病患者发生心力衰竭的风险是非糖尿病患者的两到四倍，许多人并不知道自己患有心力衰竭。指南建议在每次临床就诊期间对心力衰竭体征和症状进行系统性筛查，以便及早使用救命疗法。基于大型临床试验的数据，指南建议糖尿病合并慢性心力衰竭患者接受SGLT2抑制剂治疗，以降低心力衰竭住院或心血管死亡的可能性。糖尿病引起的肾脏损害是全球慢性肾脏疾病的主要原因。在糖尿病患者中，慢性肾脏疾病与肾衰竭和心血管疾病的高风险相关。该指南建议至少每年通过测量肾小球滤过率和尿白蛋白水平来筛查糖尿病患者的慢性肾脏疾病。患有2型糖尿病和慢性肾病的患者应接受SGLT2抑制剂和/或非奈利酮治疗，因为这些药物在标准护理的基础上降低了心血管疾病和肾衰竭的风险。每年患糖尿病的患者患心房颤动的风险增加3%，这增加了卒中、心力衰竭和死亡的可能性。该指南首次建议65岁及以上的糖尿病患者通过脉搏或心电图（ECG）对房颤进行机会性筛查。对于65岁以下的人，也建议进行机会性筛查，特别是当存在高血压等其他危险因素时。另外一项新的建议是对所有糖尿病患者进行定期血压测量，以检测和治疗高血压并降低心血管疾病的风险。与男性相比，糖尿病是女性心血管疾病的更大的危险因素。

来自大型临床试验的数据并未表明女性和男性需要不同的治疗方法，但女性在试验中的代表性不足，不太可能接受推荐的治疗。该指南为未来的临床试验推荐了性别平衡的招募策略，以及针对性别差异的预先指定的分析。该文件指出：“最重要的是，应尽一切努力确保女性在管理糖尿病心血管疾病方面获得平等的医疗保健机会。”扫描二维码查看全文（附全文PDF下载） Heart (2023) 00, 1–9810.1093//

2023 ESC心内膜炎管理指南

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荷兰阿姆斯特丹——2022年8月25日：第71届欧洲心脏病学会（ESC）年会上重磅公布了《2023 ESC心内膜炎指南》，并在《欧洲心脏杂志》（ Heart ）上在线发布。指南指出，患有瓣膜性心脏病、先天性异常等一些特殊的心脏疾病或需要起搏器的患者，应保持良好的牙齿和皮肤卫生，以帮助预防罕见但可能致命的心内膜炎和瓣膜感染。指南工作组主席、德国莱比锡心脏中心 教授表示：“感染性心内膜炎是一种罕见但非常严重的疾病，可以表现出许多不同的症状，因此可能难以诊断，因此，患者教育对于早期诊断和治疗至关重要。患有瓣膜性心脏病或曾接受过心脏瓣膜手术的患者应特别注意预防和识别症状。”感染性心内膜炎是指心脏内膜的感染，最常见的是心脏瓣膜。它发生在细菌或真菌进入血液时，例如通过皮肤感染，牙科手术和外科手术。症状包括发烧、盗汗、不明原因的体重减轻、咳嗽、头晕和晕厥。感染可导致瓣膜破坏、脓肿以及形成微生物和细胞簇，这些微生物和细胞可以分裂成较小的部分，流向身体的其他部位，造成栓塞，也可能发生心力衰竭、感染性休克和卒中。全世界每年每10万人中就有近14例新发的感染性心内膜炎病例，超过66,000例患者因此死亡。

“死亡率极高，因此高危患者的预防策略至关重要，”指南特别工作组主席、西班牙巴达洛纳德国Trias i Pujol大学医院的 博士说。死亡风险最高的患者包括先前感染性心内膜炎发作的幸存者以及人工心脏瓣膜、先天性心脏病（不包括孤立的先天性心脏瓣膜异常）或有左心室辅助装置的患者。在这些患者中，建议在口腔或牙科手术前预防性地应用抗生素。处于中等风险的患者是那些植入起搏器的、患有严重瓣膜性心脏病、先天性心脏瓣膜异常（包括二尖瓣主动脉瓣）和肥厚型心肌病（一种心肌增厚的疾病）的患者。在这些患者中，应根据个人情况评估牙科手术前是否需要预防性应用抗生素。低风险人群不需要预防性应用抗生素。抗生素预防的主要目标是口腔链球菌。该文件指出，“口腔链球菌中抗生素耐药性的出现和增强令人担忧”。博士说：“链球菌天然存在于口腔中，但在口腔卫生不理想和牙科手术过程中会进入血液。传染病抗生素使用的增加导致了耐药性，这意味着抗生素变得无效。因此需要谨慎使用抗生素，应避免自我用药。”该指南还为中高危患者推荐了其他预防措施，包括每天两次牙齿清洁、专业的牙齿清洁（高危患者每年两次，中危患者每年一次）、出现无明显原因发烧应该咨询全科医生、严格进行皮肤卫生护理、慢性皮肤病的治疗以及伤口消毒。

不鼓励身体打孔和纹身。指南还对并发症的诊断、治疗和管理进行了推荐。诊断基于临床怀疑、血培养和影像学。超声心动图是一线影像技术，新的诊断标准包括其他影像技术的发现。当感染波及自体心脏瓣膜、人工心脏瓣膜和植入心脏装置（如起搏器和除颤器）时，新增了有关使用计算机断层扫描、核成像和磁共振成像以及新型诊断算法的推荐。心内膜炎治疗的目的是治愈感染并保持心脏瓣膜功能。该指南建议将从血培养中确定的合适的抗生素作为治疗的主要手段，持续治疗时间取决于感染的严重程度。对于心力衰竭或感染无法控制的患者，需要手术清除感染物质并引流脓肿，并防止栓塞。由于生存率的提高，手术时机整体应该较此前推荐的时间更早。心内膜炎最严重的并发症之一是卒中。关于卒中患者手术时机的决定必须平衡手术过程中神经功能恶化的风险与延迟手术治疗的风险。新的推荐是对栓塞引起的缺血性卒中患者进行紧急心脏瓣膜手术，但延迟出血性卒中患者的手术。此外，血栓切除术（通过导管抽吸血栓）可以考虑在特定的卒中患者中进行。指南中一个新增章节专门介绍了以患者为中心的护理和共同决策。教授说：“感染性心内膜炎是一种威胁生命的疾病，治疗时间长，可能会使患者和家属情绪困扰。患者必须处于护理的中心，才能取得最佳的身心效果。”扫描二维码查看全文（附全文PDF下载） Heart (2023) 00, 1–9510.1093//

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