唐佩福教授--髓内钉固定粗隆间骨折的优势--《粗隆间骨折的髓内固定手术技巧》03 | 阿联笔记
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（接着昨天的问题）
髓内钉与DHS相比，到底有什么优势呢？
我们看：仍然是沿着一个轴在滑动，
但是我们髓内固定的时候，我们头在向外滑动的时候，
这个主钉在髓腔内就起到了一个
头颈骨块向外滑动的阻挡作用。
这个阻挡作用，是稳定近端的一个非常重要的因素。
也就是说，
1°你外侧壁是否有破裂；
2°是否有高位还是低位的骨折；
3°无论是逆粗隆，还是反粗隆；
我没必要再去重建外侧壁。
只要我们这个髓内钉主钉在髓腔内，
有这个放置，
我们就可以获得头颈骨块一个阻挡滑移的作用，
就会获得一个很好的稳定。
更重要的是，我们会看到，
我们内侧这个支撑系统，
1°要么骨块之间，也就是内侧，
两个皮质之间，获得一个很好的支撑。
2°要么在内侧这个皮质呢，
这个骨块也可以跟我们髓腔的髓内钉，
获得一个很好的支撑。
总之来讲，
髓内钉更有利于这个骨块近端的支撑和稳定。
因此，髓内钉有它自己的优势。
这样正是为什么这几年来髓内钉越来越普及。
一个重要因素，实际上我们再看，
在股骨近端，
我们非常强调内侧的支撑系统和外侧壁的完整性。
但是我们还不要忘了，有一个非常重要的因素，
几乎是与内侧支撑和外侧壁同样重要的因素，
就是控制旋转这一个能力。
我们看到这是一个髓内钉的一个模式图，
或者DHS一个模式图。
当我们把这个头颈的主钉
打在一个头颈的中下三分之一的时候，
这个时候，由于它很好的位置，
我们在股骨头给它施加一个压力，
它不会导致一个旋转。
但是如果我们这个钉打的位置并不在中轴线上，
而偏在一侧，
这个时候，我们再给它在股骨轴施加一个压力的时候，
就会导致股骨头近端沿着头颈这个螺钉，
作为一个轴，发生旋转。
这个力作用下，它沿着这个轴，就发生了旋转。
最后呢，就会有一个位置的改变。
如果在近端，我们头颈螺钉呢，
打的是两枚螺钉，有了一个控制旋转这个机制。
这就是我们最早用的PFN这些产品。
那么双螺钉，在这儿起到一个控制旋转作用。
所以即使我们打的偏移一点，
它也不会发生旋转的移位。
我们可能要问了，
目前为止，我们用的这种头颈螺钉都是一些单钉。
要么我们说是伽马钉，
要么我们PFNA，也是螺旋刀片。
但是我们把原来的两个螺钉的PFN，
变成了后来的一个螺钉的刀片的一个PFNA，
那么这个改变是什么原因呢？
因为双钉上边这颗螺钉，它是一个起到抗张力作用，
而下边红色的这个螺钉，它是起到一个抗压力作用。
那么由于它两个力，一个是张力，一个是压力。
所以会导致临床非常常见的这种Z字退钉效应。
因为这样一个z字退钉，
所以才产生了股骨近端一些失败。
也就是一上边螺钉向近端往里走（cut through），
下边螺钉往后退（退钉），产生这个Z字退钉效应。
两个螺钉不可能同时向下滑移，
所以这个在理论上是有一定矛盾的。
所以我们最早的这种螺钉的固定，是产生质疑的。
那么今天我们看到，
这就是我们最常用的三款的内固定：
我们把这个PFNA，
就是还和我们中间亚洲髋这个螺钉，
那么把这两颗钉称作是第三代。
但是我们最后一款我们称作是Intertan，说的这是第四代。
那么前边说到第三代螺钉和第四代，
到底存在一个什么样的区别呢？
我们看到前边第三代螺钉，
无论你是变成刀片，还是我们头颈这个螺钉做成一个螺纹的，
各种的设计，但它仍然是一个单钉。
这个单钉抗旋转的功能，照我们下边这个Intertan。
这个双钉，那显然是不如
这个双钉控制旋转更具有它的优势
特别下边这个Intertan螺钉，有两个螺钉。
它上边这个螺钉起到了一个压力螺钉的作用，
而下边这个螺钉，
我们的产品说明上告诉我们，
是起到一个滑动加压的作用。
更重要的是，
你把两个螺钉做一个截面的话，
它是一个椭圆形，
那么正是因为这个椭圆形，比一个圆形的螺钉
可能具有更好的抗旋转功能。
正是因为它的抗旋转这能力，
要优于我们说的PFN，和我们的亚洲髋。
所以，我们才把它号称为第四代螺钉。
我们对髓内钉的一个理解，
也正是基于前边这些理论和这些临床的经验。
不论是国内，还是国际，
我们的医生选择更多的是髓内固定。
而我们过去用的这种主流的，
红色的这种髓外固定越来越少了，
而髓内钉固定也越来越多了。
因此我们做创伤骨科的医生，
如果你不会做髓内固定，
那你似乎是在技术上还有些欠缺。
因此我们必须掌握髓内钉固定这样一项技术。
髓内钉的优势--具体病例的启示
那么接下来我会（举例）给大家讲一讲
髓内钉固定在这里的优势，
还有我们到底怎么样才能打好一个股骨近端的髓内钉？
（下回分解）
这些技巧在哪里？
那么跟大家一一的进行探讨。
我们来看一下这个病例，
我们看到这个病例呢，
是一个老年的79岁的一个女性。
显然我们做了一个PFNA的一个固定。
那么这个固定以后一周呢，
她就进行下地这样一个行走。
四个月就获得一个很好的愈合。
这个病人五个月的时候，
基本上恢复到原来的这样一个生活水平。
可我们的切口是非常小的这样一个切口。
近端我们有一个小的入钉切口，
然后我们中间有个锁定切口，
那么下边是一个干部的锁定切口。
很小的切口，这个创伤非常小，
但是这个病人呢，却很早就下床，
获得一个很好的愈合。
这就是我们技术的进步。
但是所有这些髓内钉在固定的时候，
我们要注意到这几个问题：
第一个，
髓内钉在固定的时候我们要求的是这种微创技术
那这种微创技术意味着你不要打开骨折端，
如果你把骨折端全都打开以后，
那也意味着，你把这个局部骨折愈合的生物环境，
破坏掉了。
那么它就会有一个不愈合。
如果用这个髓内钉固定的话，
它这个相对稳定，而不是那种绝对稳定。
所以，我们在做手术的时候，一定要注意，
这个髓内钉在应用过程中，要做成这种微创术。
看这个病例，本来髓内钉放上去以后，还是可以的。
但是由于我们这个医生，是地方的医生，
怕引起病人之间的不和谐和不理解，
所以本来获得一个精辟的这样一个固定，
最后呢，他又把它往后延了。
延长以后我们看，就给它绑上了三个捆绑带
那么这三个捆绑带，在直视下绑上去，
显然是把整个骨折的环境
全给破坏掉了
全都破坏掉了
全都破坏掉了
最后的结局，就是这种不愈合。
这种不愈合更为可怕的是，
这样大的切口，再加上这个老人的抵抗力减弱了，
那最后呢，又到这个感染。
这种感染最后导致的，我们把内植物取出来
这个病人呢，一年多就去世了。
所以呢，摊了一身的官司。
那么我们的医生，要对这个东西有理解
一定尽量少破坏，我们骨折愈合的，
这些生物环境，让它有一个生物愈合的机会，
还有一个就是，我们必须有一定的必备的设备。
对于一个微创髓内钉固定非常重要的第一个设备，
就是我们看到的这种牵引床，
还有一个设备就是我们看到的这个C型臂。
C型臂，这种透视让我们医生有能力
隔着皮肤软组织能够间接的看到，
里边的骨的结构的情况。
牵引床，能够保持肢体在一个复位，
这样一个状态下，
让医生才有能力，去把这个骨折固定住。
这是我们必备的两个条件。
如果没有这两个条件可能做这个手术就比较困难。
我们看一个病例，
这个病例，这是我们一个医生做的手术，
他在我们医院进修，在三甲医院进修，进修以后呢，
他学到了这个技术，在我们这儿独立也完成了十几例。
他觉得这个技术很好，
比他们原来完全切开，做这种传统DHS呢，要好的多。
因此他回到他们医院以后，
他就建议他们主任要开展这种新的业务。
然后他们主任认为，这个业务也非常好。
所以就开展这个业务。
结果他遇到两个问题，
第一个问题，
他们医院并没有牵引床，当然有人说了，
说你这个都什么年代了，怎么还没有牵引床呢？
大家不要忘了，他用的髓内钉，
你看是个双钉，这个双钉这个结构，
大概是在2003-2004年左右之前的这个钉子。
而05年06年，我们才出现了PFNA这个内固定产品，
就告诉我们，他一定是在十年以前，做的这个手术。
所以那个时候，一家医院没有牵引床，也是可以理解的。
他们医院，恰巧就没有牵引床，
C型臂呢他有，可这个牵引床没有。
他也想个办法，没有牵引床，
那我就自己去仿制，或者说改变一个普通的手术床，
让它实现一个牵引床的功能。
因此他在，普通的手术床，
脚下这个地方呢，加了个立杆，
然后加了个滑轮，
手术的时候他就把整个的下肢，
进行了一个在立杆的滑轮基础上，
远端呢放了一个塑料袋，
这个塑料袋旁边就是一堆砖，
然后呢一点点往上加这个砖，获得一个牵引。
然后脚呢，足这个位置呢，
尽量摆到一个他满意的这个位置。
所以在透视下，他想做这个手术，
结果做这个手术的时候，做到一半出了问题。
这个问题是什么呢？
就是他的透视机出了故障，不出影了，
没有办法，他就把他们医院移动式的X光机推上来了，
让这种X光机去拍一张片子，
下去洗，洗完拿回来再去看，来调整位置，
实际上浪费了大量的时间。
但是最终做这个手术，
就是我们看到的图示这张图。
我们看到螺钉打的位置非常不好。
而他没有给我们提供侧位像。
如果提供侧位像的话，我相信这两个螺钉，
全都没有打到头和颈的位置上。
而复位的效果也不好。
没到一个礼拜，就变成了这个形式。
我们看螺钉推出来了，整个骨折移位了。
当然这个病人最后呢，
做了一个关节置换，是我给他做的.
但不管怎么样来讲，我就在说，
我说你做这个手术，有两个必备的东西你没有。
那不是你无能，不是你没有这个能力，
他在我们医院学习的时候，
做了十几例这样的一些手术，做的很顺很聪明。
但是你没有这两个帮助你完成手术的
这两个最重要的东西：
一个是看的见的C型臂，
一个是保持骨折稳定的牵引床。
所以巧妇难为无米之炊，你仍然不能把手术做好。
阿联客串：
如果你说你是巧妇，你有米，也有好的炊具，
那么怎么把饭做好呢？
且听唐教授下回分解：
怎样打好一个股骨近端的髓内钉？
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