伴有骨折的软组织损伤 这2 种分型系统不可不知
对于开放伤的任何一个分类体系的目的是要对类似的损伤进行精确的描述，以便为治疗提供基础，对预后进行预测 , 并且能够在各医疗中心之间进行比较。
X 线可以为骨折提供可重复和客观的证据，而软组织损伤的描述即使在有外伤原始影像资料的情况下，仍然依靠相当主观的判断，而产生不同的结果。
因此，关于开放骨折的多个分级系统应运而生，这些分级系统都是基于医生的个人经验，一些适用于临床，另一些则适合于研究对比。
Gustilo 分级Gustilo 分级是目前临床应用最广泛的开放骨折分级系统。它通过对 1025 例开放骨折及伴随的软组织损伤的特点的检查发展而来。
最初分为 3 型，但是在临床实践过程中 Gustilo、Mendoza 和 Williams 又对其 Ⅲ 型损伤进一步细分为 A、B、C 三个亚型。
I 型小于 1 cm 的伤口，一般是骨断端从里到外刺出皮肤。根据定义，该型不包括污染的伤口。骨折类型为简单型，如螺旋形或短斜形骨折 （例如图 1）。
图 1
伤口长 1～10 cm，但没有肌肉损伤或碎 裂等额外损伤。骨折类型更复杂（例如图 2）。
图 2
严重的软组织损伤，常伴有血管损伤以及严重的伤口污染。多为复杂骨折且极不稳定。由于 III 型中混杂了很多不同的因素，故又将其进一步分为 3 个亚组：
III A 型
通常为高能量损伤。尽管软组织有很大面积的裂伤，但是骨折部位仍有足够的软组织覆盖（图 3）。
图 3
III B 型
大面积软组织缺损伴有骨膜剥脱及骨外露，需要软组织覆盖。此类损伤通常伴有严重污染（图 4）。
图 4
III C 型
伴有血管损伤需要修复，无需考虑软组织损伤程度。需要注意的是，某些骨折伴随不需要修补的血管损伤，如桡动脉损伤但其占优势的尺动脉完好，这时应该按照软组织损伤对待。
图 5
进行这种分类方法相对简单易记，虽然不是很精确，但大量临床病例已经验证了它的有效性。它的不足之处在于创伤描述的主观性导致观察者之间有较大差异，病例之间不能进行精确的对比。
AO 分型鉴于各分类系统的局限性，包括研究者间重复可信性差和同一亚组中包括很多不同类型损伤，AO 发表了一套对于骨和软组织更加精确和详尽的分型系统：这个分型系统将不同解剖部位的创伤分入不同严重程度的组别。
表皮（体表结构）、肌肉、肌腱以及神经血管系统作为分类的解剖标志；骨折类型按照 AO 分型。
表皮损伤被分为开放性和闭合性：「O」和「C」，用来区分这 2 个类型。每种类型又按照严重程度分为 5 个亚组（表 1，图 6；表 2，图 7）。
如，IC1 代表闭合骨折的表皮损伤。数字 1 表示损伤程度最轻，故 IC5 则表示最严重的软组织损伤。
表 1
图 6
表 2
图 7
即使周围的肌肉遭受很严重的损伤，肌腱也可以不受到损伤（图 8）。在 Gustilo 分型中，神经血管损伤（图 9）被认为是最严重的损伤并有很高的并发症发生率，故被分为 III B 或 III C 型。与神经血管组织一样，肌肉及肌腱组织对评价肢体预后功能也有很大的作用。
AO 软组织分型可以对复杂创伤进行详尽的描述，字母和数字方便电脑录人、资料统计和科学研究。而对于每天的临床工作，它有助于准确地描述外伤，从而可以正确选择治疗方式，并便于交流。
例如，一个闭合性胫骨螺旋型骨折，无皮肤、肌肉、神经血管合并伤，应被分型为：42 - A1.2IC - MT1 - NV1。
AO 软组织分级系统中最具可重复性的部分就是对血管、神经的评估。但缺点是，通常由于镇静、脑外伤或急诊室处理的时间相对紧迫，这些检查可能无法充分执行，这也限制了这个分级系统的价值。不过此分级系统较为详细，适合研究以及病例对比的使用。
图 8
图 9
本文作者：西安红会医院创伤下肢病区 冯卫城 孙亮
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