这个方子，治疗了很多双下肢水肿

这个方子，治疗了很多双下肢水肿，具体用药用意如何？

附医案一则那时候，我在广东省中医院跟师学习刃针，一个门诊病人。

王某某，男，83岁。

就诊时因双踝周凹陷性水肿。

具体病情

双踝周水肿半年余。

水肿反复发作，2016年9月肾功未见异常，无胸闷气促等不适，无发热恶寒，小便稍频，大便欠通，多日一解。

舌红，苔伏藏深厚感，似被火热炼过，色薄黄。

脉弦滑。

图1 患者舌象

既往无肝病、心脏疾病、肾病、下肢动静脉疾病病史，无外伤史。

今日再次复查肾功未见异常。

中药处方：

山药15g 茯苓30g 泽泻30g 牛膝30g

白术15g 熟附子10g 炙甘草20g 党参15g

赤芍15g 白芍30g 砂仁5g 紫油桂5g酒大黄15g

*3剂

针灸处方：腹针+足三里、太冲、太溪、三阴交（如图2-3）

图2 腹针治疗

图3 下肢水肿及体针治疗

嘱患者若服用前方后大便烂通畅则去酒大黄，若较前通畅则减少酒大黄量为10g，若大便仍不通则继续服用。

5月4日随访，

患者诉服第二剂后大便通畅如水样，便后舒适，第三剂予去酒大黄。

服药后水肿消失，自觉鞋子明显变大了，满口称赞中医的神效。

嘱继续回邓老师处复诊，继续予针刺治疗，巩固疗效。

分享一个方子

分享这个案例，

一个缘由是想分享一个方子。

这个方子叫三阴寒湿方，为师父吕英教授根据温氏奔豚汤化裁而来，临床应用范围很广，我常辨证加减运用于头晕、水肿、湿气重的患者中，效果非凡。

这个方子的介绍，我直接用许山山师兄博客（博客名叫“普愿贤行”，里面有很多吕英师父的很多经验）里的一篇文章《明医堂方解之三阴寒湿方》中内容，文章中有很多治疗大法，是很有启发滴。

原文

“ 三阴寒湿方

山药60g 茯苓30g 泽泻30g

牛膝30g 白术90g 黑顺片30g

炙甘草60g 生山茱萸60g 生晒参30g

此方乃吕英教授从温氏奔豚汤化裁而出，临床使用范围极广，效果卓著，解决众多难症痼疾。

·对应自然界岭南梅雨季节（阴雨天、气温20℃左右），浊阴充斥天空，人昏沉不爽，略烦躁，六气以寒、湿、热（寒湿郁而化热）为主，以浊阴之气逆上为主要表现。

·出太阳则阴霾自散（附子、炙甘草）

·降浊阴（茯苓、泽泻、怀牛膝）

·热已伤及阴份，故配以土金水相生关系的一味阴药于温阳药之中——山药（不可配生地、熟地、天麦冬）

·此方借助土气发挥作用（白术、人参、茯苓、炙甘草）”

我们，回到这个患者...

回到这个患者，双踝周水肿。这水怎么去？

太师父李可老中医在书中讲温室奔豚汤的时候讲到“补火生土，化湿醒脾，补土制水，而消水肿。”

也就是刚刚许山山师兄文章中提到的：

“出太阳则阴霾自散”、“降浊阴”、“借助土气发挥作用”。

所以，这个患者我会选择三阴寒湿方为底方。

特别有意思的地方...

还有一个地方特别有意思。就是舌象。

这个患者的舌象，我其实很难用语言去描述，只能暂且描述为舌暗红，苔伏藏深厚感，似被火热炼过，色薄黄。见图1。

这种舌象，让我立马想到的就是用酒大黄，就是那种师父吕英教授常常念叨的阳明最深最里的伏热，这种伏热会耗损真阴。

所以，第一想到的就是用酒大黄，二是需要用两倍的炙甘草去伏附子之热（土伏火），

三是可用砂仁、紫油桂引火下行入于下焦，

四是用白芍30g去降甲胆，配茯苓开水热气结，赤芍稍稍开一下南方之热。

方子开好了，患者一用，以前很紧快穿不下的鞋子，一下就变大了。

此案分享，主要是，抛砖引玉，学习各位老师前辈们的经验，遇到鞋小的患者，可以参考。

高龄肢肿案张某，男，95岁。

初诊（2012年2月20日）：双下肢水肿1月余。患者于1月余前无诱因出现双下肢水肿显著，可凹性，望之有脚肿如脱感。双下肢乏力，步行10余米即因疲乏难以继续行走。无双下肢疼痛及肢凉。口略干，纳可，睡眠可，便秘10余年，经常服便通胶囊，可保持1～2日大便1次。夜尿3～4次。无明显头痛头晕，听力视力尚好。平素有高血压病史，服依那普利治疗，血压控制好。舌淡红苔薄白，脉弦。双下肢肿，血虚水盛，当归芍药散方证，处方如下：

处方：当归12g，白芍30 g，川芎15 g，生白术30 g，茯苓30 g，泽泻15 g，颗粒剂，水冲服，日1剂。

二诊（2012年2月27日）：药后水肿略减，余无著变。舌脉同前。上方生白术加至60g，继服7剂观察。

三诊（2012年3月5日）：双下肢水肿明显减轻，行走较前有力，可行走较长距离，虽仍服便通胶囊，但大便较前变软。其女反映就诊前如厕小便时间长，小便费利，现小便时间明显缩短。病情好转，舌淡红苔薄白，脉弦。治疗效果较好，继服上方以善其后。

按：患者以双下肢水肿为主证就诊。津血同源，血不利则为水，太阴不足，则水湿内盛，故患者应是太阴不足，血虚水盛的当归芍药散方证。当归芍药散出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》，治疗“妇人怀娠，腹中绞痛”，方由当归、芍药、川芎、茯苓、泽泻、白朮组成。方中芍药缓解止痛，茯苓、白术、泽泻健脾利水，当归、川芎补血祛瘀。合方则适用于血虚水盛证。因有便秘，属里虚推动无力，故以大量白术运脾以润肠。因方证合拍，

虽耄耋之年，水肿较重，仍收佳效，且利水同时步行较前明显有力。

3个月体重减轻20斤**，男，60岁

素有类风湿关节炎，肾脏损害。

2018-3-7

双下肢水肿，凹陷性水肿，痰多，气短，乏力腰酸痛。左侧脚踝类风湿疼痛

诊断：

白术生姜大片白芍茯苓制附子桂枝炙甘草泽泻生黄芪防风桑寄生蜈蚣条泽兰大枣2个

2018-3-16

双下肢水肿减轻，痰少，劳累后气短，乏力腰酸痛。左侧脚踝类风湿疼痛.大便不稀。下午知觉麻木，如非自己腿。不怕冷

诊断：

白术生姜大片白芍茯苓制附子桂枝炙甘草泽泻肉桂（后下）生黄芪防风桑寄生蜈蚣条续断

泽兰大枣2个

2018-4-7

双下肢水肿减轻，痰少，劳累后气短，乏力腰酸痛。左侧脚踝类风湿疼痛.大便不稀。下午知觉麻木，如非自己腿。不怕冷.流清涕2月，体重3月减轻20斤

诊断：麻黄附子细辛汤

白术生姜大片炒白芍茯苓制附子桂枝炙甘草泽泻干姜生黄芪防风益母草白芷细辛生麻黄泽兰大枣个

按：

患者素有类风湿关节炎，肾脏损害。在治疗水肿的同时，今天告知3个月，体重减轻了20斤。引起我对减肥效果的关注。

减肥一直是我们的一个课题，这个患者是阳虚寒湿，我们治疗的时候一直用温阳散寒湿的思路，可见随着阳气上升，寒湿消散，体内氺湿去除。体重自然减轻。也是治疗肥胖的一个重要思路。

而绝非一味的泻下用一些寒凉的药，哪样反倒伤了身体。很多人经常服用三黄片等寒凉药通导大便，治疗便秘，不但不能减肥，反倒伤了阳气，面色萎黄，身体虚弱。

当然，减肥应当根据个人情况区分病机，辨证论治，而不是一味盲目滥用。

水肿的中医治疗思路

水肿，本质是人体水液代谢出现障碍，水邪潴留在人体的病理现象。心肺肝脾肾病变都可能引起水肿。
中医内科，把水肿分为上半身肿的阳水，下半身肿为阴水。
阳水分4个证型：风水相搏、水湿侵渍、湿毒浸淫、湿热壅盛。
经方派用一个麻黄连翘赤小豆汤搞定，原则为发汗。
仲景的方剂，麻黄常配伍凉药，越婢加术汤里配生石膏，麻黄连翘赤小豆汤里配连翘。
治疗方剂中，五皮饮组方很有特色，肿在体表，用药都是皮类药物，叫以形治形，是取类比象的中医特殊思维。五为土之数，用土可以治水之泛滥，是医易五行思维。方剂中桑白皮入上焦肺，生姜皮，陈皮入中焦脾胃，大腹皮和茯苓皮利尿入下焦，这是三焦并调的整体治疗思维。
治疗阳水的五个方剂中，都有宣肺的药物，麻黄、羌活、桑白皮。
针灸治疗阳水也是宣肺利水的思路：肺俞、风门宣肺，合谷、偏历疏通上身之水、阴陵泉利尿，面部肿加水沟。
腰部以下肿，主要和脾肾阳虚相关。
经方派用一个真武汤搞定。扶阳镇水之构思，治疗原则为利尿。
内科学中，济生肾气丸加真武汤治疗肾阳虚水肿。桃红四物加五苓散治疗水瘀互结。
针灸也是健脾温肾，温阳利水的原则：脾俞、肾俞、水分、气海、足三里、三阴交、复溜。背腧穴补脾肾，水分，气海在神阙的上下各一寸和一寸半，靠近膀胱，促进排尿，足三里配三阴交，强脾胃，复溜补肾。
仔细分析内科学中使用的11个方剂构成，五苓散中的茯苓、桂枝、泽泻、白术的使用率非常高，阳水加麻黄宣肺，阴水加附子，赤小豆强心和利尿。生姜和大腹皮也是高频率出现，因为姜能发汗，大腹皮利尿。
治疗期间，需要控制盐分摄入。
总之，虽然水肿分两类，七型，十一个方剂，总结而言，把握宣肺发汗治疗阳水，温阳利尿治疗阴水就是最核心的思路。水肿治疗要给水邪两条出路：开鬼门，洁净府（发汗和利尿）。 水肿的三种中医辨证论治方法水肿的三种中医辨证论治方法，备考中医儿科主任的童鞋们快点看过来！以下是医学教育网小编的汇总：
1、风水相搏：
水肿先从眼睑部开始，继而四肢，甚至全身浮肿，来势迅速，颜面为甚，皮肤光亮，按之凹陷即起，尿少或有尿血，伴有发热恶心风，，肢痛，咽喉红肿疼痛，苔薄白，脉浮。 治法：疏风利水。 方药：麻黄连翘赤小豆汤。 湿热内侵：面目浮肿，小便短赤，或有血尿，或伴发热，皮肤疮毒，舌质偏红，苔白腻或黄腻，脉滑数。治法：清热解毒，淡渗利湿。
方药：五味消毒饮合五皮饮医学教育`网搜集整理。
2、肺脾气虚：
肢体浮肿不甚，按之凹陷难起，面色苍白或萎黄，神倦，纳少，便溏，小便短少，自汗，素易，舌淡苔白，脉缓弱。

治法：温脾化湿，医|学教育网搜集整理益气利水。

方药：实脾饮合玉屏风散 .
3、脾肾阳虚：
全身浮肿，以腰腹下肢为甚，按之凹难起。面色白光白，神倦肢冷，大便稀溏或五更泄泻，腰膝冷痛，舌淡胖，苔白，脉沉迟无力。
治法：益肾健脾，温是化水。

方药：真武汤。

水肿中医辩证方法有哪些
核心提示: 水肿极为普遍，分为全身水肿和局部水肿两种，危害性特别的严重，大部分患者会产生心源性水肿以及肾源性水肿的症状 等，导致患者的生活受到了波及，出现水肿的症状后，可采用中医方法进行治疗，患者可采用越婢加术汤加减治疗，利于水肿症状的减轻。

　　生活中特别多见，疾病带来了严重的危害性，全身水肿的患者症状特别的严重，累及到了全身的健康，还会诱发较多的并发症出现，每一位朋友要谨防水肿的发生，普及一些该病的中医治疗方法，中医治疗的效果明显，还可以减少药物产生的副作用。

　　中医治疗水肿疾病，能够取得极为不错的疗效，且能降低水肿的危害性，积极的治疗才可以控制水肿的发展，有利于消肿，起到了较为满意的疗效。

　　1、越婢加术汤，此方剂能起到散风清热、宣肺行水的疗效，药物组成有麻黄、大枣、白术、石膏、甘草、生姜等，方药中的麻黄可以宣散肺气、发汗解表;而生石膏可以解肌清热;另外甘草、生姜、白术、大枣等，能起到健脾化湿的效果，有利于水肿的消除，起到了较为不错的疗效。

　　2、生姜桔梗汤，药物取荆芥、藿香、生姜、茯苓等，需要将生姜以及茯苓放入到锅内进行煎煮，时间控制在15分钟，再将荆芥以及藿香放入到锅内煎煮五分钟时间，取汁之后饮用，患者每天服用本品本次，可有效缓解患者水肿的症状，患者朋友必须要遵医嘱服用。

　　3、实脾饮，该方剂的药物组成有附子、甘草、白术、木香、草果、厚朴、干姜、槟榔等，方药中的附子、干姜、草果等，可以温阳散寒;另外茯苓、白术等能够健脾补气，诸药合用起到了非常不错的疗效，患者朋友在用药过程中还要注意饮食的控制，禁忌过咸的食物。

　　水肿的危害性特别的严重，且会影响到正常的生活，每一位朋友要将水肿警惕起来，一旦发病必须要积极的治疗，朋友们要将水肿了解透彻，病发后需要积极的治疗，且要按时服用治疗治疗方剂，对于患者的护理工作加强起来，避免过度劳累的发生。

升阳化气汤治功能性水肿

功能性水肿又称特发性水肿，是指以水肿为主要表现的一种原因不明的综合征，因其发病原因不明，理化检查无明显异常，临床亦称之为原因不明性水肿。该水肿以中年女性患者为多见，水肿往往局限于两下肢或眼睑等部位，重者可扩展至全身，呈轻度或中度浮肿，有些病人间歇或持续数年，可伴有头晕、乏力、纳差、失眠等症状。应用西药利尿剂水肿可暂时缓解，但缺乏根治的有效方法，给患者造成一定的痛苦。

功能性水肿属中医的水肿范畴，古代医籍有“肿满”、“水病”、“胕肿”记载。中医认为，水肿是由外感和内伤多种原因造成人体肺、脾、肾三脏对水液的宣化和输布功能失调，致使体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿，如清代喻昌《医门法律·水肿》篇曰：“水病以肺脾肾三脏为纲，盖因肺居上焦，为水之上源，有通调水道的作用;脾主中焦，有运化水谷精微和水湿的功能;肾主下焦，职司蒸化开阖，以共同完成水液吸收、运行、排泄的整个过程。”《景岳全书》亦云：“凡水肿一疾，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾;水化于气，故其标在肺;水惟畏土，故其制在脾;今肺虚则气不化津而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”

刘启廷教授指出，中医虽然没有“功能性水肿”这一名称，但根据此类水肿的症状表现，以中年女性多发，尤其是更年期的女性，认为功能性水肿病因病机与一般水肿有别，由脾肾亏虚、气化失常、水液泛溢所致。如《素问·上古天真论》提出：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”女性由于经、孕、产、乳的生理现象，精血暗耗，至更年之时，肾气渐虚，天癸将竭，精血渐亏，处于一种极易发生脏腑气血阴阳失衡的状态。而肾藏精、主水、司二便，为五脏六腑之大主，在调节体内水液平衡方面起着极为重要的作用，如果肾有病，失掉“主水”的功能，难以维持体内水液代谢的平衡，而发生水肿等病症。脾为后天之本，气血生化之源，主水液代谢和气血生化，如《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”若脾失健运，肾气不足，气化失调，水液泛滥，亦发为水肿。证属本虚标实，脾肾阳虚、气化失调为本，水液停留、湿聚肌肤为患，病久可夹杂痰浊、瘀血。治疗当益气健脾，温阳助运，利水消肿。以五苓散方为基础，组成升阳化气汤，治疗女性功能性水肿，疗程短，复发率低。

方药组成：黄芪30克，白术15克，桂枝15克，茯苓30克，猪苓15克，泽泻15克，陈皮15克。

服用方法：上药浸泡2小时，武火煮开，文火再煮30分钟，取汁;加水再煎25～30分钟，取二汁，混匀，分2次早晚温服。

功用：益气温阳，行气化滞，利水消肿。

主治：功能性水肿。

组方依据：功能性水肿是女性常见的一类水肿，患者往往不知病起于何时，病程长短不一，肿势轻重不同，经常反复出现上眼睑、面部及双下肢浮肿，部分患者随月经呈周期性发作，可伴有烦躁、易怒、失眠、头晕、易疲乏等更年期症状，病因为脾肾阳虚，气化功能失调，水泛肌肤，给予益气温阳、健脾助运、利水消肿治疗，可有效缓解水肿症状。药用黄芪补气固表，益气升阳，扶助正气以利逐湿，且可防止过度利尿伤阴耗气;五苓散温阳化气，利湿行水;陈皮辛散温通，行气化滞，气行则水行，以助湿邪祛除。诸药合用，共奏温阳化气、利水消肿之功效。

五苓散出自东汉张仲景的《伤寒论》，由白术、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻五味药物组成，主治“太阳蓄水证”，具有利水渗湿、温阳化气之功能。五味药均有利水作用，其中白术健脾运湿，与茯苓配合，更增强健脾去湿之作用;桂枝温阳以助膀胱气化，气化则水自行;茯苓、猪苓渗湿利水，泽泻性寒泄热、甘淡渗湿，诸药合用，既可淡渗以利水湿，也可健脾以运水湿，气化以行水湿，表里同治，治里为主，以调节水液代谢达消肿之目的。近代研究将五苓散视为和解表里、调节升降、通畅气机、专司水液代谢的和平之剂，传统用于治疗外有表证、内停水湿、头痛发热、烦渴欲饮，或水入即吐、小便不利等证，经当代临床又扩大了新的用途，用于减肥降脂，治疗梅尼埃病、消渴病、黄疸型肝炎、慢性充血性心衰、尿潴留、眩晕、前列腺炎、妊娠后期羊水过多、妊娠高血压及青光眼等疾病。

加减运用：兼有心烦意乱、出汗较多者，加牡丹皮、炒栀子、白芍以清心除烦，敛阴止汗;大便干结者，加大黄以通腑泄热;伴心烦失眠者，加酸枣仁、珍珠母以养心除烦，平肝安神;下肢浮肿较甚者，加木瓜、薏苡仁以健脾渗湿，宣痹通络;湿邪内停兼血瘀不行者，加桃仁、红花等活血化瘀药，使血活瘀化;偏于阳虚兼见肢冷畏寒者，加熟附子以温阳散寒，化气行水;湿重苔腻者，加厚朴以行气导滞，化湿行水。

典型病例

李某某，女，49岁，2012年3月17日初诊。

患者主诉眼睑、双下肢浮肿反复发作、逐渐加重4个月。从2010年出现月经衍期而至、月经量多、经前腹痛腰坠等症状后，每劳累则在月经前一周左右出现感冒症状，月经过后身体疲乏无力。近4个月来反复出现眼睑和双下肢浮肿，自觉面部虚浮木胀，午后足踝处酸乏、皮肤紧绷不适，伴见心烦、多梦、纳呆、便干。一月前做健康查体，肾功、肝功、血常规、尿常规、甲状腺及心肺功能均正常，曾服用西药利尿剂，水肿减轻但出现乏力加重。末次月经3月9日，经量多、色暗、有瘀血块。刻诊见患者形体虚胖，面淡无华，目窠微肿如卧蚕起之状，两足踝轻度凹陷性浮肿，舌质淡，舌体胖、边尖有齿痕及小瘀血点，苔白，脉沉细。

依据舌脉症状，辨证属气虚体质，脾虚则痰湿易阻，气滞不化而留驻局部，又处更年月经紊乱之时，肾精渐亏，气不化水，氺液停聚，变生它病。脾肾失调为本，水液不行、瘀血为患为标。治宜益气温阳，化气行水，利湿消肿，活血散瘀。方用升阳化气汤为基础，倍白术以增加健脾利湿之功，加桃仁、红花以活血化瘀，通络消肿;加木瓜以芳香醒脾化湿。

处方：黄芪30克，白术30克，桂枝15克，茯苓30克，猪苓15克，泽泻15克，陈皮15克，桃仁15克，红花10克，木瓜30克。取药6剂，水煎2次，取汁400毫升，分两次早晚温服。同时嘱其保持心情舒畅，低盐、低脂饮食，可用山药、薏苡仁、赤小豆、黑豆与燕麦片等煮粥作为食疗。

2012年3月23日二诊，患者浮肿现象基本消失，面色红润如常人，自述身轻神爽，体重减轻1公斤，睡眠改善，纳食馨，二便调，查舌质淡，舌边齿痕减轻，舌尖散在紫瘀点，脉细缓。效不更方，继予上方6剂巩固之。其后患者长期食疗，偶有劳累和睡眠不足出现眼睑浮肿，短期内可自行消失，至2014年3月来述已闭经5个月，无明显不适感。

按：对于水肿的治疗，常规以利尿消肿为主，但单纯利尿易伤阴，而通过益气温阳、行气化滞法，使利水不伤阴，祛邪不伤正，可在短期内通过扶助正气，驱邪外出而病愈。

在饮食方面，要注意限制食盐的摄入量，多吃黄豆制品，目前研究证明，黄豆含有类雌激素样作用，可以改善更年期女性内分泌紊乱造成的不适感，山药、薏苡仁、赤小豆三味药物均有健脾、益肾、利水的功效，治疗脾肾亏虚造成的水肿、无力、消瘦、疲乏等，效果也佳。

二妙散、五苓散、猪苓汤、防己黄芪汤、苓桂术甘汤、真武汤、实脾散、萆薢分清饮

二妙散（二妙丸）

【来源】《丹溪心法》

【命名】以功效命名。本方苍术燥湿，黄柏清热，二药相伍，治阴分之湿热，有如鼓应桴之妙，故名二妙散。

【组成与方解】

黄柏----清热燥湿

苍术----苦温燥湿

本方治证均为湿热下注所致。湿热相搏、着于下肢、阻滞经脉、则见足膝灼热红肿疼痛；湿热不攘、筋脉弛缓、则为痿证；如湿热下注前阴、则病带下浑浊、或下部湿疮；小便短黄、舌苔黄腻、皆为湿热之象。故治宜清热燥湿。

方中黄柏苦寒清热、苍术苦温燥湿。二药合用、具有清热燥湿之效、使湿去热清、诸症自除。

【功用】清热燥湿。

【主治】湿热下注所致的下肢痿软无力、或足膝红肿热痛、或湿热带下、或下部湿疮、小便短黄、舌苔黄腻。

【临床运用】

1．用方要点　本方清热燥湿之力较强，非独治疗痿、痹，亦可用于湿热下注之脚气、带下、湿疮等，还适用于、阴囊湿疹、阴道炎等属湿热者。以小便短赤，舌苔黄腻为证治要点。

2．使用注意　本方为清热燥湿之要方，主治湿热相兼或热重于湿，如湿多热少者，不宜使用。

3．随证加减　本方适用于多种湿热下注之证，应按病证的不同，适当加味用之。若湿热痿证，可加豨莶草、木瓜、萆薢等，以祛湿热强筋骨；若湿热脚气，宜加薏苡仁、木瓜、槟榔等，以渗湿降浊；若下部湿疮，可加赤小豆、土茯苓等，以清湿热，解疮毒。

4．现代运用本方现代主要用于治疗下肢丹毒、结节性红斑、慢性湿疹、皮炎等下肢皮肤病、风湿性、类风湿性、性关节炎、慢性前列腺炎、犁状肌综合征等病症。

19.3利水渗湿剂

利水渗湿剂，适用于水湿壅盛所致的癃闭、淋浊、水肿、泄泻等证。本类方剂以利尿为主要手段，使湿邪自小便排泄，故常以利水渗湿药如茯苓、泽泻、猪苓、车前子、滑石等为主组成。水湿内停每影响气之运行，若见胸腹胀满，常需配伍行气药，如陈皮、厚朴、木香、大腹皮等同用，不仅可以行气除胀，还可增强利水渗湿之功。代表方如五苓散、防己黄芪汤等。

五苓散

【来源】（《伤寒论》）

【命名】本方五味药组成，以“令”水行，故名五苓散。

【组成与方解】

泽泻----利水渗湿 君

猪苓、茯苓-----增强利水之功臣

白术-----补气健脾，运化水湿佐

桂枝-----外解太阳之表，又内助膀胱气化佐

《伤寒论》原用本方治太阳表邪未解、内传太阳膀胱腑、致膀胱气化不利、水蓄下焦、而成太阳经腑同病。外有表邪、故见头痛、发热、脉浮；膀胱气化失常、故小便不利而为蓄水证；水蓄下焦、气不化津、水津不布、故烦渴欲饮；水气内停、饮入之水、不得输布、故水入即吐、而成“水逆证”。总之、皆由膀胱蓄水过甚所致。治之之法当急利其小便、兼以化气解表。

方中重用泽泻为主药、直达膀胱、渗湿利水；辅以茯苓、猪苓之淡渗、增强利水蠲饮之功；佐以白术健脾以助运化水湿之力；更佐桂枝、一则外解太阳之表、一则温化膀胱之气。五药合方、则水行气化、表解脾健、而蓄水停饮之证可除。至于水肿、泄泻、霍乱、痰饮诸病、由于脾虚不运、水湿泛溢所致者、本方既可利水渗湿、又能健脾化湿、故一并治之

【功用】利水渗湿、温阳化气。

【主治】①外有表证、内停水湿。症见头痛发热、烦渴欲饮、或水入即吐、小便不利、舌苔白脉浮；②水湿内停　水肿、泄泻、小便不利、以及霍乱吐泻等证；③痰饮　脐下动悸、吐涎沫而头眩、或短气而咳者。

【临床运用】

1．用方要点　本方所治诸证，均以小便不利，舌苔白，脉浮或缓为证治要点。

2．使用注意　本方为温阳化气利水之剂，故病属湿热者忌用。无表证者则不需取汗。

3．随证加减　水肿表证明显者，可与越婢汤合用；水湿壅盛者可与五皮散合用。黄疸，湿盛小便短少者，可加茵陈、名茵陈五苓散。脾胃湿盛，脘腹胀满，泄泻者，可与平胃散合用，胃苓汤。若湿盛兼有热象者，可去桂枝，方名四苓散。

4．现代运用本方现代常于治疗急性肾炎、尿潴留、水肿和组织器官积液、泌尿系结石和泌尿生殖系感染、美尼尔氏综合征、胃肠炎、泄泻和呕吐、眼病、妊娠高血压综合征及自汗、盗汗等病证。

【思考题】

1.本方是治膀胱气化不利之水湿内停证（蓄水证），为何也可治疗泻泄？

“湿盛则泄泻”　“利小便而实大便”

2.辨证要点：

（1）五苓散与白虎汤均有烦渴，如何辨证？

五苓散　　　　　　　　　　　　　　　　　白虎汤

太阳腑证，膀胱气化不行，　　　　　　　　　　阳明经证，热盛伤津。

津液不能上承而口渴。

表证未罢　　　　　　　　　　　　　　　　　　表证已罢

脉象浮数　　　　　　　　　　　　　　　　　　脉洪大或滑数

有蓄水见证　　　　　　　　　　　　　　　　　无蓄水见证

（2）五苓散与小青龙汤皆有表证，内有饮停，也有口渴，小便不利症状，如何区别？

五苓散　　　　　　　　　　　　　　　　　小青龙汤

水停膀胱　　　　　　　　　　　　　　　　　饮留于肺

口渴、小便不利为必然症　　　　　　　　　口渴、小便不利为或然症

多有汗出　　　　　　　　　　　　　　　　无汗

猪苓汤

【来源】《伤寒论》

【命名】根据主要药物。

【组成与方解】

二苓、泽泻――渗利小便

滑石――清热通淋

阿胶――滋阴润燥

本方原治伤寒之邪，传入阳明或少阴，化而为热，与水相搏，以致水热互结，邪热伤阴而致小便不利。水热相搏，水气不化，津液不升，兼热邪伤阴，所以口渴欲饮；水气不从小便出而反渗于大肠，故而下利；水气上逆于肺，则为咳逆；中攻于胃，则为呕吐，阴虚邪热上扰，则心烦不寐。治之之法，当须利其小便，佐以清热养阴。故方以二苓、泽泻渗利小便，滑石清热通淋，阿胶滋阴润燥。五药合方，利水而不伤阴，滋阴而不敛邪，使水气去，邪热清，阴液复，诸症自除。但总以渗利为主，清热养阴为辅。

【功用】利水清热养阴。

【主治】水热互结伤阴证。发热，小便不利，口渴欲饮，或见心烦不寐，或兼有咳嗽，呕恶，下利，舌红，脉细数。

【临床运用】

1．用方要点　本方以利水为主，兼以清热养阴。以小便不利，口渴，身热，舌红，脉细数为证治要点。

2．使用注意　内热盛，阴津大亏者忌用。

3．随证加减　本方亦可用于热淋、血淋而兼阴虚者。若治热淋，宜加栀子、车前子以清热利水通淋；血淋者，宜加白茅根、大蓟、小蓟以凉血止血。

4．现代应用本方现代主要用于治疗慢性肾炎、糖尿病性肾炎、慢性肾盂肾炎、小儿肾炎、肾积水、肝硬化腹水、急性膀胱炎、前列腺增生性尿潴留、产后尿潴留、尿道综合征、流行性出血热休克期等疾病。

防己黄芪汤

【本源】《金匮要略》

【命名】以方中君药来命名。

【组成与方解】

防已-----祛风行水 君

黄芪-----益气固表，行水消肿 　　

白术-----补气健脾，助脾运化臣

甘草-----培土和中，调和诸药使

生姜、大枣-----调和营卫

本方所治风水、风湿、乃表气不固、外受风邪、水湿郁于经络之证。脉浮为风邪在表；身重是湿在经络；汗出恶风为卫虚不固；水湿内停、乃脾虚不运所致风邪在表、自当解外、外不解则邪不去、而湿不消；欲解其外、卫又不固。当此之时、非但不可过发其汗、且须益气固表。故方中重用黄芪补气固表、行水消肿；防已祛风行水、与黄芪相配、补气利水增强、且利而不伤正，为主药；臣以白术健脾胜湿、与黄芪相配、益气固表之力更大；使以甘草培土和药、生姜、大枣调和营卫。药共六味、相得益彰、表虚得固、风邪得除、脾气健运、水道通利、则表虚水肿、风湿之证自愈。

【功用】益气祛风、健脾利水。

【主治】风水或风湿。症见汗出恶风、身重、小便不利、舌淡苔白、脉浮。

【临床运用】

1．用方要点　本方为治疗风水、风湿属表虚证的常方剂。以汗出恶风，小便不利，苔白脉浮为证治要点。

2．使用注意　水湿壅盛，汗不出者，虽有脉浮恶风，亦非本方所宜。

3．随证加减　若兼腹痛者，为肝脾不和，宜加白芍以柔肝理脾；喘者，为肺气不宣，宜加麻黄少许以宣肺散邪；水湿偏盛，腰膝肿者，宜加茯苓、泽泻以利水消肿；冲气上逆者，宜加桂枝以温中降冲

4．现代运用　适用于慢性肾小球肾炎、心脏性水肿、风湿性关节炎等属表虚湿盛者，

【本方重点】　

1.治疗本方应注意固表与散邪的关系。

本方主治表虚邪实，表虚当补，邪实当散。然补之不当，邪气反实；散之不当（太过），表气益虚。因此，必须权衡虚实之轻重缓急，正当配伍，务使固表不留邪，散邪不伤正。

2.发汗的速度与力度。

风湿在肌表，法当汗解，但湿为阴邪，其性重滞，需微微发汗，不可大发其汗，尤其是此为表虚证，更当审慎。故应注意服药方法及药后调护。

19.4温化水湿

温化水湿剂，适用于阳虚气不化水，水湿内停或寒从湿化所致的病证，如阴水、痰饮、淋浊、寒湿脚气等。脾主运化，肾司二便。脾肾阳虚，气化功能不足，不仅水道不能通畅，每致水湿停聚，且病湿亦易从寒化。故临床除常见小便不利，或癃闭，淋浊，水肿、泄泻等外，每有手足不温，口不渴，舌淡苔白，脉沉弦或沉迟，沉细等症状。所以，本类方剂常以温阳健脾药如干姜、附子、肉桂、苍术、白术等为主，根据小便不利的程度、配伍利水渗湿药如茯苓，猪苓、泽泻、车前子、滑石，苡仁等组成。但须注意，除二苓外，利水渗湿药性多偏寒，配伍时要根据阳虚气寒的程度决定用量，务使全方总的性质偏温，否则虽暂可起到利水作用，病终不除，甚至由于气化不利，虽用大剂利水，效果甚微。水阻气机而见胸腹胀满者，宜配伍行气药如陈皮、木香、大腹皮甚至槟榔，青皮等。久病气虚者，可酌情少量配伍补气之品。此外，温阳健脾药多辛热温燥、而阳虚气寒导致水湿停聚时，往往真阴也不足，所以在大量运用温阳健脾药时，常宜适当配伍白芍、木瓜、五味子等酸敛之品，以防辛热，渗利伤阴。代表方剂如实脾散。

苓桂术甘汤

【来源】《伤寒论》

【命名】

【组成与方解】

茯苓――健脾渗湿　　　　　　　　　　　　君　

桂枝――温阳化气，配合茯苓以温化水饮　　臣

白术――补益脾气，且助茯苓运化水湿　　　佐

炙甘草――调和诸药，健脾益气　　　　　　使

本方证治是因中焦阳虚，脾失健运，气不化水，聚湿而成。水饮停于胸胁，则胸胁胀满；上凌心肺则心悸，短气而咳；饮阻于中，清阳不升，则目眩头晕；脉弦滑或沉紧，均属水饮之证。治之之法，《金匮要略》明确提出：“病痰饮者，当以温药和之”，“短气有微饮，当从小便去之”。本方即从温化渗湿立法。故以茯苓为君药，健脾并渗利水湿；臣以桂枝温阳化气，配合茯苓以温化水饮；佐以白术补益脾气，且助茯苓运化水湿；使以炙甘草调和诸药，配合茯苓、白术兼能补脾，配合桂枝以甘温补阳。四药合用，共奏健脾渗湿，温化痰饮之功。

【功用】健脾渗湿，温化痰饮。

【主治】痰饮。胸胁胀满，眩晕心悸，短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧。

【临床运用】　

1．用方要点　本方为治疗痰饮病的重要方剂。以胸胁支满，目眩心悸，舌苔白滑为证治要点。

2．使用注意　本方药性偏温，且利小便，故痰饮化热及阴虚之人忌用。

3．随证加减　若咳嗽痰多者，加半夏、陈皮以燥湿化痰；心下痞，腹中有水声，可加枳实以快气行水。

4．现代应用　本方现代主要用于心力衰竭，心肌病，慢性支气管炎，支气管，结核性胸膜炎，心源性或慢性肾小球肾炎所致的水肿，耳源性眩晕症，痹证，带下等疾病。

真武汤【来源】《伤寒论》

【命名】

【组成与方解】

附子――温壮肾阳，以化气行水　　　　　君

白术――健脾燥湿，扶土以制水泛　　　　臣

茯苓――利水健脾　　　　　　　　　　　臣

生姜――辛温，温中散水，走而不守　　　佐

白芍――利小便，益阴柔肝，敛阴舒筋　　佐

本方所主病证，主要是肾阳虚衰，寒水不化为患。方中首以大辛大热之附子为君，温壮肾阳，以化气行水，亦即“益火之原以消阴翳”之意。然主水在肾，制水在脾，脾恶湿，得阳则运，故又以苦甘性温之白术健脾燥湿，扶土以制水泛，合附子温阳健脾以助运化。寒水既停，则当渗利以去之，故更配甘淡渗湿之茯苓，利水健脾，与白术相合，则健脾利水之力益著。生姜辛温，温中散水，走而不守，既可助附子温化寒水，又助苓、术健运行水。三药各擅其长，合收培土制水之功，共为臣药。君臣相配，脾肾并治，可使肾阳复，脾运健，气化行，水道利，则既停之水可除，未停之湿不聚，自无寒水之患。佐以苦酸微寒之白芍利小便，益阴敛阴，与附子同用，破阴结而布阳和，使邪水去而真阴不伤。综观全方，于温阳健脾利水药中少佐酸敛护阴之品，温阳利水不伤阴，益阴护阴不碍邪，有阴阳兼及之妙，合为温肾散寒，健脾利水之剂。

【功用】温阳利水。

【主治】（1）脾肾阳虚，水气内停。小便不利，四肢沉重疼痛，恶寒，腹痛下利，或肢体水肿，苔白不渴，脉沉；（2）太阳病。发汗，汗出不解，其仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地。

【临床运用】

1．用方要点　本方为温阳利水的著名方剂。以小便不利，肢体沉重或浮肿，苔白脉沉为证治要点。

2．使用注意　本方药性偏温，阴虚者忌用。

3．随证加减　若咳者，加干姜、细辛、五味子以温肺化饮；腹泻较重者，可去白芍之寒，加干姜、益智仁以温中止泻；呕者，可加吴茱萸、半夏以温胃止呕。

4．现代应用　本方现代主要用于治疗慢性肾小球肾炎、心源性水肿、甲状腺功能低下、慢性支气管炎、慢性肠炎、肠结核、美尼尔氏综合征等。

实脾散（《济生方》）

【方义分析】

附子-----温肾阳，温阳化气以行水君

干姜----温脾阳，助脾运化以制水

白茯苓、白术----健脾燥湿，渗湿利水臣

木瓜----芳香醒脾化湿佐

厚朴、木香、大腹子、草果仁----行气导滞，化湿行水

生姜、大枣----调和脾胃，散湿制水

炙甘草----调和诸药 使

本方所治之证、是谓阴水、缘于脾肾阳虚、阳不化水、水气内停所致。水属阴邪、其性下趋、故水肿、腰以下肿甚；脾主四肢、阳气不能温养四肢、故手足不温；水阻气机、故胸腹胀满；口不渴、大便溏、舌淡苔腻、脉沉迟或细、皆脾虚湿胜之象。治宜温阳健脾、行气利水。方中以附子、干姜为主、温养脾肾、扶阳抑阴；茯苓、白术健脾燥湿、渗湿利水。为臣药。木瓜芳香醒脾化湿，厚朴、木香、大腹皮、草果下气导滞、化湿利水；生姜、大枣调和脾胃，益脾温中，散湿制水共为佐药；使以甘草、调和诸药。诸药同用、温脾暖肾、行气利水。然温补脾土之功偏著确有脾实则水治之效、故得“实脾”之名。

【功用】温阳健脾、行气利水。

【主治】阳虚水肿。症见半身以下肿甚、胸腹胀满、身重食少、手足不温、口中不渴、小便短少、大便溏薄、舌淡苔腻、脉沉迟或沉细。

【临床运用】

1．用方要点　本方为治疗阴水的主要方剂。以身半以上肿甚，胸腹胀满，舌淡苔腻，脉沉迟为证治要点。

2．使用注意　本方药性偏温，若各种水肿、腹水属阴虚者忌用。

3．随证加减　若小便不利，水肿甚者，可加猪苓、泽泻以增强利水消肿之效；大便溏泻者，以大腹皮易大腹子；大便秘结者，可加牵牛子以通利二便。

4．现代运用　本主现代主要用于治疗慢性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、心源性水肿、渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、下肢浮肿、维生素B1缺乏症

16.5祛湿化浊剂 萆薢分清饮

【来源】《丹溪心法》

【命名】根据主要药物与功用命名。

【组成与方解】　

萆薢――利湿，分清化浊　　　　　　　　君

益智仁――温肾阳，缩小便　　　　　　　臣

乌药――温肾化气　　　　　　　　　　　臣

石菖蒲――化浊利窍　　　　　　　　　　佐

茯苓、甘草――增强利湿分清之力

少许食盐――咸以入肾　　　　　　　　　使

本方所治膏淋、白浊，是由阳虚湿浊下注所致。肾气虚弱，一则不能固摄，以致小便频数，二则不能分清泄浊，以致小便混浊不清。治宜温肾利湿，分清化浊。方中川萆薢利湿，分清化浊，为君药；益智仁温肾阳，缩小便，为臣药；乌药温肾化气，石菖蒲化浊利窍，共为佐药；一方加茯苓、甘草以增强利湿分清之力；使以少许食盐，咸以入肾。各药合用，有温肾利湿，分清化浊之效。汪昂《医方集解》云：“此手足少阴足厥阴阳明药也。萆薢能泄阳明厥阴湿热，去浊而分清。乌药能疏邪逆诸气，逐寒而温肾。益智脾药，兼入心肾，固肾气而散结。石菖蒲开九窍而通心。甘草梢达茎中而止痛。诸药相伍，使湿热去而心肾通，气化行而淋浊止。

【功用】温肾利湿，分清化浊。

【主治】膏淋、白浊。小便频数，混浊不清，白如米泔，稠如膏糊。

【临床运用】

1．用方要点　本方主治寒湿白浊。以小便混浊而频数，舌淡苔白，脉沉为证治要点。

2．使用注意　本方性偏温，对于湿热白浊，则非本方所宜。

3．随证加减　若兼寒腹痛者，可加肉桂、盐茴以温中祛寒；久病气虚者，可加黄芪、白术以益气祛湿；腰痠神疲者，可加人参、鹿角胶等以补肾气。

4．现代应用　本方现代主要用于治疗乳糜尿、尿道综合征、慢性前列腺炎、妇女带下病等。 你经常的水肿，您平时可以服用去水肿的茶水。冬瓜是排水利尿消肿的食物，可以喝荷叶泡的茶水，达到去水肿的作用，尽量在晚上睡前少喝水。常用方剂如猪苓汤，知柏地黄汤如牛膝、车前子，或六味地黄加渗利剂等。分利湿热：周身浮肿，皮肤绷急光亮，伴湿热弥漫三焦之症，头身困重，胸脘痞闷，烦热口渴。

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