肺系 第一节 感冒

感 冒

【概说】

一、概念：

感冒是感受触冒风邪，邪犯卫表所致的外感疾病。临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒发热、全身不适为特征。

（一）病名释义：感——感受, 冒——触冒。即感受触冒外界风邪而发病。

（二）临床特征：以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒发热、全身不适为特征。

（三）发病季节：一般感冒四时皆有，尤以冬春两季为多。

（四）称谓较多：伤风，冒风，冒寒；重伤风，小伤寒，时行感冒。

伤风——感冒中症情较轻，多为感受当令之气者，或称冒风。其中因感寒所致者又叫冒寒。

重伤风——感冒中症情较重，多为感受非时之邪者。其中因风寒致病之重者，又称为小伤寒。（以示不同于六经传变之伤寒。）

时行感冒——感受时行病毒，有较强的传染性，并可引起广泛流行者。

（五）病症特点：*病邪少有传变，*时行感冒或老幼病弱，或原有某些肺系慢性疾患，病邪由表入里，可引起某些合并症或继发病。

二、沿革：

（一）《内经》中即已有外感风邪引起感冒的记载。

《素问·太阴阳明》篇说：“伤于风者，上先受之。”

《素问·骨空论》说：“风从外入，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒。”

《素问·风论》：“风之伤人也，或为寒热。”

指出感冒的致病因素在于风邪，主症以寒热、头痛、身痛为主症。

（二）《伤寒论》认识到感冒有中风、伤寒之别。

将感冒轻症曰伤风，重症称小伤寒，并提出不同的治法：太阳中风——桂枝汤证；太阳伤寒——麻黄汤证。

（三）《诸病源候论》起，又倡“时行之邪”致病之说。

《诸病源候论·时气病诸候》指出：“夫时气病者，此皆因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生，病者多相染易”。 并指出“时行病者，是春时应暖而反寒，夏时应热而反冷，秋时应凉而反热，冬时应寒而反温，非其时而有其气。是以一岁之中，病无长少，率相似者，此则时行之气也。”

明确说明时行感冒有较强的传染性。

（四）宋元以后，医家提出了“感冒”病名，确立了治疗大法，对虚体感冒补充了扶正达邪的原则。

感冒病名则出自北宋《仁斋直指方》，该书倡用参苏饮治疗：“感冒风邪，发热头痛，咳嗽声重，涕唾稠粘。”

元《丹溪心法·伤风》指出病位在肺，治疗大法——“宜辛温或辛凉之剂散之。”

至明清，多将感冒与伤风互称；并对虚人感冒有进一步的认识，提出扶正达邪的治疗原则。《医学心悟·论汗法》：“凡一切阳虚者，皆宜补中发汗，一切阴虚者，皆宜养阴发汗。”

三、讨论范围：

以普通感冒（伤风）、流行性感冒（时行感冒）及其他病毒、细菌感染所引起的上呼吸道感染而表现感冒证候者，皆可参照本篇内容进行辨证论治。

【病因病机】

一、病因：外感六淫，时行病毒而致病。

（一）风为主因：

六淫是指风、寒、暑、湿、燥、火六种邪气。

风为六淫之首，流动于四时之中。故外感为病，常以风为先导。

风性轻扬，为病多犯上焦—— “伤于风者，上先受之。”

(二)邪有兼夹：

风与寒合（多见于深秋冬令寒冷季节）---风寒证；风与热合（多见于春夏温暖之时）---风热证；夏秋之交，暑湿当令，多表现为风暑夹湿证候；秋季气候干燥，常见风燥相合。

（三）时行疫毒伤人：

若时行病毒伤人，则发病快，病情重而多变，往往相互传染，造成广泛的流行，且不限于季节性。

如《诸病源候论·时气诸候》：“夫时气病者，此皆因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生，病者多相染。”

二、病机

（一）卫外功能减弱，外邪乘袭致病（发病学）：

是否发病 关键在于卫气之强弱；----“正气存内，邪不可干。”

同时与感邪的轻重有关。

一般有以下几种情况：

①气候突变，六淫肆虐：外界环境变化，乍寒乍暖，冷热失常，六淫病邪猖獗，或如南人北迁，气候不适应，人体未能应变，卫外之气失于调节应变，即可受邪发病。若属时行病毒为患，多造成广泛流行。

②生活起居不当，寒温失调：自身如更衣脱帽，贪凉露宿，电扇空调，冒风淋雨，或过度疲劳，以致肌腠不密，营卫失和，外邪乘袭。

③过度劳累，耗伤体力：正气耗损，肌腠不密，卫外不固，，感受外邪。

④体质偏弱，内外因相引发病：体质不强，正气虚弱，卫表不固，稍有不慎，即易感邪。如阳气虚者易受风寒，阴虚者易受燥热。临床上称之为体虚感冒。

肺有宿邪，易受新感：肺经素有痰热，或痰湿内蕴，肺卫调节功能低下，则每易感受外邪，内外相引而发病。临床上可见内热外寒--寒包火等错杂证候。

（二）病邪侵犯肺卫，而以卫表不和为主（病位）：

肺 主气，司呼吸，喉为其系，开窍于鼻

主皮毛，职司卫外

外邪侵犯肺卫的途径有二：或从口鼻而入，或从皮毛内侵。

因病邪在外、在表，故尤以卫表不和为主。

（三）病理属性有寒热两大类别：

四时六气病邪不同，风为主因，风与火、热、燥相合多发为风热；风与寒相合发为风寒。

（四）病理变化

感受风寒湿邪——风寒束表，皮毛闭塞，邪郁于肺，肺气失宣；

感受风热暑燥——风热犯表，皮毛疏泄不畅，邪热犯肺，肺失清肃；

如挟有时行疫毒——传变迅速，病情多重，或变生它病。

三、预后转归

一般感冒病邪轻浅，预后多良好，病程较短而易愈；老年、婴幼儿、体弱患者以及时感重症，可有传变，或同时夹杂其它疾病。

感冒病因病机示意如下：

【诊查要点】

一、诊断依据

（一）初起以卫表及鼻咽症状为主，可见恶风或恶寒、鼻塞、流涕、多嚏、咽痒、咽痛、周身酸楚不适等，或有发热。由于风邪兼夹病邪的不同，还可见胸闷、恶心、脘痞、纳呆、便溏、咽干、少痰等症。

（二）时行感冒多呈流行性，在同一时期发病人数剧增，且病症相似，多突然起病，恶寒、发热（多为高热）、周身酸痛、疲乏无力，病情一般较普通感冒为重。

（三）病程一般3~7日，普通感冒一般不传变，时行感冒少数可传变入里，变生他病。

（四）四季皆可发病，而以冬、春两季为多。

二、病证鉴别

（一）感冒与某些温病早期的鉴别

（二）普通感冒与时行感冒的区别

普通感冒病情较轻，全身症状不重，初起一般多见鼻塞、流涕、喷嚏、声重、恶风，继则发热、咳嗽、咽痒或痛、头痛、身楚不适等；少有传变；在气候变化时发病率可以升高，但显散发性，无明显流行特点。

时行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，常突然恶寒，甚则寒战、高热、周身酸痛；可以发生传变，化热入里，继发或合并它病；具有广泛的传染、流行性。

三、相关检查

（一）血象：病毒性感染见白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。

（二）胸部X线检查：X线胸片显示血管阴影增多，但无肺浸润阴影（急性病毒性支气管炎），或双肺弥漫性、结节性阴影（流感病毒肺炎）。

（三）病毒和病毒抗原的测定。

【辨证论治】

一、 辨证要点——邪在肺卫，辨证属表实证

（一）区分风寒与风热

（二）辨不同兼邪

二、治疗要点——解表达邪

治疗遵循“其在皮者，汗而发之”之义，采取解表达邪的原则。风寒治以辛温发汗，风热治以辛凉解暑，暑湿杂感者又当清暑祛湿解表。虚体感邪则应扶正与解表并施。

三、证治分类：

（一）风寒束表证：

1．症状

主症：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼

兼症：鼻塞流涕，咽痒咳嗽痰薄色白

苔脉：舌苔薄白而润，脉浮或浮紧

2．证机概要：风寒外束，卫阳被郁，腠理内闭，肺气不宣。

3．治法：辛温解表

4．代表方： 荆防达表汤（《时氏处方》）或荆防败毒散（《外科理例》）加减。两方均为辛温解表剂。

两方比较：前方用荆芥、防风、苏叶、生姜、葱头等疏风散寒，配以橘红、杏仁、赤苓宣通肺气，用于风寒感冒轻症；

5．常用药： 荆芥、防风、苏叶、豆豉、葱白、生姜——解表散寒；

杏仁、前胡、桔梗、甘草、橘红——宣通肺气。

6． 加减：

￥表寒重——头痛、身痛、憎寒、发热、无汗者，配麻黄、桂枝以增强发表散寒之功用（麻黄汤意）；

￥表湿较重——肢体酸痛，头重头胀，身热不扬者，加羌活、独活祛风除湿，或用羌活胜湿汤加减；

￥湿邪蕴中，脘痞、食少、或有便溏、苔白腻者，加苍术、厚朴、半夏化湿和中；或用藿香正气散加减，本方为感冒（胃肠型）的一张主方，适用，有效。

（二）风热犯表证

1．症状：

主症：身热，微恶风，汗泄不畅，头昏胀痛，目胀面赤

兼症：咳痰粘黄，咽痛口干，鼻流浊涕

苔脉：舌苔薄白微黄，脉浮数

2．证机概要：风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，肺失清肃。　

3．治法：辛凉解表

4．代表方：银翘散、葱豉桔梗汤加减。两方均有辛凉解表，轻宣肺气功能。但前者长于清热解毒，后者重在清宣解表。

5．常用药：

银花、连翘、黑山栀、豆豉、薄荷、荆芥——辛凉解表，疏风清热；

竹叶、芦根——清热生津；

牛蒡子、桔梗、甘草——宣利肺气，化痰利咽。

6．加减：

￥咽喉红肿疼痛酌配一枝黄花、土牛膝、元参解毒利咽；可另用冰硼散、西瓜霜、锡类散等吹喉。

￥时行热毒症状明显，配大青叶（板兰根）、蒲公英、蚤休（草河车、重楼、七叶一枝花）等清热解毒；

￥若肺热素盛，风寒外束，热为寒遏，烦热恶寒，少汗，咳逆气急，痰稠，声哑，可用石膏、麻黄以清宣肺热。

￥如风热化燥伤津，或秋令感受温燥致病，伴有咳呛痰少，口、咽唇、鼻干燥，苔薄质红少津等燥象者，可酌配南沙参，天花粉、梨皮清肺润燥，不宜再伍辛温之品。

（三）暑湿伤表证

1． 症状：

主症：夏令感邪，身热汗少，微恶风，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛

兼症：心烦口渴，小便短赤，口粘，渴不多饮，胸闷脘痞，泛恶

苔脉：舌苔薄黄而腻，脉濡数。

2．证机概要：暑湿伤表，表卫不和，肺气不清。

3．治法：清暑祛湿解表

4．代表方：新加香薷饮加减。本方功能清暑化湿解表。用于夏月暑湿感冒，身热心烦、有汗不畅、胸闷等症。

5．常用药：银花、连翘、鲜荷叶、鲜芦根——清暑解热；香薷——发汗解表；

厚朴、扁豆——化湿和中。

6．加减：

￥暑热偏盛，热盛烦渴，加黄连、山栀、黄芩、青蒿、荷叶、芦根以清暑泄热。

￥里湿偏重，口中粘腻、胸闷脘痞、泛恶、腹胀、便溏，加藿香、苍术、白蔻仁、法夏、陈皮和中化湿。（藿香正气散）

￥小便短赤，加六一散、碧玉散、赤茯苓以清热利湿。

附：虚体感冒：

一、感冒特点：素体亏虚，卫外不固，反复感邪，缠绵难愈。

二、机理：

气虚感冒：卫气不固，外邪乘袭，气虚托送无力，邪不易解。

阴虚感冒：阴津素亏，外邪乘袭，津液不能作汗达邪（多为风热）。

三、治疗原则：当扶正达邪，在疏散药中酌加补正之品。

治疗不可过于辛散，单纯祛邪，强发其汗，耗气伤津，重伤正气。

四、证治分类：

（一）气虚感冒

1．症状： 恶寒较甚，发热，无汗，头痛身楚，咳嗽，痰白；咯痰无力，平素神疲体弱，气短懒言，反复易感；舌淡苔白，脉浮而无力。

2．证机概要：素体气虚，卫外不固，风邪乘袭。

3．治法：益气解表

4．代表方：参苏饮加减。本方益气解表，化痰止咳。治气虚外感风寒，内有痰湿，憎寒发热，无汗，头痛，咳嗽，气短，脉弱等症。

5．常用药：党参、甘草、茯苓——补气扶正以祛邪；

苏叶、葛根、前胡——疏风解表；

半夏、陈皮、枳壳、桔梗——宣肺化痰止咳。

6．加减：

若表虚自汗，易伤风邪者，可常服玉屏风散以益气固表，以防感冒，有良好效果。

若见恶寒重，发热轻，四肢欠温，语音低微，舌质淡胖，脉沉细无力，为阳虚外感，当助阳解表，用再造散加减。药用党参、黄芪、桂枝、附子、炙甘草温阳益气；细辛、防风、羌活解表散寒。

　　（二）阴虚感冒

1．症状：身热，微恶风寒，少汗，干咳少痰；头昏，心烦，口干；舌红少苔，脉细数。

2．证机概要：阴亏津少，外受风热，表卫失和。

3．治法：滋阴解表

4．代表方：加减葳蕤汤化裁。本方滋阴解表，治疗阴虚感冒，头痛身热，微恶风寒，汗少，咳嗽咽干，舌红，脉数等症。

5．常用药：

玉竹——滋阴，以资汗源；甘草、大枣——甘润和中；

豆豉、薄荷、葱白、桔梗——疏表散邪；白薇——清热和阴。

6．加减：阴伤较重，口渴咽干明显，加沙参、麦冬以养阴生津。

【预防调护】

一、防止感受外邪：生活上应慎起居，适寒温，在冬春之际尤当注意防寒保暖，盛夏亦不可贪凉露宿。注意锻炼，增强体质，以御外邪。在流行季节，应尽量少去人口密集的公共场所，防止交叉感染。室内可用食醋熏蒸法，作空气消毒，以预防传染。

二、注意服药要求：汤剂不宜久煎；趁温热服，服后避风覆被取汗，或进热粥、米汤以助药力。出汗后尤应避风，以防复感。

三、加强观察护理：注意体温、出汗、脉搏、神志等情况的观察，对时感重症及老年、婴幼儿、体虚者，更须加强观察，注意病情变化。得汗脉静身凉为病邪外达之象；无汗是邪尚未祛；汗出后热虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起——邪未尽或可能复燃或传变。

【结语】

一、临床特征：感冒是以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒发热，全身不适为主症。

二、病因病机：病因--外感因六淫、时行病毒，以风邪为主；

病机--邪犯肺卫，卫表不和为主；

是否发病与卫外功能的强弱有关。

三、辨治原则：属于表实，区别风寒、风热和暑湿兼夹之证。治疗以解表发汗为主。风寒宜于辛温，风热须用辛凉，暑湿则应清暑祛湿。体虚感邪，又当扶正达邪。

【临证要点】：

一、临床当辨清病邪之性质：掌握辨证要点，分清风寒、风热。

风寒误用辛凉，汗不易出，病邪难以外达，反致不能速解，甚或发生变证；风热误用辛温，则有助热燥液动血之弊，或引起传变。除虚体感冒兼顾扶正补虚外，一般均忌用补敛之品；以免留邪。

二、寒热二证不显者，可予辛平轻剂：感冒轻证，或初起偏寒偏热俱不明显，仅稍有恶风，微热、头胀、鼻塞者，可用辛平解表法，用桑叶、薄荷、防风、荆芥等微辛轻清透邪。咽痒咳嗽者，酌配前胡、牛蒡、贝母、橘红、桔梗、甘草等清宣肺气。

三、寒热杂见者当温凉合用：风寒外感，表尚未解，内郁化热：或肺有蕴热，复感风寒之证，可取温清并施，辛温与辛凉合用之法，解表清里，宣肺清热。并须根据寒热的主次及其演变，适当配伍，如麻杏石甘汤、大青龙汤，即属此类方剂。

四、对有并发症和夹杂症者应适当兼顾：感冒病在卫表，一般无传变。但老人、婴幼、体弱或感受时邪较重者，可见化热入里犯肺，逆传心包(如并发肺炎，流感的肺炎型、中毒型)的传变过程，当以温病辨治原则处理。原有宿疾，再加新感，当据其标本主次，适当兼顾。小儿感冒易夹惊夹食。夹惊者酌配钩藤、薄荷、蝉衣、僵蚕、石决明等熄风止痉；夹食者加神曲、山楂、莱菔子、谷麦芽等消导之品。

五、虚体感冒当在解表药中酌加扶正之品：虚体感冒正气已虚，虽感外邪，也不宜过于表散。若单纯祛邪，强发其汗，更加伤害正气，甚至汗出致脱。应扶正祛邪，在疏散药中酌加扶正之品以达邪。

六、一般而言，感冒属轻浅之疾，只要能及时而恰当地治疗，可以较快痊愈。但对老年、婴幼、体弱患者及时感重证，必须加以重视，防止发生传变，或夹杂其他疾病。此外，病情之长短与感邪的轻重和正气强弱有关。风寒易随汗解：风热得汗，未必即愈，须热清方解；暑湿感冒每多缠绵；而虚体感冒则可迁延或易复感。

【复习思考题】

一、鉴别感冒风寒和风热证的重点是什么？其病理变化有何不同？

二、暑湿感冒常见临床表现是什么？如何进行治疗？

三、虚体感冒临床常见哪些证型？应采取什么治疗方法？常用方剂有哪些？