山东济宁郭建：阴道灼热感半年案
姓名：刘某 女 74岁 初诊：2021-10-21
主诉：阴道灼热感半年，加重一月
现病史：患者半年前，开始出现阴道中灼热感，重时难以入睡，徐州妇幼保健院诊为“老年性阴道炎”，给其“宫炎平滴丸”、“妇康栓”等治疗无明显疗效；徐州医科大学附院亦诊为“老年性阴道炎”，给其“甲硝唑”、“洛美沙星”等口服，并给其“苦参、蛇床子、地肤子、雪莲”等水煎外洗，病情仍无明显好转。半年来辗转多家医疗机妇科就诊，收效甚微，疑为不治之证，故非常焦虑。
刻下症：阴道烧灼感，并伴有小便灼热，白天时常口渴多饮，并伴有潮热汗出（50岁时出现至今），无口苦，纳可，眠差，大便调，舌淡苔薄黄，脉弦细。
方证辨证：
1、《金匮要略》：小便不利，有水气，其人若渴，瓜蒌矍麦丸主之。其核心方证是：尿急、尿痛、尿频，小便有灼热感等反复发作的尿路感染。此案患者阴道中烧灼感、尿灼热伴口渴，显然符合此方证。
2、《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》竹皮大丸：妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。此方核心方证是：烦乱、呕逆，临床上常用于治疗产后情志病。烦乱，指烦较重；呕逆，指呕较重。临床中，可紧抓“烦乱，呕逆”两个核心方证，白薇可治男女阴或阴分中热，即“阴中热”（其论述详见本人“竹皮大丸巧治“阴中”有热案），此案中患者有“阴道灼热感，反复发作，痛苦异常，时常为此烦乱焦虑，符合此主证。
诊断：
西医：老年性阴道炎 尿路感染
中医：淋证 瓜蒌瞿麦丸证 竹皮大丸方证
方药：瓜蒌矍麦丸合竹皮大丸
花粉20g，茯苓30g，山药30g，瞿麦10g，黑顺片10g，竹茹20g，石膏20g，桂枝10g，甘草20g，白薇20g，大枣20g，
7剂中药配方颗粒，开水冲溶，日一剂，分温三服。
二诊：2021-10-28患者述，口渴、小便灼热有好转，但阴道中那种难以忍受的灼热感，“寸功未见”！！！。忽忆起一《三物黄芩汤》讲座中，有治疗老年性阴道炎阴中灼热案例，遂给其一用。又因苦参太苦，又巩其苦寒败胃，故苦参用量仅给10克。处方如下：
黄芩15g 苦参10g 生地黄30g
5剂中药配方颗粒，开水冲溶，日一剂，分温三服。
三诊：2021-11-04。患者述略有好转，但阴道灼热感仍难以忍受，半夜有时难受致醒。看其胃部未有任何不适，且陕西老中医王幸福治疗银屑病常将苦参用至45克，《三物黄芩汤》讲座中有苦参30克者未有任何不适先例，遂调整用量如下。
黄芩15 苦参30 生地黄60克 5剂中药配方颗粒，开水冲溶，日一剂，分温三服。
四诊：2021-11-10。患者述，服两剂后，阴中灼热感终于可以忍受，五剂后阴中灼热感已时有时无，可以安然入眠，但胃中有轻微胀满，食欲不振。遂给其西沙必利，雷贝拉唑以顾护脾胃，余下两剂，半量服用。一周后街上偶遇，其喜述病情基本痊愈，胃亦已无大碍。
按语：
1、三物黄汤（黄芩一两 苦参二两 干地黄四两）可治“四肢苦烦热”，从药证角度：
黄芩——《本经》主治诸热；《别录》胃中热，而脾（胃）主四肢，故此方可治疗“四肢苦烦热。”
干地黄——《本经》作汤除寒热；《别录》产后血上薄心闷绝。可以滋阴凉血，故三物黄芩汤可治疗阴（血）虚发热，血中有热。
苦参——除伏热……小便黄赤……下部慝，尿有余沥。故三物黄芩汤可以治疗小便，及前阴中“苦烦热”。
生地量最大（四两），凉血滋阴，“火之有余，水之不足”。黄芩“主诸热”，善清湿热，又能清血热、虚热，一药三用助生地清血热，苦参助黄芩清湿热，生地黄减少了苦参的苦燥性，苦参减少了生地黄的腻滞性。三药合用不仅可治四肢有剧烈灼热感，验之于临床，其它部位的“苦烦热”亦有效，此案患者“阴道中灼热感”故选用此方。
2、此“苦烦热”是阴虚之热：“治妇人在草蓐”，妇人产后伤阴耗血，故阴血亏虚已是“四肢苦烦热”内因；生地剂量独大，重用四两，养阴生津凉血，亦是佐证。古书亦有“此方用以治疗妇人产后遇外感，本伤阴血和精血……”之论述。
3、《妇人产后病脉证治第二十一》附方《千金》三物黄芩汤：治妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热。头痛者，与小柴胡汤。头不痛，但烦者，此汤主之。
“苦烦热”中“烦”，烦者剧也，即非常的意思；“但烦者”，“烦”指情绪烦躁，临床上失眠多梦，烦躁易怒，心悸等均归为“烦”的表现。此案患者，即有失眠，焦虑的情志异常表现。
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