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腹痛不已,急诊不效,枳实导滞丸一剂已

原创张芳芬 今天

作者/张芳芬

医案:

患者杨某某,男,15岁,腹痛腹胀、纳差半月余于2021年3月17日就诊。患者于2月27日大吃大喝一餐,进食过多辛辣的羊肉、猪肉、鱼等肉食,同时饮冰可乐等饮料。餐后上腹痛、上吐下泄,其他一起就餐人员无虞。家人予“藿香正气水”口服,腹泻有所减轻,但上腹部一直腹胀疼痛,纳差,无法上学。遂于附近某中医院开了汤药,服后略好一点,但每日仍腹胀、腹痛,清晨尤甚。遂于3月5日于附近的某三甲医院急诊科就诊,经胃肠钡餐检查未发现异常,诊断“急性胃肠炎”,予以输液消炎止泻止痛治疗三天。腹泻止,近日大便少,费力,似羊粪蛋5~6枚,但腹胀、纳差,上腹部仍堵塞疼痛,感觉上不去下不来,想打嗝打不出。

刻下:疼痛貌,右上腹部触及一个鹅蛋大小的不规则包块,表面凹凸不平,颗粒感,压痛明显。舌苔黄腻,脉弦滑有力。

西医诊断:急性胃肠炎

中医诊断:湿热食积

分析:患者一顿饕餮大餐,加之佐以冰凉饮料,导致肠胃难以受纳。虽经中西医治疗,但未解决中焦堵塞、疼痛的主症。就诊时右上腹部触及不规则包块,颗粒感,可能为不消化食物堆积所致。舌苔黄腻、脉弦滑有力,说明食积化为湿热,阻塞中焦。

处方:枳实导滞丸(汤)加味

大黄30g 烫枳实16g 白术9g 黄连9g 黄芩9g 清半夏9g 干姜3g 焦神曲15g 茯苓9g 泽泻6g

3剂 每日三次

嘱咐其服药后,如大便出、上腹部堵塞感消失即停药。

复诊(2021年3月24日):患者自述就诊后头天晚上服1/3汤药,无反应,次日上午再服1/3汤药以后,先拉数条黄色成型大便,不久泄大量稀便,随后胃堵塞感明显减轻,能打嗝了,有食欲了。遂停药。大便每天一行,不成型。胃丝丝拉拉轻微疼痛。遂电话告知服用参苓白术散3天,复诊时轻微胃痛有缓解,大便基本成型。患者首诊服药4天以后可以正常上学了。遂处方归一饮合五苓散7剂,继服香砂六君子半月收工。

半月后随诊患者无不适。

处方:

枳实导滞丸(汤)加味

按:患者急诊时行胃肠钡餐检查,并未发现异常,因为胃肠钡餐主要了解胃肠黏膜是否受损,是否有占位性改变(肿瘤之类)、是否有肠梗阻等,而患者检查时胃肠道并未完全堵塞,故钡餐检查不易发现异常。急诊按照消炎、止泻、止痛处理,虽然用药期间腹痛有缓解,但患者治疗后腹泻转变为便秘了,数日一次大便,量少似羊粪蛋。想打嗝打不出,上腹部仍堵塞疼痛,说明治疗后实际加重了中焦的堵塞。

此患者食积化热,郁遏中焦,就诊时右上腹触及包块的部位大约在胃与十二指肠的吻合口附近,说明食积并非都在胃里,应该主要在小肠。加上舌苔黄腻、脉弦滑有力,说明食滞内阻肠胃,热壅气机。处方枳实导滞丸(汤)消导食积,清热祛湿,疏通气机。方中枳实、大黄均为要药,枳实内有分隔、有孔,类心,入心亦入小肠,能引导诸药入肠胃,破气消积除痞,除脘腹之胀痛;大黄攻积泻热。汪昂《医方集解》论此方:“此足太阴、阳明药也,饮食伤滞,作痛成积,非有以推荡之则不行,积滞不尽,病终不除。故以大黄、枳实攻而下之,而痛泻反止,经所谓“通因通用”也;伤由湿热,黄芩、黄连佐以清热,茯苓、泽泻佐以利湿;积由酒食,神曲化食解酒,温而消之;芩、连、大黄苦寒太过,恐伤胃气,故又以白术之甘温,补土而固中也。”

李东垣的枳实导滞丸,枳实为之命名,说明气机壅遏的危害不亚于食积,故方中枳实用量仅次于大黄。原方无厚朴,因为厚朴辛温,更宜于寒胀;笔者加干姜、清半夏,用于防止此方过于苦寒而伤脾,清半夏也有降下化痰之功。诸药合用一剂效。

此案西医看到患者腹泻,就止泻,反而加重了中焦的堵塞,中医通过疏导、恢复气机的升降,使病情从根源上得到治疗而治愈。

笔者常听人评论中医,总离不了中医见效慢一说,其实对于急病、新病,中医是可以速效的,只要辩证遣方正确。而对于慢性病,中医、西医可能都难以速效,但中医的疗效也不见得比西医慢,中医治病必求于本,还有可能从根源上解决问题,而不仅仅是治标。(作者:张芳芬)

(作者:张芳芬,主治医师,西学中,北京博爱堂中医医院执业中医师。)

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