李孔定治疗消渴经验 糖尿病 重用地骨皮
治重湿热瘀 用药崇骨皮
糖尿病，以多饮、多食、多尿、形体消瘦为主要特征。李老认为，本病是多种病因聚合而成，易伴发其他病证，就一般而言，阴虚内燥，气虚血瘀为其病理特点，故其始则为“消渴”实证，其变则属“虚损”范畴。
李老指出，本病的病因与饮食不节、情志失调、劳伤过度等诸多因素有关。嗜食肥甘则脾胃蕴热，情志失调则肝火内炽，劳伤过度则肾阴虚损。以上诸因均可形成上灼肺津，中耗胃液，下劫肾阴之变，最终形成阴虚内燥，气虚血瘀的基本病理改变。胃热肺燥则多食渴饮；肾虚津液不摄则多尿、尿甜、消瘦；气虚血瘀既久，三焦失其决渎，脾气失其运化，内湿因之而生。此时，则见口渴不显、食欲不佳、小便短少、大便稀塘或燥结诸症。故强调认识本病应掌握五个要点：一是明确本病是多种病因聚合而成的综合病证；二是本病初期多以阴津亏损为本，肺胃燥热为标，两者互为因果，互相影响；三是“热甚则食气”，故初起即见气虚之证，并由气虚不运而产生挟瘀挟湿；四是本病中后期由于阴损气耗，多为气阴两伤及阴阳俱虚的病理。改变；五是多兼瘀滞之症，气虚不运，致血行不畅而留瘀，而津液亏损亦可失润成瘀，两者即所谓“因虚致瘀”，阴虚燥热，可灼血成瘀，此所谓“因实致瘀”也。本病至血瘀阶段，常为气受血阻不能输布水律，或加重消渴，或津滞为湿。故后期易出现多种因脉络瘀阻所致的挟瘀挟湿诸症。
糖尿病病因复杂，患者往往多食、多饮、多尿、消渴、乏力、骚痒、肢体麻木等多种症状同时存在，又多兼瘀挟湿之证，若纯清热滋明，则阳气易受伐；纯温补益气，则阴津易耗散。根据上述特点，李老将本病分为4型论治，活血燥湿之药，则根据不同情况随证加入。
1．中焦湿热，气阴耗伤，用清热燥湿，益气养阴法。症见消谷善饥，口渴喜饮，小便短赤，大便秘结，舌红、苔黄厚或薄腻，脉滑数。治以清热燥湿，益气养阴，使湿热分消，气阴得滋。处方：
地骨皮50—100g 僵蚕30g 丹参30g 玉竹30g 天花粉30g 淮山药30g 苍术30g 黄拍30g 知母30g 红参10g
2．热甚律伤，气虚血瘀，用清热泻火，益气生律法。症见身热心烦，大饥大渴，小便频数，气息促急，舌红、苔薄黄燥，脉滑大而数。治以清热泻火，益气生律法，使火热去而气津不耗。处方：
地骨皮50g 石膏50g 红参10g 玉竹30g 天花粉30g 淮山药30g 僵蚕l0g 丹参30g 知母30g 玄参30g．
3.气阴两虚，燥热血瘀，用益气养阴，清热化瘀法。症见食少尿多，渴欲饮水，气息短促，语音低微。倦怠乏力，五心烦热，舌黯红、无苔。脉沉细数。此型多见于糖尿病中后期，治以益气养阴，清热化瘀，使气阴复，虚热去，瘀滞行。处方：
红参l0g 山萸肉l5g 玉竹30g 黄精30g 枸杞子30g 丹参30g 天花粉30g 僵蚕30g 地骨皮50g
4．阴阳气虚，兼瘀挟湿，治以扶正固本，活血利水。本型多见于后期患者，其临床表现多见食少、乏味，小便次多，量少，口渴欲饮，饮量不多，倦怠乏力，气短懒言，形寒怕冷，面白无华，五心烦热，自汗盗汗，四肢不温；酸楚麻木，面浮肢肿，便溏或燥结。舌淡胖、苔薄白或花剥，脉沉细或细数无力。治以扶正固本，活血利水，使阳复本固，气阴得滋，瘀散水去。处方：
红参10g 淫羊藿15g 泽泻15g 五味子6g 胡芦巴30g 地骨皮30g 丹参30g 益母草30g 玉竹30g 淮山药30g 枸杞子30g 天花粉30g
以上4型，均以地骨皮、红参、玉竹、花粉、淮山药、丹参等为基本方。方中地骨皮甘寒清润，以育真阴而不伤元阳见长。《圣济总录》记载地骨皮饮可治消渴日夜饮水不止。《本经》谓其： “主五内邪热，热中消渴。”《本草新编》言其：“凉血、凉骨、益肾、生髓，因此通治三消，实非他药可及。”现代药理研究证实，地骨皮有显著的降低血糖作用，故为本方之君，李老每用至60—120g。而“热甚则食气”，故辅以人参、淮山药补中益气，玉竹、天花粉清热生津，则阴阳有既济之妙。且玉竹对“胃火炽盛，燥渴消谷，多食易饥者，尤有捷效”。 (《本草正义》)天花粉“退五脏郁热……，以补药而治虚渴，以凉药而治火渴，以气药而治郁渴，以血药而治烦渴，乃治渴之要药也。”(《本草汇言》)由于本病多兼瘀滞之证，经脉瘀滞则津不上承而渴，故用丹参、僵蚕化瘀通络为佐使。在此基础上，再依据不同证型配入燥湿清热，清热泻火，益气养阴，活血化瘀之品，故获良效。
除药物治疗外，李老尤其重视患者的饮食控制，主张减滋味，忌肥甘，食以清淡，不可过饱；并推祟隋巢元方提出的导引和散步是治疗消渴的“良药”，主张患者选择散步、健身跑、练太极拳等中等强度的耐力型体育活动，以及保持安静乐观的情绪。
例1：李某，女，48岁。1991年11月13日初诊。患者8个月前始感头晕，乏力，口渴，善食易饥，曾住院治疗2个月末见好转。近1月来病情加重，口渴而饮水量多，小便多而混浊，大便秘结。舌暗红、苔薄黄少律，脉滑数。查空腹血糖14．3mmo1／L(258mg／d1)，血压21．3／14．7kPa(160／110mmHg)。诊为糖尿病。证属中焦湿热，气阴两伤。治以清热燥湿，益气养阴。处方：
地骨皮30g 丹参30g 玉竹30g 天花粉30g 苍术30g 淮山药30g 知母30g 玄参30g 黄柏15g 僵蚕15g 红参10g
水煎服，2日1剂，连服10剂，嘱远房事，慎饮食，畅情志，适劳逸。
l2月2日二诊：药后诸症明显好转，复查空腹血糖5.3mmo1／L(96mg／d1)，属原方常服，以巩固疗效。
例2：夏某，男，62岁。1991年7月9日初诊。患者2年前觉口微渴，饮水增多，末引起注意。2个月后口渴加重，饮食增多，小便多而混浊，身体日渐消瘦。查空腹血糖16．8mmol/l(302mg／d1)，尿糖(十十十十)。诊为糖尿病。曾服消渴九、优降糖、等，血糖时升时降。近2个月来食少乏味，小便次多量少，口渴欲饮，饮水量不多，倦怠乏力，气短懒言，四肢不温，酸痛麻木，下胶微肿，五心烦热，便溏，1日2—3次。舌淡红、苔薄白，脉沉细。7月5日查空腹血糖14．6mmo/l(263mg／d1)，尿糖(十十)。证属阴阳气虚，兼瘀挟湿。治以温阳益气，滋阴清热，活血燥湿。处方：
红参10g 北五味子6g 淫羊藿15g 泽泻15g 胡芦巴30g 地骨皮30g 丹参30g 玉竹30g 山药30g 天花粉30g 枸杞子30g 木瓜30g
l0剂，水煎服，2日1剂。嘱节制饮食，调畅情志，注意活动。
31日二诊：药后诸症好转，惟轻度口渴，下肢仍酸痛麻木，嘱原方常服。
(张 耀 景洪贵 整理)
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