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《百日学中医诊断》3.1.2. 八钢【表证和里证】

◆ 表证与里证

表里辨证在于辨别病位的深浅，适用于外感热病。外感热病有病邪由表入里、由浅入深的演变过程，病邪所侵犯的部位不同，治疗法则迥异，这就要运用表里辨证。而内伤杂病，非感受外邪所致者，没有表证，于是表里辨证就失去了意义。因此，首先要明确表里辨证的运用范围。

表和里的部位是这样划分的，躯壳、经络为表，脏腑为里。再要分的话，三阳经及所属六腑属表，三阴经及所属五脏属里。不过，通常表里辨证讲的表主要指躯壳（包括皮毛、肤腠），经络，里则指脏鳖。

一般讲，病在表则病浅而轻，病入里则病深而重，表邪入里则病进，里邪出表则病退。

【表证】 表证指外邪经过皮毛、口鼻侵入机体，停留于肌表所产生的证候。表证的特点是起病急、病程短。

临床表现∶发热恶寒（或恶风），头身痛，舌苔薄白，脉浮。兼见鼻塞流涕、咽喉痒痛、咳嫩等症状。

通常，新发病，发热与恶寒或恶风并见，即可诊断为表证。邪气客于肌表，膜理开合紊乱，，热不出，失去温分肉故寒，热郁于内则热，或恶寒发热并见。恶寒即怕冷，轻的称恶风、怕风。若逢体弱年迈，可仅见恶寒，不见发热，此时，如兼见头身痛、鼻塞流涕、喷嚏等一二症状，仍可诊断为表证，而苔薄、脉浮却非主要依据。因为苔薄表示无里证，脉浮也有类似的含义。如果平素已患有内 伤杂病，复感外邪，呈一夹杂的病证，此时。表证虽存，而脉搏不一定浮，苔不一定薄。所以表证最基本的特征是恶寒（或恶风），发病急和病程 短，并可结合发热、鼻塞、流涕、咽喉痒痛、喷噻、咳嗽等一二症。

【里证】 里证是外邪深入于里（脏腑、气血、骨髓）的一类证候。有人把非外邪引起的内伤杂病也视作里证，未觉不可。因为内伤杂病病起于五脏腑，邪在内、在里，治疗上同外邪入里的里证一样，不用汗法（表证用汗法），所以归为里证也是有依据的。这样一来，里证的成因可以归纳为三类;外邪不解。内传入里;外邪直接侵犯脏腑;情志内伤、饮食劳倦等因素直接损伤脏腑（ 内伤杂病）。

临床表现∶疾病发生失去表证的特点而出现 了非表证的症状、体征。由于里证的病因复杂，病位广泛，产生出不同的症状。其临床表现不是若干症状可以概括的。而传统讲的外邪化热入里的症状主要有壮热。烦躁神昏。口渴，腹痛，便秘或腹泻呕吐，小便短赤，舌苔黄或白厚腻，脉沉。外邪入里的里证。追问病史，大多有表证的过程，这--点至关重要。

以上症状，壮热、口渴、小便短赤、苔黄系热证;烦躁神昏是邪扰心神;腹痛、便秘或腹泻呕吐是邪干脾胃;苔厚、脉沉表明病深入里。

此外，还有以下几种情况∶

半表半里证;指邪在表里之间。证见寒热往来，胸胁苦满，心烦喜叫，默默不欲饮食，口苦，咽干，目眩，脉弦。详见《伤寒杂病论》少阳病证。

表里同病;表证和里证同时出现。多因表证未罢却已入里，或外感内伤先后致病以致夹杂同病。表邪入里;指表证未解，内传入里，表明病情有了发展。

里邪出表;指某些 里证，病邪从里透达于外，称顺证。如先病内热烦躁，咳逆胸问，继而汗出或见痧、疹点伴随着发热减退。

这里简单介绍了八纲，并对表里两纲辨证作了介绍。接下来，我们看两个病证，辨别表里∶

昨日骤冷，外出受寒，今日头痛，恶寒，鼻塞流清涕，项背及四肢酸痛，测体温 39.5℃，脉稍数，舌苔薄白。

该证属什么证?再看一例∶

上周末感冒，自服感冒药若干，未见缓解。今诊，发热，口渴，面赤，舌红，苔稍黄而少津，脉数。

该证属何证?理由是什么?

前-一证应辨作表证，特点是恶寒与发热并存，往往有恶寒史，病程短。此时，不论有没有宿痰、兼症，表证一般可以确认。辨表证与体温高低关系不是很大，例如，前一例病人，体温达 39.5℃，辨证拟属表证。

后一证应辨作里证。特点是有感受外邪的病史，而发展至今，恶寒与发热并见的特征消失，说明表证已入里。由于面赤、舌红、苔黄，可辨为里热证。

你的辨证与此结论一致否?

【每日练习】

1.什么是表、表证、里证?

2.表证、里证的鉴别要点、是什么?

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