（十六）真武汤——尿毒症，肾衰竭，肾炎，肝硬化

146尿毒症——岳美中医案

真武汤和六君子汤加减治疗尿毒症

李某，已婚，女性，50岁，江苏籍，因上腹部疼痛4天，于1958年6月21日，急诊入北京某医院。

病史：患者10余年来，常有上腹疼痛，泛酸，服苏打后而缓解，疼痛多与饮食有关，近四日上腹部疼痛复作，以两肋缘为甚，入院前1日，疼痛加重，持续不解，大便两日未行，小便如常。既往史从略。

检查：急病容，痛苦表情，皮肤无黄疸，头部器官阴性，颈软，心肺无征，腹壁普遍板硬，并有压痛，肝脾不易触及，膝反射存在。血压：100/20毫米汞柱，血象正常。临床诊断为胃穿孔，合并腹膜炎。

入院后，先由外科作穿孔修补及胃空肠吻合术。手术进行良好，但术后血压一直很低，尿量极少，甚至无尿，持续数日，渐呈半昏迷状态，肌肉抽动，并测得非蛋白氮150毫克%。西医治疗无效，乃要求中医会诊。

会诊时，见患者神志欠清，时而躁动，手抽肉瞤，尿闭，脉细肢凉，乃用仲景真武汤加减，回阳利尿。药用西洋参、杭芍、白术、云苓、炮附片、生苡米。1剂之后，能自排小便，四肢渐温，肉瞤筋惕亦止，但仍神疲不愿讲话。二诊时改用红人参、白术、茯苓、车前子、牛膝、泽泻、生苡米，二剂后神志全清，排尿自如，精神略振，但感口干，改用党参、沙参、麦冬、花粉、苡米、玉竹。经过三诊之后，诸症好转，血压恢复正常，非蛋白氮降至37.5毫克%，最后痊愈出院。

本例由于手术后尿闭，而产生尿中毒现象，这种肾外性尿毒症，预后虽然较好，但对本例来说，西医治疗无效，服中药后病情显著改善，可见中药是起到作用的。

中医认为肾为胃关，职司开阖，肾气从阳则开，从阴则阖，初诊时，患者脉细肢凉，显然阳气式微，不能温养四肢。肾关因阳微而不能开，遂成尿闭，病在少阴，故用真武汤，鼓阳利尿，肾关得阳则开，尿毒之患可解，果然1剂之后，四肢既温，小便亦行，但仍疲乏无神，懒于言语，正气尚未恢复，二诊时采用健脾补气利尿之剂，病情逐日好转。本例从利尿着手，为直接治尿毒症之法。

论：中医虽无尿毒症的病名，但类似本症的记载，则散见于历代典籍中。《灵枢》云：“肾气虚则厥”。又云：“肾病，少腹腰脊痛，肪酸，三日背（月吕）筋痛，小便闭。三日腹胀 三日不已死”。又云：“肾足少阴之脉，是动则病饥不欲食，面如漆柴，咳唾则有血，喝喝而喘，坐而欲起，目䀮䀮而无所见，心如悬若饥状…”。华佗《中藏经》云：'….则阴中与腰脊俱痛，面黑耳干，哕而不食，或呕血者是也'。仲景《伤寒论》云：

“………若不尿腹满，哕者难治'。又云：“………心下悸，头眩，身嗣动，振振欲僻地者，真武汤主治”。《金匮要略》云：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也”。

以上记载，说明了由肾病而引起之小便不利、身瞤动、癫眩、视物不清、呕、哕、不食等症状，很符合于尿毒症。对本病的认证则为“肾虚”、“肾寒”，对治疗和预后也有记载。可见我国古代医家对于本病早已有所认识。我们对于尿毒症，即根据这些古代文献的精神，施以治疗，虽然所接触的病例未能全部治愈，但也有幸获痊愈者。《岳美中医案集》《经方应用》

论：本案腹壁板硬，胃穿孔，肌肉抽动，应就是筋脉挛结而扯坏胃，所以穿孔。

147尿毒症——岳美中医案

黄某，男性，21岁，未婚，广东籍，因全身浮肿，尿少凡六月（凡：总共的意思是），于1955年12月6日，住入北京某医院。

病史：患者于1955年4月底，感冒之后，出现眼睑颜面浮肿，检查尿中有蛋白，数天之后浮肿消退，同年6月初，面部及下肢浮肿复起，尿量减少，院外治疗无效，乃入院治疗。既往史：12岁时曾有“肾炎”史。

检查：慢性病容，皮肤苍白，颜面浮肿，扁桃腺中度肿大，颈软，心尖区有收缩期吹风样杂音，右胸中下部叩浊音，呼吸音低，右肺基底部有湿性哕音，腹软，肝脾未触及，无明显腹水征，阴囊及下肢均呈凹陷性浮肿，膝反射存在，血压122/90毫米汞柱，血色素7.5克，红细胞236万、尿蛋白（+++），有颗粒及透明管型，血沉70毫米/小时，酚红试验15%，非蛋白氮38.5毫克%，胆固醇571毫克%，胸部 线片：右肺上野有结核病变，右胸腔少量积液，入院诊断为慢性肾炎，肺结核，胸腔积液。

人院后由中西医合作治疗，至1956年1月底，浮肿消退，但肾功不见好转。至4月中旬，血压升至190/140毫米汞柱，非蛋白氮增至92.5毫克%，病人头晕，恶心，呕吐，粒米不下，渐至神志昏迷，西医救治无效，且病情日渐加重，濒于危笃。乃于4月16日邀请中医会诊。

初诊时，见患者昏迷较深，不能进食，呼吸微弱，脉细微。乃与老人参24克煎汤，频频饲入，药后神志渐清，目能视人，脉亦略起，但仍嗜睡，改用六君子汤救治，药用移山参、白术、茯苓、炙草、陈皮、法半夏。

二诊之后神志全清，胃能纳谷，血压降至150/110毫米汞柱，非蛋白氮回至58.3毫克%。脱险之后，仍由中西医合作，治其肾炎。至1957年5月出院时，一般情况良好。

按：初诊时患者气息奄奄，汤饮不下，胃气已败，正气不支。此时之处理，挽回胃气，抢救生命，是第一要着，一俟胃气来复，药饵可下之时，方可进行其他治疗。因而初用独参汤频频饲入，果能药后神志渐清，但仍嗜睡，仍属正气衰微，故专用六君子汤扶正和胃，正气既复，胃能纳食，症情得以缓解。此时若舍正气不顾，而从其他方面治疗，恐生命难以挽回，所谓“体实气壮，要治病留人；体衰气虚，须留人治病。”本例遵循着这个原则，先挽回了正气，间接治愈了尿毒症，收到满意的疗效。《岳美中医案集》

148慢性肾衰竭——黄世祺医案

老年男性，78岁，既往反复双下肢浮肿3年，曾于外院诊断为慢性肾脏病。近1周来双下肢浮肿加重，无眼睑浮肿，无恶心呕吐，无关节肿胀疼痛，故入院治疗，请黄师会诊。舌淡红，苔白，脉沉。处方予以真武汤加黄芪、防已、车前子：茯苓25克，白术25克，白芍15克，黑顺片15克，黄芪80克，防己15克，车前子30克（包煎）。

一周后复诊，水肿已消除大半，继服用原方，后消肿出院。《黄仕沛经方师传录》

论：阴寒水旺，则水陷下润。此是阴盛脏寒，阳败之象。

149肾衰发热——黄仕沛医案

陈某，男性，76岁。有高血压病史20余年，血压控制不佳，10年前发现高血压性肾病，未予重视。2年多前曾口服药物治疗，效果不佳，3个月前病情加重，在我市某三甲医院诊断为“慢性肾功能不全（尿毒症期）'，行血液透析治疗，3次/周。20多天前因“股骨头坏死”住院，期间使用解热镇痛药物后出现急性上消化道大出血，行胃大部切除术后出血止。但患者仍觉髋关节疼痛难忍，无法行走。于2009年11月7日至我院住院继续治疗。入院时症见：精神疲倦，面色晦暗，发热，体温最高38.5℃。双髋关节疼痛，双下肢轻度浮肿。恶心，纳差，眠一般，小便量少，大便干结。予冰敷头部、腹股沟，柴胡针肌注等退热处理后效果不佳，患者仍反复发热。即查血常规：WBC：7.7 x 109，NE：74.9%，HGB：77g/L，PLT：34 × 10%L。尿液分析：红细胞（++），蛋白质（++），白细胞（+）。急诊生化：BUN：8.，CRE：793 u molL，2009年11月8日黄师查房，见患者精神疲倦，发热，当时体温38.5℃。恶心，纳差。双下肢轻度浮肿。小便量少，大便未解。舌淡，苔白，脉沉细。

本例病人，年老久病，肾衰多年，面色晦暗，小便量少，双下肢浮肿，舌淡，苔白，脉沉细，水气内结之象明显。虽发热，但无面红目赤、舌红苔黄、口渴饮冷之热象，非实热也。阳虚水泛，水郁化热，故用真武汤温阳利水，水郁解则热自退。

黄师曰，此为水阻阳郁之发热。予真武汤，处方：白芍15g熟附子15g生姜3片白术15g茯苓2g水煎内服，4剂。药后第三天患者发热已退，恶心减。再予上方5剂，未再发热，食欲改善，小便量增多，双下肢浮肿消退。《黄仕沛经方亦步亦趋录》

150慢性肾炎——门纯德医案

李某，女，38岁。一年前因患慢性肾炎住院治疗，经治疗三月余，病情稳定，山院养息。近日由于体劳过度，面浮身肿，尿量减少，化验尿蛋白（+++），患者不愿接受激素治疗，遂求余诊之.见：全身浮肿，下肢尤甚，腹胀，短气，小便不利，舌质淡胖，脉沉而细。治之真武汤、胃苓汤，二方各三剂，令其交替服用。二诊，患者上身浮肿消失，腹胀大减，小便量增，再以真武汤令服三剂。三诊，患者精神很好，饮食略增，仍腰酸困，四肢乏力，触之六脉皆沉.治以真武汤、济生肾气汤二方，令其交替服用。于后半月余，诸证解除，赴医院化验，尿蛋白消失.《名方广用》

151隐匿性肾炎——陈宝田医案

任某，女，13岁。1975年11月5日初诊。患者自述患肾炎2年，反复发作。颜面、四肢轻度浮肿，恶寒伴有腰及四肢发凉，小便少。检查：舌质淡，苔白薄，脉沉弱。尿常规：红细胞（+）~（++），蛋白（+）~（++）。此乃少阴阳虚之候，治宜温肾健脾利尿之法，投加味真武汤：熟附片14克、茯苓12克、白术10克、白芍10克、赤芍10克、生姜12克、桂枝节10克、泽泻10克、猪苓10克，水煎服。复诊：服上方4剂后，小便量较前明显增多，浮肿消失，恶寒有改善。

将上方去五苓散，加四物汤、黄芪，连服25剂后，诸症消失，尿常规亦转阴性，随访6年未复发。《经方临床应用》

152肾炎——史寿之医案

朱某，男，16岁。患慢性肾小球肾炎已久，近在我院内科病房治疗，病情危笃，经治医生邀诊。会诊时因患者长期服激素药品，面如满月，容光焕发，而腹部却膨隆如箕，双下股肿似桶样，小便昼夜200ml，腰以下常自觉如坐水中，纳呆便溏，脉弱甚，双尺微。综合上症，乃系肾、脾阳虚重证，不能运化水气所致。除补肾健脾外，别无捷径可循，补肾健脾，方可望复，若单纯利尿而不得利，反劫阴气，更不利于阳长。乃与经治医生协商，暂停呋塞米及渐减激素药，试服中药观察。选用真武汤加减双补脾肾，服3剂小便即增至600ml，6剂增至，9剂增至，腹水基本消退，下肢肿势亦大减，腰以下冷如坐水中之感亦基本消失。继用上法略事增损约1月而愈。处方：茯苓30g，桂枝10g，白术15g，干姜6g，附子7g，椒目6g，沉香6g，炙甘草10g。

原按：上方实系苓桂术甘汤加味，与真武汤混合，去芍药之阴寒，用干姜、附子温肾、脾，更加沉香、椒目以增强其温阳利水作用。此系多年临床逐渐形成的方剂，对证施用，多取得满意效果。又逐渐体会到真武汤重在温肾，肾着汤重在温中健脾，两方对阳虚水肿有珠联壁合之妙。温化水湿法，是水肿病属于功能衰惫的常用法。如苓桂术甘汤、真武汤、肾着汤以及后世之实牌饮等，其间出入进退，各有所指，而温化之意则同。摘自：史广字，单书健，当代名医临证精华、肾炎尿毒症专辑，北京：中医古籍出版社，1988：47-48《经方治验泌尿系统疾病》

153肝硬化——陈守义医案

真武汤合五苓散加减

张某，男，45岁，干部。患者在北京某大医院确诊为肝硬化，服药未见好转，心情沉重，求治于陈氏。现症见：面色晦暗虚胖似肿，精神疲惫，面颊有血缕，形寒怕冷，欲抱火炉烤火取暖，体倦肢困，不欲活动，食欲不振，饮水后脘腹胀满加重，晚饭后尤甚。大便溏薄，日2-3次，腹胀大如囊裹水，小便清，舌质淡黯紫胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉缓无力尺弱。

证属阴盛寒湿黄疸，治宜温阳利湿退黄，方用真武汤合五苓散加减：附子120g（先煎4小时），白术30g，茯苓24g，党参24g，猪苓15g，泽泻15g，龙胆草9g，生牡蛎30g，桂枝15g，干姜15g，大腹皮30g，川芎12g，炙甘草9g，陈皮10g，生姜10g，大枣5枚。2剂，水煎服，每天1剂，分3次服。

服药后精神好转，饮食增加，腹胀减轻，身体有温热感，在此方基础上加减，共服半年余，身体康复如初。

原按：肝硬化为肝病晚期，属中医膨胀阴黄之证。本例阳气虚衰，不能蒸腾气化，水湿无以宣行，积聚在腹，形成腹水，乃寒湿阴盛之象，非大剂附子难以担当此任。故重用附子，以五苓散、真武汤加减化裁，方药对症，服后即有温热感，以此为基础化裁，服药半年余，才得以治愈。“冰冻三尺，非一日之寒'，只有守方用药，才能收效。《火神派医案新选》

论：读完这些真武医案，对这些脉象，自然就理解了。皆是没有阳气之象。研究脉象，专门学脉，会很吃力，结合经方与医案中脉象，最后一总结，就有心得了。

154肝硬化腹水——梁自温医案

梁某，男，24岁，农民。患胆石症，胆道长期慢性感染，致胆汁性肝硬化。自觉胸胁隐痛，时有寒意。检查，精神萎靡，头发稀疏不荣，形体消瘦，巩膜、皮肤黄染，腹部鼓胀，腹围96厘米，移动性浊音（+），肝脏触诊不满意。舌质淡红无苔，脉象细弦。腹水系滑出液。黄疸指数80单位，血清胆红质定性试验呈双相反应，转氨酶400单位，白蛋白与球蛋白比值倒置。.

诊断：肝硬化腹水。辨证：脾肾阳虚性水肿。方用真武汤加柴胡、党参、丹参。方中丹参用至30克，白术、白芍、茯苓用亦较原方为重。治疗一周，腹水全消。梁自温，温阳利水汤新解，新医学6 293，1976《伤寒论方医案选编》

155呃逆

患者为高龄男性，患打嗝，声悠长，由丹田而出，3~5声即止，经1小时复呃，余无它病。以真武汤去生姜加人参9克、五味子3克、细辛1.5克、干姜3克，煎服。5剂而愈。（《辽宁医学杂志》1959年4期45-48页）《经方研习》

论：下寒中虚，厥气上逆而为噫气也。就是打膈，或嗳气之义，此因下寒中虚，胃门不关，厥逆之气冲也。

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