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尿毒症血液透析患者动静脉内瘘溶栓方法分享

血管通路是血液透析病人的'生命线'。动静脉内瘘是血液透析最常用血管通路, 正确使用及护理内瘘，能延长内瘘使用寿命，保证透析的顺利进行，提高患者生存质量。动静脉内瘘特点：1.长期通畅率高；2.感染发生率低；3.并发症发生率低。

一、动静脉内瘘闭塞原因：血栓形成是动静脉内瘘闭塞的主要原因。

  1. 动静脉内瘘受压；

  2. 内瘘提前使用；

  3. 过度脱水、低血压；

  4. 血液粘稠度高；

  5. 造瘘口狭窄。

二、临床表现

  1. 患者动静脉内瘘血管搏动、震颤及杂音减弱或消失；

  2. 患者主诉内瘘处疼痛。

三、诊断

望诊：血管出现内陷，不充盈。

触诊：无血流震颤感且有条索状硬物。

听诊：粗糙吹风样血管杂音减弱或消失。

四、处理药物溶栓；

  1. 手术切开取栓并重新吻合；

  2. 腔内血管成形术；

  3. 带气囊的Fogarty导管取栓术。

下面重点介绍药物溶栓方法

溶栓治疗的优点：

  1. 溶栓可迅速去除血栓，不耽误患者规律血液透析；

  2. 自体动静脉溶栓，操作简便、迅速、创伤小，可床旁随时进行，不良反应少，同时该方法成功率较高；

  3. 能够减少临时血液透析插管带来的感染。

尿激酶溶栓

文献报道局部应用尿激酶溶栓治疗动静脉内瘘血栓形成，其成功率30%一70%不等。尿激酶为一种丝氨酸蛋白酶，由人肾小管上皮细胞分泌产生，能特异裂解血浆中纤溶酶原第560位精氨酸与561位缬氨酸间的肽键，激活纤溶酶原，使之转为纤溶酶，从而水解纤维蛋白使血栓溶解，其半衰期为15分钟，24小时后作用基本消失。

溶栓时机：越早越好，6小时内溶通率高，超过24小时很难溶通。

溶栓前准备

  1. 询问病史，内瘘闭塞时间，有无出血及出血倾向；

  2. 溶栓前急查血常规、凝血四项；

  3. 彩超检查了解血栓部位及长度，做体表标记;

  4. 告知风险，签溶栓知情同意书.

穿刺方法

单针穿刺法：取头皮静脉输液穿刺针，选择血管内瘘动脉端血管以30度～45度角穿刺，离心方向进针，针头斜面向上，距离血栓2-3cm（避免造瘘口穿刺），尿激酶20万u 生理盐水30ml，30分钟内注射尿激酶10万u，然后静脉5万u/h持续静脉泵入维持，并以喜疗妥在内瘘血管栓塞处加以按摩。尿激酶每日总量不超过60万u。（有报道每日总量不超过100万u）。

注意事项：动脉压力较高，泵速过慢，容易造成血液反流！

双针穿刺法：单针基础上，另开一路从静脉端逆血流方向近针，或者直接在栓子中央进针，5ml/h泵入尿激酶。

注意事项：泵速过快容易漏针，造成液体外渗！

观察指标及判定标准

  1. 严密观察动静脉内瘘局部杂音 、震颤及血流量，注意有无出血、肿胀，以杂音响亮、震颤恢复；

  2. 能顺利完成一次透析，血流量升至 180~250 mL/min ，判定为动静脉内瘘再通。

溶栓后处理

  1. 溶通后给予低分子肝素60-80u/kg皮下注射预防血栓继续形成；

  2. 未溶通也给予低分子肝素抗凝，可连续溶栓3d，未溶通考虑取栓或者内瘘修复手术；

  3. 继续观察有无出血情况；

  4. 溶通后可复查彩超评估内瘘情况。

并发症观察

  1. 在溶栓后 24 h 内密切观察患者心率、血压、大小便以及呕吐物有无变化；

  2. 皮肤黏膜、眼底及牙龈有无出血或出血倾向；

  3. 有无头痛、意识改变、四肢湿冷、血压下降等颅内出血及失血性休克症状；

  4. 有无呼吸困难、咯血等肺栓塞症状;

  5. 对于凝血功能正常的溶栓成功患者抗凝治疗期间，告知患者在家中如有上述症状及时就诊。

小结

  1. 动静脉内瘘是维持性血液透析的'生命线'；

  2. 血栓形成是动静脉内瘘闭塞的主要原因；

  3. 早期溶栓治疗至关重要，6小时以内成功率高，超过24小时很难溶通；

  4. 告知风险，签溶栓知情同意书，密切观察并发症及药物的副作用；

  5. 护士的穿刺技术很重要:方法有单针穿刺法、双针穿刺法。

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