阵发性三度房室传导阻滞伴心室停搏
阵发性三度房室传导阻滞伴心室停搏
汪佳丽 余莉芳
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
心电与循环例 1患者女性，78 岁，因“反复黑矇、耳鸣伴胸闷 1 年余，加重半月”入院 。患者诉头晕、黑矇持续 2 ~ 5min后缓解，偶有晕厥倒地，几秒后能自行苏醒。既往有高血压病 10 余年、糖尿病 1 年。2018 年 3 月 2 日行冠状动脉造影显示左主干未见明显狭窄，前降支近段 90%狭窄 ，局部可见斑块破溃，远段 70%狭窄，旋支未见狭窄，右冠状动脉近段 50%狭窄 。于前 降支近端植入支架 1 枚。2019 年 3 月 4 日心脏超声检查显示主动脉瓣退行性变伴轻度反流， 二尖瓣退 行性变伴轻度反流，三尖瓣中度反流。
临床诊断：冠心病。动态心电图(图 1 )上、下两行 MV1、MV4 系不同 时间同步记录 ，上行显示窦性 PP 间期 0.66 ~ 0.68s，频率 88 ~ 90 次 /min，P4、P11 提早出现，其形态、偶联 间期一致，为房性期前收缩，其中 P4 未能顺传心室， PR 间期呈 0.17 ~ 0.18s、0.34s 短长两种，强烈提示房室结存在双径路传导；下行显示窦性 PP 间期 0.76 ~ 0.80s，频率 75 ~ 78 次 /min，第 1 个搏动的 PR 间期0.34s， 由房室结慢径路传导， 其后连续出现 7 个 P 波未能顺传心室，期间未见下级起搏点发放激动，致心室停 搏长达 6.24s ，呈现阵发性三度房室传导阻滞(atri- block，AVB)， 最后 1 个搏动的 PR 间期 0.21s，考虑由房室结快径路顺传，其 PR 间期较上行快径路顺传的 PR 间期延长 0.03 ~ 0.04s, 可能与心室停 搏较长致房室结快径路传导减慢有关。心电图诊断：窦性心律；房性期前收缩未顺传、房性期前收缩；房室 结双径路传导；阵发性三度 AVB 伴短暂性心室停搏( 6.24s)；下级起搏点功能低下；建议植入双腔起搏器。立即给予患者植入双腔起搏器 ，心房电极放入右心 耳，心室电极放至右心室间隔中下部，头晕、黑矇、胸闷症状消失，起搏器术后随访未诉再发晕厥及黑矇。
例 2 患者女性，24 岁，反复头晕、黑矇 1 周。临床诊断：先天性心脏病，房间隔缺损，二尖瓣重度关闭不全，三尖瓣重度反流，重度肺动脉高压。
经动态心电图检查，MV1、MV4 系 21 ∶ 14 同步记录 (图 2 )，显示窦性 PP 间期 0.68 ~ 0.70s，频率 86 ~ 88 次 / min，PR 间期 0.28s，QRS 时间 0. 10s ，连续 7 个 P 波未能顺传心室 ，其中 P7 为房性期前收缩未顺传，呈 现阵发性三度 AVB ，期间未见下级起搏点发放激 动，在心室停搏长达 5.0s 后出现窄 QRS 波群，如 R3 搏动，其形态不同于窦性顺传的 QRS 波群，为缓慢 的高位型室性逸搏，R4 搏动为房性期前收缩 。 图 3 上下两行 MV1、MV4 系次日 9 ∶35 同步连续记录，显示窦性 PP 间期 0.64 ~ 0.78s ，频率 77 ~ 94 次 /min， PR 间期 0.20s，QRS 时间 0. 10s，P4 为房性期前收缩 未顺传，并诱发了 12 个 P 波顺传受阻，其中 P12 为 房性期前收缩未顺传，长达 9.1s 后才出现室性逸搏，而后通过房室交接区的丰金斯基现象才恢复正 常的房室传导。
心电图诊断：窦性心律；频发房性期前收缩未顺传；夜间出现一度 AVB(所见 PR 间期最 长 0.28s) ； 阵发性三度 AVB 伴 短暂性心室停搏 ( 5.0s、9. 1s )，部分由房性期前收缩未顺传所诱发；双 源性室性逸搏诱发房室交接区丰金斯基现象；下级起搏点功能不良，建议植入双腔起搏器；不完全性右 束支传导阻滞。当天植入双腔起搏器，心房主动电极 至左心耳，心室电极至左束支区域，起搏器术后随访未诉再发胸闷及黑朦。讨论阵发性三度 AVB 是指突然发生的持续 数秒至数天所有窦性 P 波均不能顺传心室，且符合三 度 AVB 的诊断标准，同时多伴有短暂性心室停搏现 象。因发作时间短暂和难以预测，常规心电图甚至动态心电图均较难记录到，使其诊断困难而漏诊。
至于 连续多少个窦性 P 波未能顺传心室可诊断为阵发性三度 AVB，有文献认为连续 6 个 P 波顺传受阻，即房室传导比例≥7 ∶ 1 传导，确定为阵发性三度 AVB。例 1 患者反复晕厥、黑朦 1 年余，先后行 24h 动 态心电图监测 4 次，均未发现有阵发性三度 AVB， 此次 24h 监测中仅发生 1 次。例 2 患者 24h 动态心电图监测出现 2 次阵发性三度 AVB。若阵发性三度 AVB 阻滞部位发生在房室结内，持续时间短暂，逸搏起搏点位置较高且频率较快者，大多数随病因消 除而消失，预后较好；若阻滞部位发生在希氏束、束支、分支内，往往伴随低位逸搏起搏点冲动形成障碍 而出现较长时间的心室停搏，致晕厥或阿 -斯综合 征发作而危及生命。根据逸搏 QRS 形态、频率变化对阻滞部位加以判断：( 1 )逸搏 QRS 波群宽大畸形，其阻滞部位多为双束支；(2 )逸搏 QRS 波群呈窄 QRS 形态、频率＜ 40 次 /min、运动或阿托品心率增加＜5 次 /min、原有二度 Ⅱ型 AVB、有晕厥史及中老年女性，应考虑阻 滞部位为希氏束内。例 1 系老年冠心病女性患者，考虑阻滞部位在希氏束，例 2 出现高位室性逸搏、室 性逸搏，考虑阻滞部位在希氏束和希氏束下。阵发性三度 AVB 发生机制尚未明确，有部分患 者与迷走神经介导有关，有部分患者与房室交接区存在 3 相、4 相阻滞有关：( 1 )迷走神经介导：右侧迷走神经主要支配窦房结及部分心房肌，受刺激时表 现为窦性心动过缓、窦性停搏；左侧迷走神经分布于 房室结及部分心房肌，受刺激可引起 AVB 。迷走积 分法是鉴别阵发性房室传导阻滞(-AVB， P-AVB)的新指标：
①平时心电图正常，无 AVB 或 室内传导障碍；
②P-AVB 前有 PR 间期延长；
③ P-AVB 前有 PP 间期减慢；
④P-AVB 可被 PP 间期 减慢引发(无 AVB 或室内传导障碍)；
⑤心室停搏期 间窦性频率减慢；
⑥PP 间期缩短可终止 P-AVB；
⑦ 期前收缩引发 P-AVB；
⑧逸搏使房室传导恢复。
以 上指标① ~ ⑥一项阳性时积 1 分，⑦ ~ ⑧一项阳性 时积 - 1 分，提示器质性 P-AVB。当积分≥3 分时， 高度提示迷走神经介导，可避免起搏器治疗 。当积分＜3 分，尤其是希浦系统阻滞时，应立即给予起搏器治疗。结合本文 2 例患者的心电图，迷走积分(表 1 )均＜3 分，应立即植入起搏器。
(2 )房室结以下部位 4 相阻滞 。舒张期去极化增强，膜电位升高，直至阻滞窦性激动顺传心室，此时室上性激动到达过迟， 形成 4 相阻滞，且少见逸搏出现。房性期前收缩 P忆 波未顺传，系遇及房室交接区 3 相阻滞，其后的窦性 P 波未能顺传，系遇及房室交接区 4 相阻滞，直至发 生 1 次室性逸搏后通过丰金斯基作用才恢复正常的 房室传导。总之，阵发性三度 AVB 无论其与频率快、慢是 否相关，其阻滞部位大多发生在希氏束或希氏束以下(束支、分支内)，多伴随低位逸搏点冲动形成障碍 ，不能及时发放冲动而出现较长时间的心室停 搏，发现阵发性三度 AVB 有利于原因不明的晕厥患者得以确诊，对及时植入起搏器具有重要意义。
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