顾植山教授运用乌梅丸的经验

乌梅丸首见于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》篇其文指出伤寒脉微而厥至七八日肤冷其人躁无暂安时者此为脏厥非蛔厥也。蛔厥者其人当吐蛔今病者静，而复时烦此为脏寒蛔上入其膈故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蛔闻食臭出其人当自吐蛔蛆厥者乌梅丸主之又主久利”（金匮要略·跌溉手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十九）亦说蛔厥者乌梅丸主之。“乌梅丸曾是为治疗蛔厥而确立的良方但自清代以来请多医家对此提出异议，认为乌梅丸为厥阴病主方适用于上热下寒证的治疗，亦有医家对乌梅丸证治提出质疑 如清代伤寒大家舒驰远认为乌梅丸“杂乱无章不足为法”更发出“乌梅丸不中之方不论属虚属实皆不可主也“之论述随着现代社会的发展，个人饮食卫生的改善 蛆厥者甚少乌梅丸也被医家鲜用

笔者跟随龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授临证学习时，却发现老师基于“病机”和“厥阴病欲解时”运用乌梅丸十分广泛临床运用涉及肺系、心系、肝胆等各系统、多种疑难杂病并且运用乌梅丸促排卵治疗不孕症取得良好疗效深受启发现浅谈自己的认识并辅以2则案例

1注重辨证抓病机

《素问·车直要大论）日“谨守病机各司其属有者求之无者求之盛者责之虚者责之必先五胜疏其血气令其调达而致和平此之谓也”病机是疾病发生、发展变化及转归的机理，也是临床处方用药的依据：“同病异治””异病同治”即病机同则治疗同病机异则治疗异病机的正确判断对疾病至关重要顾老师临证时对疾病的病机把握甚为重视比如乌梅丸治疗厥阴病寒热错杂之证患者一般多表现为口渴手足厥逆、寒热错杂此外顾老师认为（黄帝内经）对病因的认识是三虚致病三虚即天虚、人虚、邪虚临床上应辨天（即五运六气）辨人（即体质包括运气体质）、辨病证三方面结合运气辨治注重辨时、辨机、辨阴阳开闻变化是对静态的空间的辨证的重要指导和补充运气辨证属颗阳风木主令时段，乌梅丸运用的机会也会增多

2注重“欲解时”抓时机《素问·四气调神大论》曰春三月……此春气之应养生之道也厦三月……此夏气之应，养长之道也秋三月……此秋气之应，养收之道也；冬三月……此冬气之应，养藏之道也。”《素问·生气通天论》日平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”人与天地四时相应在生理状态下其阴阳气血变化与四季、一日的阴阳变更变化规律是一样的表现为生、长、收、藏在病理状态下其变化规律也是一致的，如（灵枢·顺气一日分为四时）曰“夫百病者，多以旦慧、昼安、夕加、夜甚”人是大自然最有灵性的生命体与自然界的变化息息相关所以如果人们患病时把握住机体和自然界的阴阳气血变化顺应恰当的时机给药则事半功倍疗效显著《伤寒论》中的辨证是多维度的是“病脉证并治”即辨病、辨脉、辨证相结合：辨“病“是辨三阴三阳张仲景辨三阴三阳的一个重要特色是辨“欲解时”通过“欲解时”来判断三阴三阳的归属脉、证是疾病所表现出来的“象”态开阖枢”是时相“欲解时”是厘定分辨“六经”的时间节点抓住这个节点对于判定证候的六经归属具有特殊意义。

《伤寒论》中指出“六经病”各有“欲解时”如“太阳病欲解时从已至未上”“厥阴病欲解时从丑至卯上”顾老师指出，如果疾病有明确的发作或者加重时间，应该顺应机体的阴阳变化顺势用药在最合适的时间服药 效果最好依据厥阴病欲解时与厥阴的相关性如果该疾病经常在夜间丑时（下半夜1点到3点）后症状出现或加重者多考虑属厥阴病从而立法方药可从此着手

3尊重原方而不拘泥

顾老师临证时非常重视《伤寒论》的经典原方尊重原方的用药、用量顾老师认为（伤寒论）的经典原方是经过临床多次反复实践的具有非常好的效果所以才会流传至今。后学者临证时首先要在把握住病机的基础抓住病机要点然后根据方证相应原理选择原方，尽可能与原方的药物剂量相一致若服用过后有不适的，可以适当调整药物的剂量和方药。

但并非说一定要泥古不变如果病情有变化，比如寒热错杂之证热重寒轻可以适当增大黄连、黄柏的剂量减少干姜、附子的剂量这即是重古而不泥古的体现

4重视煎煮法与服药时间
顾老师认为煎服方法对于药物的疗效有时会起到事半功倍的效果如果煎服方法有误轻则药效减轻重则毒副作用增强，使病情加重甚则命丧于药比如对于方中细辛，并未一味泥古“细辛用量不过钱”而是根据病情情况，有时会用到5-6g但是一定会告诉患者要除了熟附片要先煎外细辛用量如果超过3g也要先煎，以减轻其毒性洪且方中黄连、黄柏等苦寒之品皆用炒，借以减轻其苦寒伤胃之性本方运用时如果患者发病或加里时间在夜间丑时至如时则药物应该首剂夜间服用这样就增强了疗效，让药物在病情发作时更大地发挥作用

5病案举隅
案例1患者，女1951年5月出生2015年4月4日初诊主诉尿频、尿道灼热1周。患者1周前感置后出现尿频，一夜10余次尿道灼热，伴焦虑感（有抑郁症病史），会阴部疼痛近1周来尿频，尿道灼热反复发作胸闷纳谷尚可。大便稀夜寐一般舌淡暗苔薄白脉细数上述症状每至丑时加重、诊断淋证膀胱湿热证。处方乌梅丸合缩泉丸加减炒乌梅30g炒川连8g炒黄芩10g炒黄柏10g熟附片5g（先煎），北细辛5g（先煎），肉桂3g川桂枝5g淡干姜5g当归6g潞党参10g炙黄芪24g台乌药15g益智仁15g淮山药15g7剂水煎服，每日1剂首剂夜间服用患者服药后自觉效果尚可但因事耽搁又停服一周4月18日二诊患者诉上方服后尿颊，大便稀改善惟觉会阴部疼痛仍存胸闷缓舒余症平稳纳可大便尚调寐尚可舌淡舌边有齿痕、溃疡，苔薄腻脉沉涩：原丑时症状加重现象已消失改用猪苓汤加减处方炒山栀10g制大黄10g净连翘15g，炒知母12g生石骨15g猪苓10g泽泻15g炒白术10g，云茯苓15g滑石15（包煎）陈阿胶10g.14剂水煎服每日1剂，分2次服用5月7日随访患者服药后诸症改善按患者一诊时，以尿频、尿道灼热为主诉按照以往经验则判断为下焦湿热，多以清利下焦湿热为处理方法，方药则以八正散、萆薢分清饮等为主。但患者这些症状多在夜间丑时加重符合厥阴病发病时间特征根据“厥阴病欲解时从丑至卯上“的这种特点，运用乌梅丸加缩泉丸治疗，有效改善了患者尿频、尿道灼热症状并且丑时加重现象也消失。乌梅丸具有缓肝调中、清上温下之功效，缩泉丸具有温肾祛寒，缩小便的功效这种根据六经病发病时间来诊治疾病，完全出平常理反而得到意想不到的结果患者二诊时虽然症状改善，但有会阴部疼痛，舌淡舌边有齿痕、溃病，苔腻等现象表明患者目前体内仍有湿热，即予以猪苓汤配伍清热类诸药。猜苓汤具有利水、养阴、清热之功效临床常用于治疗泌尿系感染、肾炎、膀胱炎等属水热互结兼阴虚者而炒山栀、净连翘、炒知母、生石膏具有清热除烦的功制大黄则通过泻下而清热全方共同起到清热利湿的效果

案例2

患者女1944年2月出生2015年4月3日初诊主近右侧腰以下及下肢发麻反复发作10年患者近10年来右侧腰以下及下肢反复发麻戴诊干当地医院西医诊断为“脊髓压迫症”给予药物、按摩等（具体不详）处理后，无明显缓解患者既往有高血压病史现症见侧腰及下肢麻木双下肢浮肿按之凹陷时有头晕发作视物旋转纳谷不香夜麻易醒（1-3点）醒后口干甚二便畅，舌红苔黄腻左脉弦滑右脉弦细诊断水肿肾虚水泛证夹湿热予乌梅丸治疗处方妙乌梅40e妙当归10e细辛5e（先煎）于姜5g潞党参10g炒蜀椒3g川桂枝10g炒黄连10g炒黄柏6g熟附片6先煎）14剂水煎服每日1剂，首剂夜间服用4月17日二诊患者头晕、口干、足冷症状改善，惟右侧腰以下下肢麻仍存，下肢浮肿仍有夜寐转安，纳谷不馨二便调，舌淡红苔中黄腻左脉小滑右脉细弦予以实脾饮治疗，处方木瓜15g获苓5g获苓皮15g妙白术15g广木香10g炙甘草6g大腹皮15g草果6g,干姜6g制附片6g（先散）川厚朴10g7剂每日1剂，分2次服用患者服用7剂后腰麻及下肢浮肿症状改善按本例患者以右侧腰以下发麻、双下肢水肿为主诉，考虑为体内水湿不运，气血运行不畅、患者夜眠易醒易醒的时间为夜间1-3点顾老师考虑为机体阴阳不相顺接，阻滞不通此为厥阴病发病时间遂用乌梅丸治疗。服药14剂后患者诸症多有改善但是下肢水肿减轻不明显遂用实脾饮以温阳健脾、行气利水服后水肿消退

6小结

乌梅丸一方首见于（伤寒论）厥阴病篇乌梅丸由乌梅、细辛、干姜、附子、桂枝、蜀椒、黄连、黄柏、人参、当归、甘草组成，方中黄连、黄柏性寒味苦细辛、干姜、附子、桂枝、蜀椒性热味辛寒热并用乌梅为君，性平味酸涩放肺生津涩肠安蛔补肝体以制其用：汉以人参补气、当归补血，甘草则调和诸药乌梅丸一方集酸苦辛甘，寒热之药于一体，可以起到气血双调、寒热同治的效果所以临证时遇到这种寒热错杂的厥阴病证只要证把握准确用药得当效果是肯定的刘渡舟对此曾有描述：“凡临床见到的肝热脾寒或上热下寒寒是真寒，热是真热又通非少阴之格阳，藏阳可比，盾应归属于厥阴病而求其治法”17故以上案例虽然病名不同，但只要辨证得当把握厥阴病发病时间规律，可以运用梅丸治疗正如蒲辅周先生所言“外感陷入厥阴，七情伤及厥阴虽临床表现不一谨守病机昔可用乌梅丸或循其法而达异病同治””1）1史锁芳教授亦曾在临床多次验证了这种根据六经病“欲解时”用药的疗效，认为六经病皆有“欲解”的时间厨，当值之际经气正盛正能胜邪易于愈病若能捕良机，“得时而调之”施以方药则可得益天时资助，却病除疾，可事半而功倍，[厥阴病的病机主要为枢机不利，临床表现出寒热错杂之候而乌梅丸正是基于机体寒热错杂、阴阳不相顺接而设的方剂，为厥阴病主方（素问·阴阳离合论）曰：三阴之离合也太阴为开厥阴为阖少阴为枢“厥阴为阴之“阎”两阴交尽，由阴出阳，顾植山教授认为厥阴为两阴交尽由阴出阳之时间节点阴阳顺接之关键厥阴病欲解时从丑至卯上根据机体阴阳的变化顺时服药，药物借助机体阳气的作用而解，这正是中医学“天人相应”思想的体现根据患者病情和机体气血、经络等运行状况顺应时间的节点，恰时给药，可以顺时帮助患者调整阴阳顺接疏通气机，扭转局势往往起到事半功倍的效果。