《李冠杰讲康平本伤寒论》之第一百三十二条、一百三十三条
这个条文在《康平本》里边，也是降一字格排版的条文。“烦燥”这个“燥”是“火”字旁的，在《宋本》里边它是“足”字旁的“躁”，应该是《宋本》里边这个字更准确一些。
下边我们解读一下：
对这个条文我们需要客观的来看，因为这一类条文的作者对脉比较强调，但要是强调的离开了事物的发展规律的话，咱们也应该予以纠正。就看这一条：“结胸证、其脉浮大者、不可下、下之则死”，这就是一个大问题了，关系到人命的问题，也关系到医疗事故的问题。实际上这一段是这个条文的作者给它总结的一个大陷胸汤的一个禁忌症之一。但是从临床统计资料来看，并不像他说的这么绝对，——“结胸证、其脉浮大者、不可下”，你要下人会死——“下之则死”嘛，临床统计资料当中确确实实有脉洪大这样的情况，我们怎么理解这个条文呢？这个脉洪大它不是结胸证常见的脉象，在这个地方提出这个问题来就是提示读者：如果认为你面前这个患者是一个结胸证，他要表现为这种脉象的话，你应该仔细地审查他还有没有其它类型的疾病，如果有的话你一定要小心，不要造成医疗事故。我们对这个事，因为像这一类的经典书，凡是提出一点异议都得有充足的依据。换一个角度：假设说我们有这么一个患者，他表现为确凿的大陷胸汤证，但这个脉是一个洪大脉，这实际上形成了一个什么样的局面呢？就是中医里面常说的'舍脉从证’的情况：他各种症状都说明了，他就是一个大陷胸汤证，但是就是脉象统一不起来，这个时候该下你也得下，该用大陷胸汤你也得用大陷胸汤。
我们再把视野拓宽一点，像这样的问题不仅仅是大陷胸汤证有，跟这个大陷胸汤比较类似的另外一个方剂大承气汤，大承气汤和大陷胸汤常常放在一块去鉴别，有时候表现得非常相似：一个是热与水结，一个是热与食结。那么它们都是急危重病，疾病的性质也有比较相同的地方。我们看看大承气汤证临床统计当中表现出来的脉是什么样的，因为它能说明问题啊。大承气汤临床统计资料当中统计到的脉象28个：有沉脉、数脉、滑脉、实脉、弦脉、洪脉、大脉、长脉、弱脉、细脉、紧脉、伏脉、缓脉、微脉、厥脉，还有一个浮脉、迟脉、结脉、代脉、涩脉、虚脉，有力的脉、无力的脉，应指似有似无的脉、欲绝的脉、小脉、濡脉、滞脉，二十八种之多。说明什么？这一套资料就支持我们刚才那个观点：如果这个人各种症状都表现为某一个方证，但是他就是脉不是这个方证的脉，应该舍脉从证，对不对？你看大承气汤什么样的脉几乎都可能表现出来，那没关系，他只要是表现为大便不通，这个腹痛，里有结实的这一种拒按，你认准了它是大承气汤你就应该用。如果说我们进一步分析这到底是一个什么性质的问题呢？究其原因这个问题的本质就是人体的不均衡性所致。我们必须得承认，这是事物的本来面目，不能我们一厢情愿的说我这一段时间特别重视脉诊了，然后我就把脉诊强调的比什么都准确，必须客观的去看，实际上这就是人体的不均衡性所致。
脉象的实质就是人体患病以后在循环系统的一个反应征象。其实我们摸的是什么？是循环系统工作状态的一种，而且现在我们只是摸桡骨动脉，按我们古代的脉法除了看桡骨动脉还要看其它地方的动脉，那你摸到的还是有区别的；或者说这是循环系统里边反应出来某种病的一个投影，但是由于这个人体它本身就存在着不均衡性,所以有的时候脉象反应的是疾病的实质，有的时候脉象反应的是疾病的一个表象。人体是一个有机的整体，这是我们中医的一个基本的观点，得了病在脉象上它必会有反应，但是它反应的是不是实质？这不一定。我常跟大家打那个比方——'同一棵树上的苹果都不一般大’，为什么呀？就是有的获得的营养多，有的获得的营养少。我们人体也是这样：同样的病常常通过很多方式反应出来，得同样病的两个病人的疾病反应完全一样吗？也不多。因为人体有不均衡性。所以无论症状也好，还是脉象也好，甚至包括体质等，很多因素都可以作为我们辨证的依据，但是我们都不能机械的去看，都不能把它绝对化了。一旦有了一个绝对化的东西，经方就变得非常简单了。正因为没有，古人总结了这些方法，经历了漫长的时间。所有的人都有这么一种主观愿望：能不能找到一条捷径？能不能找到一种完美的用好这些方子的办法？它没有。
怎么办呢？只能是个什么样就记录一个什么样。大家看看经方是不是这样？很多病比如说柴胡证——“但见一证便是”，后边的含义是什么？在不同的人身上它反应会不一样，很少有人四症俱全，但是他都能用这个方子治好。如果按照我们今天去对病的话，那就更麻烦了，像小柴胡汤治那么多的炎症，几乎涉及到各个脏腑，要对着病去治的话，那它就没有稳定性了，几乎无规律可循。但是对证，它有规律，但是这个规律是活的，是一个可塑性很强的，不是稳定的。其实我们学经方的全部过程，就在于把握这种变化的症状反应，把这个把握好了，经方就用的比较自如了。
从另一个角度看，这个条文它必定是这个作者有类似的临床经验，所以说我们还得客观的看。像大陷胸汤，是一个泻下重剂，用的不当就有可能发生很严重的医疗事故，凡是还有其它疾病可能的那种征象，都要认真的对待，不仅仅是一个脉象的问题，其它的症也应该这么看。只要是还存在着大陷胸汤证以外的其它的症的话，一定要重视起来。
“结胸证悉俱、烦躁者亦死”，这里论述的实际上是大陷胸汤证延误了治疗时机，治迟了。治的早了不行，晚了也不行。迟了以后造成疾病进一步恶化，甚至患者出现了烦躁。这儿的烦躁它是一种重症，是一种躁扰不安的一种急危重症，尽管在很多方证里边都能出现“烦躁”这个症状，但是这个烦躁要比别的地方程度要重得多，而且病情重。“结胸证悉俱”，本身就说明有问题了，就是说所有的结胸证都暴露无疑了。换句话说就是最佳的治疗时机，加上烦躁，就已经错过去了，像这个就不太好治了，这恐怕也是临床当中的一个经验。
有一个医案：一个开一个快餐店的老板，前年的夏天，他突然跑到我哪儿，说你赶紧给我看看吧，我肚子疼。他按着胃这个地方，疼，家属跟我说他中午生了一口气，心里不痛快，回家了以后在冰箱里拿出来凉肉，然后又喝白酒，吃完了后时间不长，他就感觉到胃里边疼得厉害。他主诉说得很形象：他说我感觉我肚子里边的肠子就像肠子破了泡到辣椒水里边那么厉害。他一说这我马上就想到了这个方证，得找依据啊。一按疼，不愿意按，摸摸脉、看他不像痛得多么很重啊？看他叙述得很厉害，但是他人行为什么都很正常。因为他前边一直在吃的柴胡剂，他有多年的胆囊炎，我给了他一剂大柴胡汤。我说你吃下去以后等下午的四点钟，咱俩再见个面，中间差两个多小时。这中间我手头上没有甘遂，我去找甘遂了，找到了以后心里就踏实了。后来四点钟我往他那儿去，他下楼，他说不行，疼得更厉害了，我想应该是了，把甘遂买回来后给他做成散剂，按着原方的比例配好了，一共给了他 20 多克，让他一次把它都用开水泡好频服，一会喝一勺、一会喝一勺，什么时候感觉有要大便的意思了，打住，药就不要服了。到了第二天的上午，我上班以后，他就到我那里去了，人就好好的了，抱着孩子去了。我说昨天到了什么时候？他说到了晚上的十点多；我说解了几次大便啊？他说没解大便，吐了，他说吐出来了一大盆水。意思是说他没有喝那么多水，但是他吐出来了水很多，就这一次就好了。但过了两个月，又复发了一次，就如法炮制，又给他做了一次，喝了还是吐了，后来好了。后来他自己说他村里的一个人，他的亲戚也是得的这个病，到最后疼的（那时候农村是炕）在炕上打滚，到最后疼死了。这就是属于那种“烦躁”，到那种程度以后就不好治了。再说像这一类的病，一般如果说不用经方的话，基本上早也很难治。
下边做个小结：患结胸证如果表现为脉洪大的，应该细加审查，不可轻易使用本方，以免造成医疗事故；如果结胸证俱全，同时又出现烦躁的，则治愈的可能性很小。
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