学习和运用李贵明老师柴胡四逆汤的一点心得体会（群内分享专用）
尊敬的李贵明老师，各位同道：
大家好！自从宝利主任拉我入群至今已经快一个月了，在群里李贵明老师的柴胡四逆汤和麻附辛组合治疗经验很受大家推崇。我个人对经方理解比较粗浅，之前在临床上也用的不多，但受到大家的启发，思考之后觉得这些方法很符合中医原理和临床实际，于是决定大胆尝试。由于个人水平比较差，加上没有老师亲自指点，全靠自己摸索，经过一个月来几十例患者的治疗实践，有效有不效，思考后再尝试，不断修正不断理解，小有体会，请李老师和各位同道指正。
柴胡四逆汤是李老师的独特经验，是将小柴胡汤和四逆汤进行对接，这种对接是经方中没有的，尝试是大胆的，效果是很好的。
柴胡四逆汤开拓了上热下寒治疗的新局面，有必要把柴胡四逆从方上升到法的层面去领悟。柴胡四逆汤本来是小柴胡汤和四逆汤的合方，而李老师在用方时并不是完全合用，但最基本的药物组合是柴胡、黄芩、甘草、干姜、附子。也就是说柴胡四逆的基本病机是少阳转枢不利+少阴虚寒，二者可以是因果关系也可以不是。李老师在文章中论述：“上热下寒和里寒外热证分为两种：肾为坎水，二阴夹一阳，其中的一阳乃人身立命之真火种，火为阳，阳本乎上。子时（冬至）一阳生，坎中真阳发动上升的同时携带着真水一起上升，相交于心（离卦，二阳夹一阴），补充离中之水，使离火不至于太旺；水为阴，阴本乎下，午时（夏至）一阴生，离中之真阴下降的同时携带离火一起下降，相交于坎，补充坎中之阳，使坎水不至于太寒。此即所谓的心肾相交，坎离交媾。也就是内经言“地气上为云，天气下为雨”，一升一降往来不断，性命立焉。坎离二火上下熏蒸化生中气，二火皆能生土。上者生凡土，即胃，下者生真土，即脾。二火化生中土，先后互相依赖，脾胃得此二火之温化，则能腐熟水谷。如果肾水太盛则成寒水，一则寒水太盛可以逼迫坎中之阳上出或者说水升一尺，龙升一尺，水升一丈，龙升一丈。从而形成虚火上炎之势或者虚阳外越之势。二则寒水不能涵木，则肝火上炎。两种寄于肝肾，本该藏而不露的相火（养人之火），此时则成了外露有害的所谓虚火、阴火、假火、龙雷之火。”
这种上热下寒或里寒外热证我们学过很多，比如金匮肾气、潜阳丹、四逆辈都有这种表现，而柴胡四逆是临床上真是存在，而又是我们往往忽视或不愿意接受的一类。
我认为柴胡四逆的核心就是肝热是真实存在的，阳虚也是真是存在的。我刚才说二者可以有因果关系，是指李老师说的“寒水不能涵木，则肝火上炎”，而临床上也完全可以没有因果关系，也就是说这人素体就肝热脾肾阳虚，或者素体就肝热，阳虚是后来有的，肝热不是标阳虚不是本（女性更年期阶段比较多见）。这样认识就大大拓展了柴胡四逆法的应用范围。
柴胡四逆法并不一定治疗上热下寒，肝热阳虚，我更倾向于理解成少阳转枢不利+少阴虚寒，这样肝热的症状也可以忽略，也就是“静也可治，躁也可治”。受到肝多热、多实的观念影响，使我们忽视或不愿意承认柴胡四逆证，也许是埋没了这一法的主要原因。其实这一用方组合很多人包括我自己原来在临床上也用，只是没有深入思考其中法理，只是当用。其实肝中寒、和肝虚冷证早就有，王旭高治肝三十法里也有，暖肝煎和羽翼一贯煎的一氣汤，都是温肝的，肝寒就是不避姜附。
按照少阳转枢不利+少阴虚寒这个机制去探讨柴胡四逆法的变化使用，我最近做了如下尝试：
第一、少阳、太阳、不得舒伸，少阴虚寒：情绪不稳定，面色白，手脚凉，用柴胡、黄芩、桂枝、芍药、炙甘草、干姜、附子为基本方，过敏性鼻炎的（或者说打喷嚏的，怕凉怕风的）加细辛、生姜、大枣。兼见手厥冷、青紫的重用当归加桂加细辛，桂枝的量要倍与芍药甘草，用30克以上。例如下面这个病例：
患者乙肝、丙肝、慢肾衰，雷诺氏征明显，不管她肝病和肾病是否在里面有湿热毒邪，现在当务之急开通是必要的，不解决寒凝血瘀的问题，即使里面有热毒也清不掉。这个患者我当年用的是黄芪桂枝五物汤，现在回想起来，也许用柴胡四逆更为贴切。
如果睡眠障碍可以用柴胡、黄芩、桂枝、炙甘草、干姜、附子、龙骨牡蛎，如见形瘦、脉细，舌裂、面色苍黑，虑其阴不足可加山茱萸30克以上。如果像我这样初用此法，辨证没有把握的，可以结合触诊，摸摸脚凉不凉，看看下肢循环好不好，摸摸脐周、腰背部是否有冷感，来进一步明确诊断。
如果患者自述燥热、小便短少而赤，可以在上方基础上加砂仁、龟板，少佐黄柏6克，既取潜阳丹意，又用滋肾通关丸逆用之法也非常有效，对女性泌尿系问题及男性前列腺问题等一切由此引发的问题都十分有效。以上类型都以纯虚为多见，夹实的少，所以归为一类。
第二类：这一类我总结为夹痰夹饮。夹痰湿的，可见舌苔厚腻，出现肝脾、肝胃受阻的一系列疾病，用柴胡四逆，要去枣，用柴芩温胆汤和四逆汤对接。
如果夹饮的在我们肾病中就更常见了，舌体胖淡，水肿，在四肢颜面的，脉沉不起的，起始方可用柴胡四逆加麻黄细辛。下肢及腹水的可以用柴胡、黄芩、桂枝、茯苓、白术、泽泻、桂枝、生姜、干姜、炙甘草、黑附子，大家可能觉得这方子已经不再是柴胡四逆汤了，说他想五苓散、苓桂术甘汤或者真武汤，其实都无所谓，都是通阳化气行水，该用啥用啥，之所以放在这里说，就是因为在阳虚不化饮的基础上合上了一个“少阳转枢不利”。我最近用此法，消水肿、降血糖，效果好到我自己都难以置信，把原来吃五种降糖药的患者，减到两种，不忌口随便吃，上周还发生了一次低血糖。
因为时间比较仓促，很多病例还没能系统整理出来，等我以后专门总结一下此法的病案再分享给大家。柴胡四逆是法，要高度重视，和西医对疾病从神经、体液机制调控去认识的思路相似，能解决的问题是相当广泛的，对精神类疾患、代谢类基本、甲状腺、乳腺、妇科等疾病都有很好的指导意义。李贵明老师很少讲病例也很少讲方子，并不是因为保守，因为在对法的认识不足的前提下去追求方药是没有太多意义的，而且不知道法去模拟量，在经方的使用中也是容易出问题的。方有限而意无穷，师仲景之心法而不泥其方，真得仲景所传。
在此感恩素未谋面的李老师，个人水平有限，有未尽之处和错漏还请各位同道指正。
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