朱章志教授治疗糖尿病的文章 糖尿病中医治疗——章真如

中国百年百名中医临床家丛书——章真如

摘自

糖尿病证治述要

糖尿病是一种代谢内分泌病。其特征为血糖过高，糖尿，葡萄糖耐量降低。临床上早期无症状，到了症状期才有多饮，多食，多尿，口渴，易饥饿，消瘦，疲乏无力等症状。久病者常伴发心血管，肾脏，眼部及神经系统病变。严重时可发生酮症酸中毒，高渗性昏迷等，从而危及生命。糖尿病患者常伴发化脓性感染，尿路感染，肺结核等，大多数患者死于心血管并发症。

糖尿病与中医学“消渴病”基本吻合，对其病因病机，文献中早有精辟的论述，如《素问，奇病论》指出：“此人必素食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢转为消渴。”说明高热量饮食与肥胖，均可导致消渴病发生。……

阴虚内燥津液亏耗消渴乃成

消渴分为上，中，下三消，上消多饮属肺，中消善饥属胃，下消多尿属肾。但临床很难截然分开。往往肺，胃，肾兼而有之。先天不足或后天失调，劳累过度，房事失节，七情过激，膏粱厚味，饮食所伤，或感受外邪，化热伤阴，使阴津亏耗，燥热偏盛，久之经脉，脏腑失养，而形成本病。

1.阴津亏损阴津包括人体内各种“体液”，其作用是滋润，濡养人体的皮，肌，脉，筋，骨，以及五脏六腑，四肢百骸等，是人体进行正常生理活动不可缺少的物质基础。由于燥邪消烁或酒色劳伤过度，皆可使阴津耗损，而至消渴病发生。

2.炽热偏盛炽热是指人体已有或新生的病邪，常分为外感燥邪，或外感风寒暑邪化热生燥和内生燥热，伤阴耗津，促使消渴病病情加重。

3.阴津亏耗与燥热偏盛的关系从因果关系来看，阴津亏耗是因，炽热偏盛是果，但燥热偏盛，能促使阴津更为亏耗。从标本关系来看，阴津亏耗是发病之本，燥热偏盛是发病之标。因此，也给临床定下，“急则治标，绶则治本”的基本法则，所以，在治疗消渴病时，必须审度因果，权衡轻重缓急，决定治疗方案，以阻止病情发展。

4.阴津亏耗与炽热产生的机制素体阴虚产生的原因主要有以下几个方面：

（1）先天不足，《灵枢，五变》篇说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”这是由于在母体时胎养不足所致。

（2）后天损耗过度，如毒邪侵害，损耗阴津。

（3）化源不足，如生化阴津的脏腑受损，则阴精无从生化，如《外台秘要，消渴门》说：“消渴者，原其发动，此则肾虚所致，每发即小便至甜。”

（4）脏腑之间阴阳关系失调，终至阴损过多，阳必偏盛，阳太盛则致“消”，如《医门法律，水肿门》中谓：“肾司开阖，肾气从阳则开，阳太盛则关门不阖，水直下则为消。”肾阳偏亢，使胃热盛而消谷善饥。

饮食不节，形体肥胖：

（1）长期过食甘美厚味，使脾的运化功能损伤，胃中积滞，蕴热化燥，伤阴耗津，更使胃中炽热，消谷善饥加重。如《素问，阴阳别论》谓：“二阳结谓之消。”二阳指的是足阳明胃与手阳明大肠，就是说胃中积滞化热，胃热则消谷善饥，热邪上薰于肺，使肺热津伤，出现烦渴多饮。大肠热结则大便秘结不畅。

（2）因为肥人多痰，痰阻化热，也能耗损阴津，阴津不足又能化生燥热，燥热复必伤阴，如此恶性循环而发生消渴病。

情志失调，肝气郁结：

由于长期情志不舒，郁滞生热，化燥伤阴，或因暴怒，导致肝失调达，气机阻滞，也可生热化燥，并能消灼肺胃的阴津，导致肺胃燥热，而发生口渴多饮，消谷善饥。

阴虚燥热日久，必然产生气阴两虚，消渴患者，始则阴虚燥热，多饮，多尿，善饥，时日既久，阴损及阳而产生气虚阳微现象，如全身困乏，精神倦怠，甚至形寒肢冷，语言无力，食少难化，大便偏溏，口干不欲多饮，夜尿多而白天反少，脉细无力，舌质淡，苔薄白或淡黄。这是由于肺，胃，肾三经阴气既虚，阳气被遏而出现的阴阳两虚病症。

益气养阴，随证施治，方能获救

章氏认为，历来治疗消渴，首先辨别上，中，下三消的主次，然后分别论治。实践证明，消渴患者有上消多饮，必然有下消多尿，三消往往同时存在或同时减弱，三消分治，是不符合实际情况的。因而临床只需辩清阴虚炽热或气阴两虚（阴阳两虚），若是阴虚炽热者，则以养阴润燥论治，消渴既久，气血阴阳均已亏损时，应当气血阴阳并补。另外，应注意并发症，未发现前，应早预防，一旦发现，应及时处理，要重视饮食治疗和适当体育运动的预防作用。目前有些患者已经使用胰岛素或口服降糖药，或胰岛素依赖型者不能马上停掉，因为，用中药治疗不足以代替胰岛素，也不足以代替某种降糖药，而是从整体出发进行辩证论治。通过调节整体机能，逐渐改善全身情况，从而使症状逐渐减轻，慢慢消除，以恢复健康。

1.糖尿病治疗原则

一般认为，消渴病就是“糖尿病”，虽言之有理，但不尽然。消渴病虽然多数为糖尿病，古人对消渴病也有尿甜的记载，但糖尿病人并不都具有三消症状，消渴病也并不都是糖尿病，例如“尿崩症”，大渴而多尿，属于中医所称的消渴，但不属于西医的糖尿病。因此，对于消渴一病的概念必须明确。不过，本节所讨论者，是属于西医所称之糖尿病之消渴病。古人将消渴分为上，中，下三消，上消属肺，口渴多饮；中消属胃，多食善饥；下消属肾，多尿如脂。因而，临证从肺，胃，肾辩证，并采用三消分治之法。但从临床看，有上消渴饮，就必然有下消多尿，治疗上也不宜截然分开。近代治疗糖尿病广泛使用降糖剂，许多患者的消渴症状不够明显，有的患者甚至无任何消渴症状，无形中给临床确诊造成困难。章氏近来设立糖尿病专病门诊，在总结前人辩证论治的基础上，结合自己的经验，制订出治疗本病的四项法则：既消又渴，法在养阴；不消不渴，法在益气；渴而不消，气阴兼治；消而不渴，重在补肾。现分述之：

既消又渴法在养阴

既消又渴，包括口渴多饮，多尿，善食易饥且瘦，多见于病久失治者，暴病者间或有之，其人皮肤干燥，全身肢体肌肤有如针刺样疼痛或麻木，咽燥唇干，四肢困乏，甚则发生痈

疡，视力昏蒙，脉细数，舌暗赤，苔干黄，其病机为阳明热盛，蕴结化燥，消烁肺胃津液，或肾燥精虚所致。治宜养阴润燥，方用章氏自拟之养阴润燥汤：生地，熟地，天冬，麦冬，石斛，花粉，沙参，玉竹，地骨皮，山药，萸肉，黄精，枸杞。加减法：口渴甚者加生石膏；心烦，胃中灼热，失眠者加黄连；舌赤苔反白者，加苍术。

不消不渴法当益气

按说不消不渴者不应诊断为消渴，但事实上许多消渴患者，由于病程日久，治疗时间较长，又长期服用各种降糖的中西药，特别是采用胰岛素治疗后，成为“胰岛素依赖型患者”，消渴症状以至全无，不消不渴，实际上阴伤气耗，出现精神困倦，肢体乏力，食纳不佳，面部虚浮，睡不安寐或嗜睡，少语懒言，脉沉弱无力，舌淡苔薄白。尽管形不消，口不渴，尿不长，食不多，但因病久耗气伤元，肺，脾，肾元气皆亏，机体失养。治以益气扶元汤：黄芪，党参，白术，茯苓，炙甘草，苍术，山药，黄精，枸杞，萸肉，白芍，何首乌。加减法：食纳不佳者，加鸡内金，沙仁；睡不安神者，加枣仁，夜交藤。

渴而不消气阴兼治

渴而不消者，一般病程较长，在长期时断时续的治疗中，往往有渴而欲饮或不多饮，并不消瘦，小便偏多，饮食基本正常，精力较差，不能耐劳，午后疲乏较甚，控制饮食较严格，从表象上看病情不十分严重，血糖，尿糖接近正常或起伏不大，脉沉细或弦细，舌暗红，苔薄白。其病机为病久耗气伤阴，气阴两虚。治则为益气养阴，方用章氏自拟的气阴固本汤：黄芪，山药，花粉，生熟地，麦冬，地骨皮，生牡蛎，苍术，茯苓，五倍子，葛根，南北沙参。加减法：口渴多饮者加石斛；头昏神疲者，加党参。

消而不渴重在治肾

消渴病久，病情变幻莫测，但万变不离其宗，正所谓“穷必归肾”。本病后期，以肾消方面表现特出，其证形寒畏冷，精神萎靡，形容枯槁，形体困乏，阳萎不举，语言无力，食少便溏，口干不欲饮，颜面及下肢浮肿，四肢末端麻木，视力锐减，脉沉细无力，舌淡苔薄白。其病机为肾精暗耗，损伤气津，阴阳俱亏。治则为补肾益元，方用加味金匮肾气丸：肉桂，附片，熟地，山药，蓃肉，泽泻，丹皮，茯苓，黄芪，苍术，枸杞，肉苁蓉。加减法：食滞纳呆加鸡内金，砂仁；大便稀溏去熟地，大云，加补骨脂，吴蓃，肉扣；下肢肿甚加牛膝，车前子。

2.谨守病机，随证分治

消渴这两个字的含义，形象地概括了患者体液消耗与体型消瘦的情况，及渴而多饮，多尿善饥的症候。消渴病是内科临床常见的疾病之一，但由于患者病程长短的不同和治疗方法的各异，病情表现很不一致，有消而不渴，有不消不渴，有渴而不消，有既消且渴，因此，必须辩证清晰，庶不致误。

阴虚燥热

其临床表现为口干，目涩，舌燥，烦渴多饮，尿频量多，多食易饥，大便秘结，疲乏，消瘦，也有肥胖者，或上述症状不甚典型者，舌质红或绛，苔黄或薄黄少津，脉弦滑或弦数。治宜滋阴清热，生津止渴，常用基本方：生地20---30克，天冬，麦冬，知母各10---15克，沙参，石斛，花粉各20---30克，黄芩，葛根各8---10克，黄连4---6克。方中生地滋阴生津，二冬养阴润燥，知母滋肾，黄芩清肺，花粉生津止渴兼清肺胃之热，葛根有升散之功，既能清热，又能使津液上升而止渴。沙参，石斛益气生津止渴。加减：口渴多饮加乌梅；尿频，尿量特多，质浊如脂加生牡蛎，五倍子，山萸肉；善食易饥者为胃火炽盛，黄连用至10克，加生石膏；饥饿并不明显者宜去黄连；大便燥结加麻仁，郁李仁，甚至加熟军。

气阴两虚

其临床表现多饮，善饥，多尿现象较明显，或并不明显，或间断出现，或渴不多饮，或夜尿多，或因病程久，经中西药治疗，燥热现象基本控制，但实验室检查尿糖，血糖仍高于正常；精神倦怠，四肢乏力，睡不安寐，小便混浊如脂膏，腰膝酸软，头昏耳呜，面容憔悴，耳轮干枯，面色黧黑，四肢欠温，形寒畏冷，食纳不香，语言无力，呼吸短气，阳痿，脉沉细无力，舌淡苔白而干。治法以益气养阴，补肾扶阳为主，常用基本方：黄芪20---30克，山药25---35克，党参，熟地，玄参，麦冬，地骨皮各15---20克，萸肉，苍术各10---15克，生牡蛎20---30克，五味子8---10克，葛根6---9克。方中黄芪，党参益气扶阳；山药，山萸肉，生牡蛎，五味子补肾固摄；熟地补肾养阴；玄参，麦冬，地骨皮养阴生津；苍术扶脾敛精；葛根升津益胃。现代研究证明，黄芪，山药，熟地，玄参，苍术等药合用，具有降低血糖，尿糖功能。加减：如有明显的形寒畏冷，四肢不温，下肢微浮，肢体异常困乏者，可去麦冬，地骨皮，玄参，葛根，加肉桂，附片，泽泻，丹皮，茯苓以补肾扶阳；小便混浊如脂加五倍子；腰膝无力，阳萎明显者加肉苁蓉，巴*天，甚者加鹿茸末1.5克；不思饮食者加鸡内金。

临床有不少隐性糖尿病患者，平日毫无消渴病所表现的症状，仅在体检时发现尿糖，血糖高于正常范围，可以本方为基础加以施治并参照饮食，生活，运动及其预防各条，以防止糖尿病的发展，控制糖尿病在萌芽时期，甚为重要。

下面介绍一些古今医学家对糖尿病辩证论治的经验：最早系统地记载治疗消渴病的是张仲景的《金匮要略》，云：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”因此，肾气丸（桂枝，附片，熟地，萸肉，山药，泽泻，云苓，丹皮）为治疗消渴病的组方。后代有所发展，元，朱丹溪的《丹溪心法》载有消渴方（黄连末，天花粉末，人乳或牛乳，藕汁，生地汁，生姜汁，蜂蜜），搞拌成膏，多为后世所采用。清，程国彭的《医学心语》强调三消分治，指出：治上消者，宜润其肺，兼清其胃，二冬汤主之（天冬，麦冬，花粉，黄芩，知母，甘草，人参，荷叶）；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾，生地八物汤主之（生地，山药，知母，麦冬，黄芩，黄连，黄柏，丹皮，荷叶）；治下消者，宜滋其肾兼补其肺，地黄汤，生物散合主之（生地，萸肉，山药，泽泻，茯苓，丹皮，人参，麦冬，五味子）。近代医学家张锡纯的《医学衷中参西录》治消渴病用玉液汤（山药，黄芪，知母，内金，葛根，五味子，花粉）和滋*饮（黄芪，生地，山药，萸肉，猪胰子）。施今墨氏治疗糖尿病的经验是，有三消者，从肺脾肾入手，尤以脾肾为重点，认为黄芪配山药，健脾益气生津，补肾涩精止遗，苍术配玄参，滋阴降火，健脾敛精。其基本方是黄芪，山药，苍术，玄参，生地，熟地，麦冬，党参，五味子。祝谌予根据施今墨的经验，认为苍术配玄参可降血糖，黄芪配山药有降尿糖的作用。其基本方：玄参，生地，麦冬，党参，五味子、茯苓、牡蛎、黄芪、葛根、山药、丹参。这些均可供临床参考。

并发症（兼证）的治疗

糖尿病因病程长，阴虚燥热对人体危害，可出现许多并发症（兼证），如高血压病，动脉硬化，中风，冠心病，胆石症、胆囊炎、肺结核、痈疽、白内障、神经炎等。正确及时治疗并发症，对糖尿病康复有着重要意义。

心悸失眠：兼见心悸不宁，睡眠不安，多为以下两种情况所致：（1）心阴不足，心阳亢盛，出现心悸失眠，心烦意乱，胸中烦热，舌红苔薄黄，脉细数。治法以滋阴清火，方用三子养阴汤（女贞子、沙苑子、枸杞子、生地、杭菊、川连、枣仁、柏子仁）。（2）阴津亏耗、气血受伤，出现口干舌燥、常易生疮、大便秘结、舌红苔黄、脉细数无力。治以益气养阴、滋阴清热，方用天王补心丹（人参、玄参、丹参、茯苓、远志、桔梗、五味子、当归、天冬、麦冬、柏子仁、枣仁、生地、朱砂）。

胸闷心痛：糖尿病患者发现胸闷心痛，可能为“冠心病”所致，应检查确认后按“冠心病”治疗。一般处理：选用活心丹，救心丸，冠心苏合丸等。

胁痛：糖尿病患者发生右胁痛或右上腹涨痛，应考虑并发肝炎或胆石症、胆囊炎，应进一步检查确认，辩证论治，多为肝阴不足或湿热蕴结症。（1）肝阴不足：胁部隐痛、口干咽燥、头昏目眩、舌红少苔、脉弦细数。治以滋阴养肝，方用加味一贯煎（生地、沙参、枸杞、麦冬、当归、郁金、白芍、川楝子）。（2）湿热蕴结：胁痛、口苦、饮食减少、厌油腻、舌暗红、苔黄腻、脉滑数。治以疏肝利胆、清热化湿，方用疏肝利胆汤（柴胡、枳壳、赤芍、甘草、木香、黄芩、黄连、熟军、内金、郁金、川朴、山楂）。

眩晕：多为高血压病或颈椎病所致，应检查确定。辩证论治，多见肝阳上亢、痰浊中阻症。（1）肝阳上亢：眩晕耳鸣，头痛且涨，每因情绪紧张时加重，急燥易怒，口苦咽干，舌红苔黄，脉弦。治以平肝潜阳，方用天麻钩藤饮（天麻、钩藤、黄芩、牛膝、杜仲、草决明、桑寄生、山栀、益母草、夜交藤、茯神）。（2）痰浊中阻：眩晕、嗜睡、胸脘满闷、食少恶心、舌暗淡、苔灰腻、脉滑。治以化痰降逆。方用半夏白术天麻汤（法半厦、白术、天麻、陈皮、甘草、茯苓）。

便秘：阴虚燥热，肠道失润，大便排出困难，应常用滋阴润肠剂。方用麻仁丸（成药）或增液承气汤（生地、玄参、麦冬、熟军、枳壳、川朴）。

痈疽：痈疽疖肿，反复难愈，或牙龈脓肿，舌红苔黄，脉数，治以清热解毒，方用五味清毒饮（银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵）。

白内障（雀目）：糖尿病日久，必然出现白内障，视物模糊或耳鸣耳聋，脉沉细，舌暗红。治以滋养肝肾，方用明目地黄丸（熟地、萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、当归、白芍、枸杞、杭菊、白疾黎、石决明）。

肢体麻木：最常见是并发神经炎。患者肌肉瘦削，肢体乏力，肢端发麻或麻木不仁，行步不稳，舌暗淡，苔薄黄，脉沉细。治以补血通络，方用四物五藤汤（生地、当归、白芍、鸡血藤、络石藤，活血藤、忍冬藤、钩藤）。

痨咳：表现为干咳少痰、痰中带血、五心烦热、潮热盗汗、舌红少苔、脉细数。治以养阴清热、润肺止咳，方用百合固金汤（生地、熟地、麦冬、川贝、百合、当时、白芍、玄参、桔梗、甘草）。

昏迷：糖尿病严重时出现酮中毒，烦燥不安，甚则神志昏迷，有的骤然昏厥，四肢逆冷，脉微欲绝，这是阴阳厥脱之象。辩证时有亡阴亡阳之分，亡阴者表现为高热，口渴引饮、呼吸气粗、汗出如珠，神昏谵语、舌红苔黄而干、脉象虚数，亡阳者表现为食欲不振、恶心呕吐或吐痰诞、冷汗如油、精神困倦、甚侧神志昏迷、四肢厥冷、舌淡苔白、脉微欲绝；亡阴者宜益气养阴固脱，急用独参护阴汤（西洋参10克水煎服）或三甲复脉汤（炙甘草、生地、白芍、麦冬、阿胶、麻仁、生牡蛎、龟板、鳖甲），或用生脉针静脉注射；亡阳者宜扶阳救逆，急用独参扶阳汤（高丽参或吉林参10克水煎服）或参附汤（人参、附片）、四逆汤（附子、干姜、炙甘草）或用参附针注射。