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作者：复旦大学附属中山医院心内科黄浙勇 副主任医师
分叉病变的处理，目前的主流是单支架术（Provisional支架术）。但仍有10%～20%的分叉病变需要双支架技术。采用何种双支架术式，仁者见仁、智者见智。因为这不仅取决于病变特点，更取决于术者的个人经验、水平和喜好。
分叉病变双支架技术的要求是“全覆盖 最少重叠 最少变形”。Crush 技术经过20多年的演变，已经基本符合该要求。新近有研究提示，左主干前三叉病变PCI时，DK-mini-Crush（双对吻挤压技术）技术优于Provisional支架术[1]和Culotte技术[2]。
但另一方面，Crush又是最为复杂的双支架术，没有之一。过程的复杂，使初学者有些望而却步。
那么，Crush为什么要那么多步骤？每一步操作的目的在哪？本文尝试阐述桡动脉途径6F指引导管条件下DK-mini-Crush技术的要点和细节，同时提供导丝rewire失败和球囊通过困难的处理对策。（自绘示意图质量不算太好，敬请将就）
内容有些冗长，将分二期介绍，本节主要剖析基本操作步骤，下一期介绍关键技术和病例。
【DK- mini-Crush技术的操作步骤】（图1）
△图1 DK-mini-Crush技术的操作步骤
注意上述10个过程中，除了2次rewire，其余8个过程均是球囊扩张，彰显“不放过任何一次贴壁分支开口的机会”的重要性。
1、序贯送入分支支架和主支球囊
步骤：类似拘谨球囊技术，再次强调一下送入顺序：先送支架到导管口，再送球囊尾随其后；接着支架至分支，再送球囊至主支的分支开口部位。
解析：序贯分段送入的优点，一方面避免球囊越过支架表面影响载药，另一方面又缩短阻断冠脉血流的时间。
2、分支支架定位、释放和回撤后扩张
步骤：边支支架突出主支1～3mm（mini-Crush），命名压释放，然后稍回撤支架球囊，16-18atm高压后扩张分支开口（图2）。
△图2 分支支架释放，回撤后扩张
解析：
①分支支架必须足够大，可以略大于分支远端参考血管直径。
②如何理解1～3mm？边支支架突入主支血管是crush技术的最大特点，经典Crush 突出4～6mm，mini-Crush减少到1～3 mm，其优点是支架重叠减少，同时支架变形衍生的支架外间隙减小。
到底突入1mm还是3mm？个人理解是，边支开口近端务必突入1mm，远端视分叉角度和血管直径而异，约2-3mm，从而达到“全覆盖 最少重叠”的目的。
③开口后扩张塑形。支架释放后回撤支架球囊16-18atm高压后扩张，充分扩张分支开口，保证充分贴壁。该步骤十分关键，如分支开口扩张不全/贴壁不良，导丝rewire容易进入分支支架和分支血管壁之间（图3）。
△图3 上图：分支支架开口扩张不充分，主支球囊挤压后边支支架进一步变形，分支开口部位显著贴壁不良，留有大片空隙。Rewire导丝进入支架外，球囊扩张后导致分支开口支架偏侧压缩，遗留部分无支架覆盖；下图：补救性植入另外一枚支架（internal mini-crush）[3]。
3、主支球囊充分挤压
步骤：撤出分支导丝，扩张主支血管预埋球囊，充分挤压边支支架使其尽量贴壁（图4）。
△图4 主支球囊挤压
解析：
①充分Crush。一般主支球囊与近端血管直径的比例为1∶1，最好为非顺应性，同时尽量长时间高压扩张，即“大、硬、高、长”，以保证对支架的有效挤压，这点与拘谨球囊不同。主支预埋球囊扩张不充分，边支支架残留新月形孔隙，Rewire导丝容易误入，导致严重后果（图5）。
②球囊预埋位置。有术者采用球囊杆预埋，边支支架释放后将主支球囊回撤至分支开口。这种方法不宜提倡，因为球囊杆预埋回撤对支架药物涂层的产生刮擦，更重要的是，球囊回拉时边支支架可能移位或变形。
③挤压分支支架前撤出分支导丝，避免导丝嵌顿在支架樑之间难以撤出。
④主支球囊扩张后三种去路：撤出球囊，腾出足够空间rewire；球囊送入血管远端，但rewire空间有限，不常用；球囊于边支开口远端扩张阻断通路，辅助rewire导丝进入边支。
△图5 主支预埋球囊挤压边支支架不充分，形成“新月形”孔隙（左图）；右图挤压充分
4、第一次rewire
步骤：导丝在冠脉内卷成U袢状通过分支口，回拉时导丝至边支支架开口中上1/3处（近端网眼）进入分支支架内（图6）。
△图6 第一次rewire
解析：Crush技术考验的就是术者的导丝rewire水平
①导丝选择。首选普通工作导丝如BMW、Sion、Runthrough等，不行再换硬导丝甚至超滑硬导丝（如Pilot系列）。超滑硬导丝的优点是过网孔能力超强，但缺点是容易进夹层，操作要小心。
②导丝塑形。分支rewire属于定向穿刺的范畴，因此，单弯塑形明显优于双弯塑形或弧形塑形，远端弯曲长度原则上略大于主支直径。
③近端网眼进分支。导丝至边支支架开口中上1/3处（近端网眼）进入，可保证导丝进入边支支架真腔内，而不是支架与分支血管壁之间的支架外间隙（理由下述）。
5、第一次球囊对吻
步骤：先用小球囊高压扩张网眼，然后送入直径匹配的非顺应性球囊至边支支架内和主支血管内，对吻扩张（图7）。
△图7 第一次球囊对吻
解析：DK-Crush比经典crush多一次对吻。第一次对吻可以推开被挤压于分支开口的支架丝，缩小支架外间隙，从而极大的易化第二次rewire和第二次对吻，DK-Crush最终效果显著优于经典crush（图8）。省略第一次，会显著增加第二次难度。
①先用小球囊扩张网眼。沿边支重置导丝送入球囊，球囊直径以2.0mm为宜，可以是已经使用过的“旧”球囊，最好16-18atm高压预扩张。直接使用非顺应性球囊比较难通过，强行推送难免损坏支架。
②然后送入相应直径的非顺应性球囊至边支支架内和主支血管内，按照一般原则行对吻。即两球囊齐平且对齐血管分叉“髂部”（分叉血管汇合多边区域），先顺序高压扩张（一般16atm），再对吻扩张（一般≥12atm），最好同步加压，务必同步减压。
△图8 DK-Crush能充分扩张边支开口，降低边支开口再狭窄率
6、主支支架释放和POT
步骤：完成首次球囊对吻后，撤出其他器械，仅保留主支导丝，送入主支支架并扩张释放。然后选择与主支近端直径相匹配的粗短非顺应性球囊进行近端优化后扩张（POT）（图9）。
△图9 主支置入支架和POT
解析：
①主支支架释放后充分POT的意义在于保证主支支架开口部贴壁的同时，充分打开分支开口处的支架网孔，从而易化后续rewire的成功实施。
②POT充分的关键是选择合适的后扩张球囊和压力，这取决于主支血管直径的估计。主支血管直径的估计可参考Murray定律（立方定律）基础上提出的的Finetet法则：D主支近段= 0.678×(D主支远端 D分支)。从表1可见，只要分支血管直径超过2.5 mm，主支近段和远端的血管直径相差将达1.0 mm上下，必须实施大规格的后扩张球囊POT。
7、第二次rewire
步骤：基本同第一次rewire。不同的是，第一次Rewire时，导丝从边支支架近端网眼穿过；第二次Rewire位置尽量位于边支开口中间位置，导丝从中部网眼穿出（图10）。
△图10 第二次rewire
解析：
支架腔外间隙存在于贴近分叉嵴的远端网眼处，为确保导丝是走行于分支支架腔内，第一次Rewire时，导丝从边支支架近端网眼（分支开口近端1/3处网眼）穿过。
经过第一次对吻后，分支支架开口中部已经形成网孔，因此第二次Rewire位置尽量位于边支开口中部网眼（分支开口近端1/2处）穿出。
注意导丝和球囊手感，一旦不顺，采用IVUS或OCT检查排除误入歧途。
8、第二次球囊对吻和POT
步骤：技术要点同第一次球囊对吻，因非顺应性球囊在首次对吻时使用过，故需重新进行塑性。对吻后送入直径与主支近端接近的粗短非顺应性球囊进行近端优化（POT）（图11）。
△图11 第二次球囊对吻和POT
解析：最终球囊对吻原则类似第一次对吻。
如有可能，注意一下最终POT的特殊性：球囊远端最好不越过分叉口近端边缘，过低会破坏对吻扩张的分叉口塑形。
这点与支架刚植入后（尚未对吻）的POT有所不同：后者更远一点，即嵴近端，前者更近一点，即分叉口近端。
【参考文献】
Chen S L, Zhang J J, Han Y, et al. Double Kissing Crush Versus Provisional Stenting for Left Main Distal Bifurcation Lesions: DKCRUSH-V Randomized Trial. J Am Coll Cardiol, 2017, 70: .
Kawamoto H, Takagi K, Chieffo A, et al. Long-term outcomes following mini-crush versus culotte stenting for the treatment of unprotected left main disease: Insights from the milan and New-Tokyo (MITO) registry. Catheter Cardiovasc Interv, 2017, 89: 13-24.
Homorodean C, Ober M C, Iancu A C, et al. How should I treat this mini-crush stenting complication? EuroIntervention, 2017, 13: 1248-1252.
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