赵格格掉坑里去了--主动脉夹层诊断及治疗
赵格格近些年工作还算顺风顺水的。
格格觉得自己这些年最大的变化就是自信了，
但自信是把双刃剑，过度的自信就是自负。
这不，自信的赵格格掉坑里去了！
这是一位76岁的老年男性，
因为发烧不退在某大医院住院两周了，
因为一直没有找到病因于是转到了我们这里。
肺部可能有点炎症表现，
于是就住进了呼吸科。
检查到这位患者时，
格格身边跟着不少学生，
因此，格格一边做一边说：
“这是一位老年男性，发烧不退，需要关注是否存在赘生物。另外，患者升主动脉内径4.5cm，这一类患者比较容易发生主动脉夹层。”
第二天一早，呼吸科叶主任给格格留言，
短短的几句话却让格格冷汗连连。
那是从脚底到头顶升起的后怕。
留言内容是这样的：
“我给他做了CTA，夹层！”
常在河边走，岂能不湿鞋！
只能说庆幸的是刚打湿了鞋就有人把我从河边拉回
来了。每一次当自己过于自信时，
总有一个你认为没有啥特殊的病人让你清醒过来！
当然，不是说超声一定能检出所有的主动脉夹层，
但每一个漏诊或者误诊病人都是我们宝贵的经验，
每一次有效的反思和回顾，
有可能让诊出率更高。
格格立马回头翻阅了所有留图。
所有的留图中都没有夹层的蛛丝马迹，
主诉是发热，没有胸痛这种典型夹层症状。
临床表现太不典型了！
“你为啥会想到给患者做个CTA？”赵格格忍不住心中的疑惑。
“患者有血尿，找不到病因，因此我考虑到夹层这种可能。”叶主任回答。
临床医师和影像医师应该是一个战壕的战友。
互相支持、互相弥补、良好合作才是最好的关系。
说啥嘞，
再回顾一下夹层！免得以后再拖战友的后腿！
主动脉夹层在历年职称考试中都有很大的比重，
而现在的考试内容更宽泛，更灵活，
不仅仅需要掌握超声诊断，还需要了解其他影像学表现、临床治疗手段。
因此，如果近年有职称考试需求的，建议收藏本文。
主动脉夹层的定义：（记忆点：真假腔、内膜片、内破口）
由于各种原因导致的主动脉内膜、中膜撕裂，主动脉内膜与中膜分离，血液流入，致使主动脉腔被分隔为真腔和假腔。
典型的AD可以见到位于真、假腔之间的分隔或内膜片。
真、假腔可以相通或不通。血液可以在真、假腔之间流动或形成血栓。
主动脉有两大类分型：DeBakey分型和Stanford分型
（这里需要留意掉坑，考试时需要注意是让你进行哪一种分型）
经典的DeBakey分型，将AD分为I、Ⅱ、Ⅲ型
I型：原发破口位于升主动脉或主动脉弓，夹层累及大部或全部胸升主动脉、主动脉弓、胸降主动脉、腹主动脉；（老大升、弓、降）
Ⅱ型：原发破口位于升主动脉，夹层累及升主动脉，少数可累及主动脉弓；（老二升、弓）
Ⅲ型：原发破口位于左锁骨下动脉以远，夹层范围局限于胸降主动脉为Ⅲa型，向下同时累及腹主动脉为Ⅲb型。（老三降）
Stanford分型将AD分为A型和B型
Stanford A型：夹层累及升主动脉者（相当于DeBakey I型+Ⅱ型）
Stanford B型：夹层仅累及胸降主动脉及其远端（DeBakeyⅢ型）
国内有很多医院根据主动脉根部受累情况及病因和主动脉弓部情况对Stanford分型进行了细化分型（亦称孙氏分型）。有利于临床制定治疗策略。
最近又有一个301分型。有需要的自己检索哈。
主动脉夹层临床表现临床表现：
疼痛：“撕裂样”或“刀割样”持续性难以忍受的锐痛。88.1％的AD患者发病时有疼痛症状。所以，还有12%左右没有疼痛症状。
心脏并发症表现
Stanford A型、DeBakeyI型和II型累及升主动脉，所以可能引起以下症状：
(1)：主动脉瓣关闭不全。
(2)：夹层累及冠状动脉开口可导致急性心肌梗死、心功能衰竭或恶性心律失常。
(3)：夹层假腔渗漏或夹层破入心包可引起心包积液或心包压塞，发生率约为17.7％。
(4)：急性主动脉瓣关闭不全、急性心缺血或梗死及心包压塞常表现为心力衰竭。
一图帮助大家记忆：
其他脏器灌注不良表现
AD累及主动脉的其他重要分支血管可导致脏器缺血或灌注不良的临床表现：
(1)夹层累及无名动脉或左颈总动脉可导致中枢神经系统症状。
(2)夹层累及一侧或双侧肾动脉可有血尿、无尿、严重高血压甚至肾功能衰竭。
(3)夹层累及腹腔干、肠系膜上及肠系膜下动脉时可引起胃肠道缺血表现。
(4)夹层累及下肢动脉时可出现急性下肢缺血症状。
一图帮助大家记忆
典型体征：
血压：四肢血压差异大
心脏杂音：新出现的主动脉瓣区舒张期杂音
实验室检查：
发病24小时内，患者D-二聚体快速增高
可以选择的影像学检查：计算机断层扫描(CT)：可作为可疑AD患者的首选术前检查手段。
磁共振成像(MRI)：对于碘过敏、肾功能损害、妊娠及甲状腺功能亢进或其他CTA检查相对或绝对禁忌的患者，MRI可作为首选的替代检查手段。但MRI扫描时间较长，对于循环不稳定的患者难以配合、耐受。另外，对于体内置人生命辅助装置和金属物的患者是禁忌。
超声心动图：经胸超声心动图(TTE)诊断Stanford B型AD的灵敏度较低，作为一种侵入性操作对急性AD患者具有一定的风险，非全麻状态下不建议常规实施经食道心脏超声检查。
血管造影：血管造影对于内膜片、内膜破口及主动脉双腔的显示并不优于CTA。血管造影不作为AD的常规诊断检查手段，仅作为Stanford B型AD行覆膜支架置入手术中的辅助检查。围、、、
（可能会考某一类夹层的手术方式，不要问我咋知道的
）Stanford A型AD主动脉根部重建方式主要有保留主动脉窦的升主动脉替换术和主动脉根部替换术。主动脉根部替换术又包括主动脉根部复合替换术(如Bentall手术)和保留主动脉瓣的主动脉根部替换术(如David术)。
主动脉夹层近端的处理方法 ：
(1) A1 型 ：窦管交界及近端正常。在主动脉窦管交界上方约 1.0 cm 处横行切断，直接与相应直径的人工血管吻合，远端在深低温停循环下开放吻合，手术方式根据主动脉弓部情况选择。
(2) A2 型 ：累及冠脉开口和（或）轻中度主动脉瓣反流。此型的处理难度最大，技术操作复杂。根据病变程度的不同，行主动脉瓣交界悬吊术和部分主动脉窦替换术，或保留主动脉瓣的根部替换术 (David 术 )。
(3) A3 型 ：窦管交界及近端严重受累。此型病理改变较为严重，无法行主动脉瓣成形，行传统的带瓣人工管道的主动脉根部替换术 (Bentall 术 )。
主动脉弓部的处理方法 ：
(1)C 型 ：复杂型。常规采用全主动脉弓部替换术 + 象鼻术的术式。（格格考到的就是它就是它）
(2)S 型 ：简单型。行升主动脉及部分主动脉弓部替换，人工血管在开放下与无名动脉近端的主动脉相吻合。
3.2.2 Stanford B 型主动脉夹层
介入治疗 ：为 B1S型，行腔内带膜支架主动脉腔内修复术治疗。
手术治疗 ：感觉考到机会不大，略。
3.2.3 杂交手术
参考文献：中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会. 主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2017, 33(011):641-654.
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